LAPORAN MINI-CX

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. T

DENGAN SECTIO CAESAREA DI RUANG DEWI KUNTHI
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

Praktik Klinik : Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh:
Nurlaely Rohmatun
2208048

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KARYA HUSADA SEMARANG

2023
Nama Mahasiswa : Nurlaely Rohmatun
Ruang / RS : Ruang Dewi Khunti ( RSWN )
Tanggal : 11 Januari 2023
Jam : 10.00 WIB

A. Identitas Klien
Nama : Ny. T
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Boja kendal
Status Obsterik : G1P0A0

No Tipe persalinan BB lahir Keadaan bayi waktu Komplikasi umur

lahir Nifas
1 Keguguran Tidak ada - -

2 Sectio Caeserea gram Bayi tunggal, Tidak ada 1 hari

perempuan,
sadar,aktif, menangis
kuat,berat badan lahir
cukup, APGAR score
9-10-10

B. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka Post Sectio Caesarea
C. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 10 Januari 2023 Jam 13.15 WIB, pasien datang ke IGD RSUD
KRMT Wongsonegoro Semarang sendiri, pasien mengeluh keluar cairan
ketuban jam 01:00 dan kenceng-kenceng jam 04:00. Dari IGD langsung
dibawa ke VK dengan diagnosa G1P0A0 hamil 38 minggu, dilakukan
pemeriksaan DJJ 134, his 2 x/menit dan VT 3-4 cm, dari waktu kenceng-
kenceng selama ± 10 jam. Dokter menyarankan SC untuk menyelamatkan ibu
dan janin. Pada tanggal 11 Januari 2023 pukul 09.00 WIB pasien dilakukan
SC dan melahirkan bayi anak pertama dengan jenis kelamin perempuan
 dengan berat badan 3500 gram. Saat dikaji jam 10.00 WIB pasien mengatakan
nyeri dengan skala 7. Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan nyeri
sering muncul, dengan pemeriksaan vital sign : 140/90 mmHg, N : 78x/menit,
S : 36.7, RR : 22 x/menit.

D. Riwayat Kehamilan
Ny. T mengatakan selama kehamilan tidak ada keluhan. Pada trimester
pertama dan kedua pasien rutin cek kehamilan di dokter kandungan selama 7
kali.
E. Riwayat Menstruasi
Menarche umur : 12 Tahun
Siklus mensruasi : 28 Hari
Lama menstruasi : 7 Hari
F. Riwayat KB
Ny. T mengatakan sebelumnya tidak pernah menggunakan KB, dikarenakan
kelahiran saat ini merupakan anak pertama. Ny. T mengatakan sejak menikah,
pasien dan suami tidak pernah menunda untuk mempunyai anak.

Kenyamanan
Klien mengatakan karena nyeri yang dirasakan, klien juga mengatakan nyeri
dibagian perut akibat luka operasi SC, klien tampak meringis
P : pasien mengatakan nyeri akibat luka sc dan jika bergerak
nyerinya bertambah
Q : pasien mengatakan nyerinya seperti tersayat
R : pasien berkata nyeri pada perut akibat luka insisi
S : skala 7 dengan skala ( 0-10 )
T : pasien berkata nyeri terus-menerus
I. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium 10/01/2023
Jenis Hasil Nilai Normal & Satuan
APTT Kontrol 20,7 Detik
APTT Pasien 24,8 26-34 Detik
Calsium 1.12 1-1.15 mmol/L
Creatinin 0.9 0.5-0.8 m/dl
GDS 126 70-110
HBsAG Kualitatif Negative NNegative
Reagen HIV I Non Reaktif
Reagen HIV II *
Reagen HIV III *
INR 0.78 3.5-5 mmol/L
Kalium 4.15 3.5-5 mmol/L
Natrium 135 135-147 mmol/L
PT Kontrol 10.5 Detik
PT Pasien 9.7 11.0-15.0 Detik
Ureum 15,3 17.0-43.0 m/dl

J.Terapi Obat
Per oral
- Domperidone 10 mg 3x2
- Paracetamol 500 mg 3x1
- Dopamed 3x 500 mg
- Vitamin A 200.000 UI
Intravena
- Infus RL + oksitosin 1 amp drip 20 tpm
- Inj cefotaxim 1gr 2x1
- Inj ketorolac 1amp 3x1
- Inj Dexametasone 3x
 - ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. T
No. Rekam medik : 289***
Ruang Rawat : Dewi Kunthi
No Data Masalah Etioogi
1. DS: Nyeri akut Agen pencedera
- Pasien mengatakan fisiologis: post
nyeri pada luka post sc operasi sectio
DO: caesarea
- Pengkajian nyeri
(PQRST)
P: Nyeri luka operasi
(post op SC Hari 0)
Q: Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R: abdomen
S: skala VAS 7
T: Nyeri terus menerus
- Pasien tampak
kesakitan menahan
nyeri
- Pasien tampak
meringis
- TTV :
TD : 145/90 mmHg
N : 60x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,5 c

I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan agen pencedera fisiologis: post operasi sectio
caesarea
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama
Tgl Diagnosa Kep Tujuan Intervensi
Perawat
11 Januari Nyeri akut b.d. Setelah dilakukan Tindakan Manajemen Nyeri (I. 08238) Laely
2023 Agen pencedera keperawatan selama 3x24 Observasi
fisiologis: post jam diharapkan Tingkat 1. Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
operasi sectio Nyeri Menurun (L.08066) intensitas nyeri
caesarea dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
(D.0077) 1. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
(5) nyeri
2. Meeringis menurun (5) Terapeutik
Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(relaksasi)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgesic, jika skala nyeri lebih dari 5
 II. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari, Diagnosa Tindakan Respon Tindakan Nama
tanggal Keperawatan Perawat
Rabu, 11 Januari 2023
09.00 Nyeri akut b.d. 1. Mengidentifikasi Lokasi, karakteristik, durasi, DS :
Agen pencedera frekuensi, kualitas, intensitas nyeri P: Nyeri luka operasi (post op SC) Laely
fisiologis: post 2. Mengidentifikasi skala nyeri Q: Nyeri seperti dirusuk-tusuk
operasi sectio 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat R: Luka post sc
caesarea dan memperingan nyeri S: skala VAS 7
(D.0077) 4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk T: Nyeri terus menerus
mengurangi rasa nyeri (relaksasi) DO :
Pasien tak tampak meringis atau kesakitan
III. EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Nama
Hari/Tanggal / jam Subjektif, Obyektif, Assasment , Planning (SOAP)
keperawatan Perawat
Kamis, 12 Januari Nyeri akut b.d. Agen S: pasien mengatakan masih nyeri luka post sc sedikit berkurang Laely
2023 pencedera fisiologis: O:
post operasi sectio Pasien masih tampak meringis
caesarea P: nyeri luka operasi (post op SC)
(D.0077) Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: abdomen
S: skala VAS 5
T: Nyeri hilang timbul

A:
Nyeri akut b.d. Agen pencedera fisiologis: post operasi sectio
caesarea
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Identifikasi Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(relaksasi)