FORMAT RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Afderi Citra Tanggal Pengkajian : 1 november 2021

NIM : PO71202210084 Diagnosis Medis : ileus obst
Ruangan : Bedah No. Registrasi :
Periode :

Perngkajian
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. Z
b. Umur : 51 tahun
c. Alamat : Pelayang
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Swasta
2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama :
klien mengatakan masih merasakan nyeri pada luka operasi di abdomen,
nyeri terasa di tusuk-tusuk hilang timbul di daerah perut, skala nyeri 6, klien
megatakan nyeri sangat terasa apabila klien melakukan pergerakan seperti
merubah posisi atau melakukan kegiatan. Klien mengatakan untuk mengatasi
nyeri yang dirasakan klien hanya diam setelah melakukan pergerakan dan
menghembus nafas. ,Klien tampak meringis dan gelisah ,Klien mengatakan
banyak berbaring karena saat melakukan pergerakan klien merasakan nyeri.
Aktifitas klien dibantu keluarga. Klien tampak hanya berbaring ditempat tidur dan
lemah,TD 110/70, N : 80x/menit, S: 38,9°C, RR : 24x/menit, Saturasi O2 98%,
Terpasang IVFD RL : tutopusin : Klinimik 20tpm
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien masuk UGD RS pada tanggal 2/10/2021 karena terasa nyeri di perut
di sekitar pusat 1 hari sebelum masuk RS dan menjalar ke seluruh perut , terasa
kembung, demam, nafsu makan menurun. Klien mengatakan pergi ketukang urut
untuk mengurut perutnya. Klien mengatakan tidak tahan dengan nyeri yang
dirasakan dan keluarga membawa klien ke RS. Saat di UGD RS klien dilakukkan
pemeriksaan dan di diagnose Ileus obstruksi dan segera dilakukan operasi.
Resume Asuhan Keperawatan

Diagnosis
No. Keperawatan DAR (Data, Action, Response)
(SDKI)
1. Nyeri akut Data
berhubungan DS :
dengan agen  Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada luka
pencidera fisik
operasi
P : luka operasi
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : di daerah perut
S : Skala 6
T : hilang timbul

DO:
 Klien tampak meringis dan gelisah
 TD 110/70
 N : 80x/menit
 S: 36,9°C
 RR : 24x/menit

Action :
 Mengukur skala nyeri klien, dengan skala nyeri masih 4
 Memonitor kapan nyeri muncul dan apa yang bisa
meringankan nyeri.
 Menganjurkan kepada keluarga untuk membatasi jumlah
pengunjung untuk kenyaman klien
 Mengajarkan teknik relaksasi dan teknik distraksi untuk
mengurangi rasa nyeri
 Meminta klien untuk memperagakan cara teknik
relaksasi dan teknik distraksi dan melakukan saat nyeri
muncul
 Memberikan obat analgetik untuk mengurangi rasa nyeri

2. Resiko Infeksi Data

 berhubungan DS : -
dengan kerusakan DO :
integritas kulit  Terdapat luka post op laparatomi pada abdomen ± 10CM
 S: 38,9°C

Action
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
2. Melihat kondisi luka operasi apakah ada tanda-tanda infeksi
3. Menjelaskan kepada klien tanda dan gejala infeksi
Response
S:
 Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada luka
operasi
 Klien mengatakan memahami dengan teknik relaksasi
dan yang diajarkan dan akan melakukkan teknik tersebut
apabila terasa nyeri
O:
 Klien tampak melakukkan teknik yang diajarkan
 Klien tampak tenang
 Klien masih meringis
 TD 110/70
 N : 80x/menit
 S: 38,9°C
 RR : 24x/menit

B. Pembahasan
Tn, Z dengan keluhan nyeri pada luka post op laparatomi indkasi ileus mengeluh,
Penatalaksanaan dari diagnosa keperawatan nyeri adalah teknik relaksasi napas dalam.
Nyeri bersifat subjektif dan tidak ada individu yang mengalami nyeri yang sama. Untuk
itu, perawat perlu untuk mencari pendekatan yang paling efektif dalam upaya
pengontrolan nyeri. Nyeri seringkali terjadi bersama banyak proses penyakit atau
bersamaan dengan beberapa pemeriksaan diagnostic, pembedahan dan pengobatan.
Teknik relaksasi merupakan metode yang dapat dilakukan terutama pada pasien yang
mengalami nyeri. Teknik relaksasi pada dasarnya perlu diajarkan beberapa kali agar
mencapai hasil yang optimal dan perlunya instruksi menggunakan teknik relaksasi untuk
menurunkan atau mencegah meningkatnya nyeri. Berdasarkan pembahasan tersebut,
teknik relaksasi bisa menjadi salah satu tindakan yang bisa perawat lakukan untuk
mengurangi rasa tidak nyaman pasien karena nyeri saat dilakukan perawatan luka, dapat
dilihat dari respon pasien yang nampak lebih rileks setelah dilakukan perawatan luka
dibarengi dengan arahan untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam