ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN M DENGAN RESIKO

PERILAKU KEKERASAN DI RUANG UPIP

RSJD DR.AMINOGONDOHUTOMO
PROVINSI JAWA TENGAH

Disusun oleh :
NURLAELY ROHMATUN
2108051

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS KARYA HUSADA
SEMARANG
2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH GANGGUAN JIWA

I. IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama : Nn. N
Alamat : Jatirogo, Blora
Umur : 19 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Belum Bekerja
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnose medis : Skizofrenia
No. CM : 000159805
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. T
Alamat : Jatirogo, Blora
Agama : Islam
Hubungan dg klien : Eyang

II. Alasan Masuk

Pasien marah-marah kurang lebih 1 bulan yang lalu sebelum masuk RS pasien
bingung saat tinggal di blora dengan eyangnya, memanggil bundanya, gelisah,
memukuli,simbah, ADL mandiri.
4 hari sebelum masuk RS pasien dating ke semarang dirumah, bingung, rewel, jika
minta sesuatu harus segera dilayanikalau tidak dituruti teriak-teriak, tidak tidur 2
hari, mondar mandir kluyuran keluar meresahkan warga ketempat jualan pegang-
pegang semuanya, ketawa-ketawa sendiri, ADL mandiri
III. Faktor Predisposisi
1. Riwayat gangguan jiwa
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit jiwa
Masalah keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan.
2. Riwayat Pengobatan Sebelumnya
Belum pernah berobat sebelumnya
Masalah keperawatan: Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan
3. Pengalaman Aniaya Fisik
Pasien mengatakan bila marah pernah memukuli eyang nya
Masalah Keperawatan: Perilaku Kekerasan
4. Adakah Anggota Keluarga Yang Mengalami Gangguan Jiwa?
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Masalah Keperawatan: Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan
5. Pengalaman Masa Lalu Yang Tidak Menyenangkan
Pasien mengatakan orang tua nya telah bercerai dan ibu nya menikah lagi dan
memiliki 3 anak dan bercerai lagi
Masalah Keperawatan: Perilaku Kekerasan
IV. Fisik
1. Tanda-tanda vital: TD: 100/70mm Hg Nadi: 80x/mnt S: 36,4 c RR: 20x/mnt
2. Ukuran : TB: 150 BB: 45 kg
3. Keluhan fisik : tidak ada
Jelaskan: Saat dilakukan pengkajian tidak ditemukan keluhan.
Masalah Keperawatan: Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan
IV. Psikososial
1. Genogram

: klien

c : perempuan

: laki-laki

Jelaskan : Pasien mengatakan anak pertama dari 4 bersaudara, kedua orang tua pasien
bercerai, ibu pasien menikah lagi dan mempunyai 3 anak, 2 laki-laki, 1 perempuan,
dan bercerai lagi, Pasien tinggal dengan eyang nya.
Masalah Keperawatan: Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan
2. Konsep diri
a. Citra tubuh : pasien tidak mengalami cacat fisik, pasien bangga dengan
dirinya sendiri.
b. Identitas diri : pasien berjenis kelamin perempuan usia 19 tahun, pasein
belum menikah. Pendidikan terakhir pasien SLTA dan sekarang tidak bekerja
c. Peran diri : pasien mengatakan anak pertama dari 4 bersaudara, pasien
mengatakan bahagia tinggal bersama ayah ibu nya, pasien mengatakan semenjak
ibu nya bercerai dan menikah lagi jadi tidak bahagia, dan tinggal dengan eyangnya.
d. Ideal diri : pasien mengatakan lebih senang dirumha tinggal
bersama eyang nya
e. Harga diri : pasien mengatakan percaya diri dan pasien tidak mau diatur
oleh siapa pun.
 Masalah Keperawatan: Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan
Hubungan Sosial
f. Orang terdekat : eyang dari ibu pasien
g. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : pasien mengatakan tidak
pernah mengikuti kegiatan pasien tidak aktif.
h. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien mengatakan dapat
berhubungan dengan orang lain, pasien tidak sedang sakit dan cacat.
Masalah Keperawatan: Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan
2. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : pasien mengatakan bahwa dirinya sehat tidak kelainan,
pasien meyakini bahwa dirinya baik-baik saja
b. Kegiatan ibadah : pasien mengatakan beragama islam, pasien sholat 5 waktu dan
sebelum masuk rumah sakit pasien rutin puasa bila bulan Ramadhan.
V. Status Mental
1. Penampilan
Dalam berpakaian pasien tampak berpakaian rapi, dengan rambut panjang, pasien
memakai baju rumah sakit dan sesuai dengan yang lain.
Masalah Keperawatan: Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan
2. Pembicaraan
Pasien tidak kooperatif berbicara dengan tempo lambat dengan intonasi rendah, pasien
tidak bisa memulai pembicaraan terlebih dahulu, tatapan mata tidak dapat dipertahankan
Masalah Keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan
3. Aktivitas motoric
Ketika ditanya pasien tampak dapat menjawab pertanyaan dari lawan bicara.
Masalah Keperawatan: Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan
4. Alam perasaan
Pasien tampak senang ada yang mengajak berkomunikasi, tetapi kadang sedih bila
teringat dengan ibunya
Masalah Keperawatan: Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan
5. Afek
Afek datar, pasien menjawab pertanyaan seperlunya.
 Masalah Keperawatan: Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan
6. Interaksi selama wawancara
Selama dilakukan pengkajian dengan wawancara pasien cukup kooperatif dalam
menjawab pertanyaan, selama wawancara kontak mata pasien masih kurang dan sesekali
mengalihkan pandangan.
Masalah Keperawatan: Tidak Dietemukan Masalah Keperawatan
7. Persepsi
Pasien tidak tampak bicara sendiri.
Masalah Keperawatan: Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan
8. Proses / Arus piker
Pasien sering terlihat melamun, pasien menjawab pertanyaan dari perawat hanya
seperlunya saja. Pembicaraan kacau kadang tidak jelas dan jawaban tidak sesuai.
Masalah Keperawatan: Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan
9. Isi pikir
Pasien mengatakan merasakan capek jika dirinya dikekang di rumah sakit. Pasien marah
kepada ibunya karna menikah lagi dan meninggalkan pasien tinggal bersama eyangnya,
pasien mengatakan marah ketika eyangnya membawa pasien masuk ke RSJ.
Masalah Keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan
10. Tingkat kesadaran
Pasien tidak mengalami disorientasi waktu, pasien mudah lupa dengan orang yang baru
saja dikenalkan, pasien menyadari kalAU berada di RSJ untuk perose penyembuhan.
Masalah Keperawatan: Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan
11. Memori
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : Tidak
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : ya
c. Gangguan daya ingat saat ini : ya
Pasien mengingat semua nama ayah ibunya dan adik-adiknya, pasien mengetahui
kenapa dibawa ke rumah sakit, akan tetapi pasien kadang lupa dengan ingatan saat
ini seperti nama perawat yang sedang bertugas.
Masalah Keperawatan: Gangguan Proses Pikir
 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pasien dapat berkonsentrasi dengan baik, namun sedikit kesulitan saat berhitung.
Masalaha Keperawatan: Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan
13. Kemampuan penilaian
Pasien dapat menilai yang baik dan benar.
Masalah keperawatan: Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan
14. Daya tilik diri
Pasien mengakui penyakit yang diderita, pasien mengetahui bahwa sekarang dia berada
dalam RSJ untuk perawatan dan pengobatan dirinya yang sedang sakit.
Masalah Keperawatan: Tidak Ditemukan Malasah Keperawatan
VI. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Pasien mengatakan makan 3x sehari, habis satu porsi, menyukai sayur dan buah, dan dapat
makan dengan baik. Pasien dapat mengambil nasi, sayur, dan lauk pauk sendiri.
2. BAB / BAK
Pasien dapat melakukan BAK, BAB secara mandiri di kamar mandi.
3. Mandi
Pasien tidak memerlukan bantuan untuk mandi, keramas dan menggosok gigi.
4. Berpakaian / berhias
Pasien tidak memerlukan bantuan untuk memakai pakaian, menyisir rambut dan
membutuhkan bantuan saat menggunting kuku.
5. Istirahat dan Tidur
Kebutuhan tidur pasien cukup, pasien sering tidur di siang hari dan saat malam hari pasien
tidak ada kesulitan untuk tidur.
6. Penggunaan Obat
Kepatuhan minum obat pasien rendah, kemampuan mengenal masalah Kesehatan pada
keluarga pasien kurang.
7. Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan jika sudah diperbolehkan pulang, pasien akan mematuhi adik ipar
pasien dan minum obat teratur.
8. Kegiatan di dalam Rumah
 Pasien mengatakan dalam kesehariannya di rumah hanya mengandalkan eyangnya untuk
membantunya dalam segala hal.
9. Kegiatan di luar Rumah
Pasien mengatakan dalam aktivitas diluar rumah dibatasi oleh keluarga.
VII. Mekanisme Koping
Saat pasien mempunyai masalah pasien selalu melampiaskan dengan marah. Untuk
saat ini pasien sudah bisa mengintrol kemarahannya dengan beberapa tekhnik yang
diajarkan sehingga pasien merasa tenang.
Masalah Keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan
VIII. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Pasien kadang bersosialisai dengan lingkungan, pasien banyak bicara dan tidak
nyambung dan suka marah-marah, teriak-teriak, mondar mandir mereesahkan
warga.
IX. Kurang Pengetahuan tentang :
Pasien tampak tidak mengetahui tentang penyakit atau gangguan jiwa yang di
alaminya, pasien tampak tidak mengetahui factor presipitasi serta obat-obatan yang
harus di konsumsi.

