KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RESUME HARI KE DUA

Instansi Kesehatan : RSUD KEFAMENANU

Ruang : POLI KLINIK BEDAH No RM: 0630xx
Mahasiswa : Yery Natti
Pembimbing Institusi : Ns. Sebastianus K. Tahu, S.Kep., M.Kep ttd:

Pembimbing Klinik : Selfira M.H Tami Amd.Keb ttd:

Tanggal Pengkajian : 28-02-2023 Jam Pengkajian: 10.00

A. IDENTITAS
1. Nama Inisial : Tn. R
2. Umur : 52 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Katolik
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku/bangsa : Timor Kefa/Indonesia
8. Status perkawinan : Menikah
9. Alamat : Pantae
10. Alasan MRS : Klien mengatakan datang ke rumah sakit untuk memeriksa
atau kontrol pertama luka post op appendicitis
11. Tgl MRS : 28Februari 2023
12. Jam MRS : 09 ; 45
13. Diagnosa saat MRS : Post appendicitis

Profesi_Ners_UCB
B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri pada luka post op appendicitis
2. Riwayat penyakit saat ini : Pada tanggal 28 februari 2023 jam 10 ; 00, Klien dating
ke poli klinik bedah dengan keluhan nyeri pada luka post op appendicitis
P ; nyeri pada bekas post op pada perut kanan bagian bawah
Q ; nyeri di rasakan seperti di tusuk-tusuk
R ; perut bagian bawah kanan
S ; Skala nyeri 3 (nyeri ringan )
T ; nyeri yang dirasakan hilang timbul
3. Penyakit yang pernah diderita : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
4. Penyakit yang pernah diderita keluarga : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit keluarga

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Sedang
 Usia : 52 Tahun TB : 160 BB : 50 BB ideal : 60
 Suhu : 36,2
 Denyut nadi: 78 x/mnt …….. kuat/lemah, …….. teratur/tidak
 Tekanan darah : 146/94 mmHg Tidur …… duduk ……… berdiri ……
 Frekuensi nafas : 20x/menit
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Inspeksi
- Bentuk thoraks simetris
 Palpasi ; tidak dapat terkaji
 Perkusi ;
- Bungi datar
 Auskultasi ;
- Normal (S1,S2)
2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
- TD ; 146/94 mmHg, Nadi ; 78x/menit, Suhu 36,20C, CRT > 3detik

Profesi_Ners_UCB
 3. B3 (Brain) / persarafan dan Pengindraan
- Keadaan umum ; sedang, Kesadaran ; composmentis GCS ; E ; 4 V ; 5 M ; 6
4. B4 (Bladder)/Perkemihan
- Klien mengatakan tidak ada masalah
5. B5 (Bowel)/Pencernaan
- Klien mengatakan tidak ada masalah
6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen
- Klien mengatakan nyeri di perut bagian bawah bekas luka post sc saat
melakukan aktifitas
7. Endokrin
- Tidak ada masalah

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
2. Radiologi: X-Ray, Ct Scan ; tidak ada pemeriksaan
3. USG/Endoskopy dll ; tidak ada pemeriksaan
4. EKG ; tidak ada pemeriksaan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

E. THERAPI SAAT INI

- Cefadroxil 2x1
- Asam mefenamat 3x1

F. MASALAH KEPERAWATAN
1 Nyeri akut
2 Risiko infeksi

Profesi_Ners_UCB
ANALISA DATA

No TANGGA DATA DATA ETIOLOGI MASALAH

L SUBJEKTIF OBJEKTIF
1 Selasa 28 Klien mengatakan - K/U ; sedang Agen Pencedera Nyeri Akut
februari masih menyeluh - TTV ; fisik
2023 nyeri pada luka post TD 149/94
op appendicitis Nadi ;
P ; nyeri pada bekas 78x/menit
post op pada perut Suhu ; 360C
kanan bagian bawah RR ;
Q ; nyeri di rasakan 20x/menit
seperti di tusuk- Spo2 ; 98 %
tusuk
R ; perut bagian
bawah kanan
S ; Skala nyeri 3
(nyeri ringan )
T ; nyeri yang
dirasakan hilang
timbul

2 Selasa 28 Klien mengatakan Terdapat jahitan Efek Prosedur Risiko infeksi

februari luka oprasi masih luka pada luka invasive/trauma
2023 menyeluh nyeri oprasi jaringan
Luka tampak
kemerahan
Rubor : Tidak
ada kemerahan.
Dolor : Nyeri
pada luka post
operasi
Kalor : Suhu
36˚c.
Tumor : Tidak
ada
pembengkakan.
Fungsiolaesa :
Luka
mengganggu
pergerakan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik di tandai dengan Klien
mengatakan nyeri pada luka post op appendicitis
2. Risiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif

Profesi_Ners_UCB
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal no Diadnosa keperawatan Tujuan dan Kriterial hasil Intervensi/rencana tindakan Nama & ttd
Selasa 28 1 Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1) observasi lokasi, karakteristik,
februari 2023 pencedera fisik di tandai dengan Klien selama 1 x 12 jam, maka Tingkat Nyeri durasi, frekuensi, kualitas dan
mengatakan nyeri pada luka post op Menurun dengan ktriteria hasil: skala nyeri
appendicitis a) Keluhan nyeri (5) 2) observasi respon nyeri non verbal
b) Meringis (5) 3) Ajarkan teknik non farmakologis
c) Gelisah (5) dan relaksasi napas dalam untuk
Keterangan mengurangi rasa nyeri dengan
1. Meningkat relaksasi napas dalam)
2. Cukup meningkat 4) Kolaborasi pemberian analgetic
3. Sedang dengan dokter dan melaksanakan
4. Cukup advice dokter
Menurun
- Cefadroxil 2x1
- Asam mefenamat 3x1

Profesi_Ners_UCB
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA
O TGL/JAM KEPERAWATAN & TTD
1 Selasa 28 Nyeri akut 1. observasi lokasi, karakteristik,
februari 2023 berhubungan dengan durasi, frekuensi, kualitas dan skala
agen pencedera fisik di nyeri
tandai dengan Klien 2. observasi respon nyeri non verbal
mengatakan nyeri 3. Ajarkan teknik non farmakologis
pada luka post op dan relaksasi napas dalam untuk
appendicitis mengurangi rasa nyeri dengan
relaksasi napas dalam)
4. Kolaborasi efek samping
penggunaan analgetik (pasien
mengatakan setelah diberi obat nyeri
mulai berkurang) dengan dokter
dan melaksanakan advice dokter

EVALUASI KEPERAWATAN
NO TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI (CATATAN NAMA
KEPERAWATAN PERKEMBANGAN: SOAP) & TTD
1 Selasa 28 Nyeri akut berhubungan S : pasien mengatakan nyeri pada
februari 2023 dengan agen pencedera bahu kiri yang menjalar ke pinggan
fisik di tandai dengan kanan berkurang
Klien mengatakan nyeri
pada luka post op O : k/u
appendicitis  klien tampak tenang
 kesadaran composmentis
 TD : 146 /94 mmHg
S: 36,
RR : 20 x /menit
N : 78 x/ menit
A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan dirumah

rencana pulang dengan terapi dokter :
- Cefadroxil 2x1
- Asam mefenamat 3x1

Profesi_Ners_UCB