RESUME PADA Ny. M.

DENGAN DIAGNOSA POSC SECION CAESAREA

DI POLIKLINIK KEBIDANAN
RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG

OLEH:
Yery Natti
2234111134

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS CITRA BANGSA
KUPANG
2022
 Ny.M, usia 33 tahun dengan diagnosa obstetrik G1P1A0 dan usia kehamilan 32-33
minggu, datang ke poliklinik kebidanan jam 08 ; 45 tanggal 27-12-2022 dengan keluhan
nyeri pada perut bagian bawah tepatnya pada daerah oprasi pada tanggal 22 desember 2022
dan nyeri perut bagian bawah tepatnya pada bekas luka oprasi secion caesarea. Saat
pengkajian diperoleh data menarche usia 13 tahun, siklus teratur (28 hari), lamanya 3-4 hari
dan jumlahnya banyak. Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit dan tidak pernah
menggunakan kontrasepsi apapun. Dilakukan pengukuran tanda-tanda vital ibu diperoleh:
TD: 120/90 mmHg, S: 37 0C, N: 87 x/mnt, RR: 21 x/mnt dan berat badan 60 Kg.
Pengkajian terkait pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari tidak ditemukan masalah
pada pola nutrisi, dimana pasien mengatakan sebelum hamil biasa makan 3 x sehari, mampu
menghabiskan porsi 1 piring dengan jenis makanan seperti nasi,ikan,sayur, telur dan daging,
dan saat hamil pun ibu masih dapat menghabiskan porsi makanannya. Pada pola
istirahat/aktivitas, personal hygiene, psikososial dan spiritual serta eliminasi tidak ditemukan
masalah.
Pada pemeriksaan fisik diperoleh data sebagai berikut:
1. Kepala: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, palpebra normal, lapang pandang
jelas dan pergerakan bola mata baik. Wajah tidak sembab dan terdapat cloasma
gravidarum. Pada mulut ditemukan mukosa membran lembab, tidak ada candidiasis,
tidak ada stomatitis, tidak ada caries dan tidak ada perdarahan gusi
2. Dada dan aksila: mamae tampak membesar, papilla mamae menonjol, terdapat
hiperpigmentasi areola, colostrum belum keluar. Pola napas teratur dan tidak ada
penggunaan otot bantu napas.
3. Abdomen : terdapat luka post oprasi di abdomen bagian bawah
4. Vulva dan perineum : tidak tampak pengeluaran per vaginam, tidak ada varises dan
edema
5. Anus : tidak ada hemoroid
6. Ekstremitas : tidak ada kekakuan sendi, pergerakan normal, reflek patela +/+ namun
terdapat edema tungkai
Setelah dilakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik ditemukan masalah keperawatan
pada Ny. M. yaitu Resiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit d.d klien mengatakan nyeri di
perut bagian bawah tepatnya pada bekas luka oprasi secion caesare. Pada pasien diberikan
tindakan keperawatan antara lain:
a) Menjelaskan prosedur perawatan luka
b) Menganjurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan yang bernutrisi untuk mempercepat
penyembuhan luka
c) Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
d) Menganjurkan ibu untuk mengontrol perawatan luka secara rutin
e) Melakukan kolaborasi pemberian terapi insulin dan menganjurkan ibu untuk melanjutkan
konsumsi obat yang diberikan olleh dokter
ANALISA DATA

No Data Kemungkinan Penyebab Masalah

1. DS : Kerusakan integritas kulit Resiko infeksi

- Klien mengatakan b.d kerusakan

nyeri pada luka integritas kulit

operasi di tandai

- Klien mengatakan dengan pasien

nyeri bertambah mengatakan

bila bergerak nyeri pada

- Klien mengatakan luka oprasi

nyeri seperti diiris-

iris dan perih

DO :

- Ekspresi wajah

tampak meringis

bila bergerak

- Skala nyeri 6 (1-10)

- Terdapat luka insisi

yang masih tertutup

- Bentuk insisi
 vertikal

- Panjang luka 8 cm

- Tanda-tanda vital :

- TD : 120/90 mmHg
- N : 98 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S : 36 x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan intergeritas kulit yang di buktikan

dengan

- Klien mengatakan nyeri pada luka operasi

- Klien mengatakan nyeri bertambah bila bergerak

- Klien mengatakan nyeri seperti diiris-iris dan perih

DO :

- Ekspresi wajah tampak meringis bila bergerak

- Skala nyeri 6 (1-10)

- Terdapat luka insisi yang masih tertutup

- Bentuk insisi vertikal

 - Panjang luka 8 cm

- Tanda-tanda vital :

- TD : 120/90 mmHg
- N : 98 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S : 36 x/menit

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

SDKI ; SLKI ; SIKI
( D ; 0142, Hal ; 304 ) ( L ; 14137’ Hal ; 139 ) ( I ; 14564, Hal ; 328 )
(Perawatan luka)
Resiko infeksi Setelah melakukan tindakan Observasi ;
berhubungan dengan keperawatan selama 1X12 jam - Monitor karakteristik luka
kerusakan intergeritas diharapkan tingkat infeksi (mis. Drainase, warna,
kulit yang di buktikan menurun dengan kriterial hasil ukuran, bau)
dengan ; : - Monitor tanda-tanda infeksi
DS ; pasien - Demam menurun 5 Terapeutik ;
mengatakan badan - Nyeri menurun 5 - Lepaskan balutan luka dan
panas setelah oprasi SC - Kultur area luka membaik 5 palester secara perlahan
pada tanggal 22 - Nafsu makan membaik 5 - Bersihkan dengan cairan Nacl
desember 2022 dan - Bersihkan jaringan nekrotik
nyeri pada bagian perut - Pasang balutan sesuai jenis
bagian bawah luka
DO ; - Pertahankan teknik steril saat
TD ; 130/90 melakukan perawatan luka
S ; 37 0C Edukasi ;
N ; 87 X/menit - Jelaskan tanda-tanda infeksi
RR ; 21 X/ menit - Anjurkan mengkomsumsi
BB ; 60 Kg makanan yang tinggi kalori
dan protein
- Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
 Kolaborasi ;
- Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO. HARI/TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DP JAM
Selasa 27-12- S : Klien mengatakan
2022
nyeri berkurang
08 ; 45
O:

09 ; 00 - Monitor karakteristik luka - Ekspresi wajah

(mis. Drainase, warna,
klien agak meringis
ukuran, bau)
ketika berusaha
09 ; 15 - Monitor tanda-tanda infeksi
- Lepaskan balutan luka dan merubah posisi
09 ; 30 palester secara perlahan
duduk
09 ; 45 - Bersihkan dengan cairan Nacl
- Skala nyeri 2
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Pasang balutan sesuai jenis - Tanda-tanda vital :
luka
- TD : 120/90 mmHg
- Pertahankan teknik steril saat
- N : 98 x/menit
10 ; 00 melakukan perawatan luka
- RR : 20 x/menit
- Jelaskan tanda-tanda infeksi
S : 36 x/menit
- Anjurkan mengkomsumsi
A : Masalah teratasi
makanan yang tinggi kalori
10 ; 15 dan protein sebagian, Klien
- Ajarkan prosedur perawatan
dapat beradaptasi
luka secara mandiri
dengan nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu P : intervensi di

lanjutkan

- Atur posisi tidur

senyaman klien

mungkin

- Evaluasi derajat

nyeri dan catat

perubahan tanda-

tanda vital dan

emosi

- Lanjutkan tindakan

teknik distraksi dan

masase pada daerah

sekitar luka

- Berikan therapi

analgetik Dolos 1

tab per oral

- membantu

memposisikan klien

duduk sambil

bersandar bantal

- mengevaluasi

derajat nyeri dan

mengukur tanda-

tanda vital
- Melakukan teknik

distraksi dengan

mengajak ngobrol

dan melakukan

masase daerah

sekitar luka

- memberikan

therapi analgetik

Dolos 1 tab per oral

- Klien tampak lebih

aktif mobilisasi

mika / miki dan

duduk, skala nyeri

2, TD : 120/90

mmHg, N : 98

x/menit, RR :

20 x/menit, S :

36 x/menit