X. Aspek Medik
1. Diagnosa medik : skizofrenia paranoid
2. Terapi medik:
 Risperidone 2x2mg
 THP 2x2mg
. Vit BC 2x1 tab
Eminofen 1x1 tab
 Depakote 2x125mg
XI. ANALISA DATA
ANALISA DATA
DATA MASALAH
Ds : pasien mengatakan suka marah- Resiko Perilaku Kekerasan
marah jika teringat ibunya
Do : Pasien bingung, Riwayat marah-
marah, teriak-teriak, mondar mandir,
keluyuran keluar meresahkan warga
ketempat jualan pegang-pegang
semuanya, ketawa-ketawa sendiri Harga Diri Rendah
Ds:
 Pasien kurang percaya diri karena
merasa diremehkan ibunya
 Pasien mengatakan sedih orang tua nya
bercerai
Do:
Pasien kadang menunduk saat diajak
bicara, kontak mata kadang beralih

XII. DAFTAR MASALAH :

1. Resiko Perilaku Kekerasan
2. Perilaku Kekerasan
3. Gangguan Konsep diri: Harga Diri Rendah
 POHON MASALAH :

Perilaku kekerasan

Resiko Perilaku kekerasan

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

XIII. Prioritas Diagnosa

1. Resiko Perilaku Kekerasan

Semarang, 06 November 2022

Perawat

Nurlaely Rohmatun
XIV. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Intervensi Ttd
1 Resiko Perilaku Lakukan SP 1: Laely
Kekerasan 1. Identifikasi penyebab, tanda dan gejala
perilaku kekerasan yang dilakukan,
akibat perilaku kekerasan.
2. Jelaskan cara mengontrol perilaku
kekerasan: fisik, obat, verbal, spiritual.
3. Latihan cara mengontrol perilaku
kekerasan secara fisik 1 & 2.
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
Latihan fisik.
Lakukan SP 2:
1. Evaluasi kegiatan Latihan fisik 1, 2.
Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol perilaku
kekerasan dengan obat. (jelaskan 6
benar: jenis, guna, dosis, frekuensi,
cara, kontinuitas minum obat).
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
Latihan fisik dan minum obat.
Lakukan SP 3:
1. Evaluasi kegiatan Latihan fisik 1,2 &
obat. Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol perilaku
kekerasan secara verbal (3 cara yaitu:
mengungkapkan, meminta, menolak
dengan benar).
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
Latihan fisik, minum obat dan verbal.
Lakukan SP 4:
 1. Evaluasi kegiatan Latihan fisik 1,2 &
obat & verbal. Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol perilaku
kekerasan spiritual (2 kegiatan).
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
Latihan fisik, minum obat, verbal dan
spiritual.

XV. Implementasi dan Evaluasi

No Tgl/jam Implementasi Evaluasi Ttd
1 5-4- Tindakan : S: Laely
2022 - Membina hubungan  Pasien mengatakan
saling percaya dengan
08.00 paham tanda dan gejala
pasien
- Mengidentifikasi dari perilaku kekerasan.
penyebab, tanda &  Pasien mengatakan
gejala, perilaku
belum mau melakukan
kekerasan yang
dilakukan, akibat cara mengontrol
perilaku kekerasan perilaku kekerasan
- Menjelaskan cara
(nafas dalam dan
mengontrol perilaku
kekerasan : fisik, obat, memukul bantal)
verbal, spiritual  Perasaan pasien masih
- Melatih cara sama sebelumnya
mengontrol perilaku
kekerasan secara fisik O:
1&2 (Tarik nafas dalam  Pasien belum mampu
& memukul bantal) melakukan cara
- Masukkan pada jadwal
mengontrol perilaku
kegiatan untuk Latihan
fisik. kekerasan.
 Pasien masih tampak
RTL:
bingung.
Mengajarkan cara
 Pasien masih tampak
mengontrol perilaku
melamun.
kekerasan yang ke 2 pada
 tanggal 6 april 2022 jam A: Resiko Perilaku
08.00 Kekerasan
P:
Latih ulang cara
mengontrol perilaku
kekerasan dengan cara fisik
1&2 (nafas dalam dan
memukul bantal)
6/4/22 Tindakan : S: Laely
- Membina hubungan  Pasien mengatakan mau
saling percaya dengan
mengontrol marah
pasien
- Melatih ulang cara dengan cara nafas
mengontrol perilaku dalam dan memukul
kekerasan dengan fisik
bantal
1&2 (nafas dalam dan
memukul bantal)  Pasien mengatakan
merasa lebih tenang
RTL:
O:
Mengajarkan cara
mengontrol perilaku  Pasien dapat
kekerasan yang ke 2
mengontrol perilaku
dengan cara minum obat
yang benar pada tgl 7 april kekerasan dengan cara
2022 jam 08.00
nafas dalam dan
memukul bantal
 Pasien mau melakukan
nafas dalam dan
memukul bantal saat
waktu luang
A: Resiko Perilaku
Kekerasan
P:
Latih cara control perilaku
kekerasan yang ke 2
dengan cara minum obat
 yang benar.
7/4/22 Tindakan: S: Laely
- Membina hubungan  Pasien mengatakan mau
saling percaya
minum obat sesuai
- Evaluasi kegiatan fisik
1,2. Beri pujian anjuran dokter dan
- Latih cara mengontrol PK perawat.
dengan obat
 Pasien mengatakan
- Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk Latihan paham manfaat, tujuan,
fisik dan minum obat dan pentingnya minum
obat.
RTL: O:
Mengajarkan cara
mengontrol perilaku  Pasien ingat kapan
kekerasan yang ke 3 secara waktu minum obat
verbal (3 cara yaitu:
mengungkapkan, meminta, meskipun dibantu oleh
menolak dengan benar) perawat.
A: Resiko Perilaku
Kekerasan
P:
Latih cara control perilaku
kekerasan yang ke 3 secara
verbal