LAPORAN KASUS

PADA Ny. M DENGAN LUKA BAKAR

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas PK KMB 2 yang diampu dan dibimbing
oleh Bu Sulastini, M.Kep

Disusun oleh :

Arini Hasna Afifah

KHGC17097

S1 Keperawatan (3-B)

STIKes KARSA HUSADA GARUT

 A. Anamnesa
1. Identitas Pasien

Nama : Ny. M

Umur : 29 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SLTA

Alamat : Kec. Karangpawitan Garut

Agama : Islam

Tanggal masuk : 2 Juli 2020

No. RM :-

Diagnosa Medis : Luka Bakar

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.A

Umur : 35 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kec. Karangpawitan Garut

Hubungan dengan pasien : Suami

3. Keluhan Utama

Luka bakar di lengan kanan, kaki kanan, dan dada (36%).

 4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengeluh nyeri apalagi kalau digerakan. Klien meringis kesakitan menahan
nyeri, dan nafas lebih cepat dari biasanya. Suami klien mengatkan setiap malam klien
terbangun dan tibak bisa tidur.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan hang sama
ataupun dengan riwayat penyakit yang lain

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan didalam keluarga tidak ada riwayat penyakit keturuna seperti DM
dan hipertensi

5. Pola Aktivitas Dan Latihan

Sebelum sakit pasien dapat melakukan aktivitas sehari – ahri seperti makan ,minum,
toileting, berpakaian dan bekerja secara mandiri. Sedangkan selama sakit aktivitas
seperti makan atau minum, toileting dan mobilisasi dibantu oleh keluarga.

6. Pola Istirahat Tidur

Selama sakit, suami klien mengatakan klien sering terbangun dimalam hari dan tidak
bisa tidur.

7. Pola Kognitif Presepsi

Selama sakit pasien mengatakan mengalami gangguan nyeri pada daerah dada,
lengan kanan dan kaki kanan. Karakteristik nyeri yang dirasakan sebagai berikut:

- P: nyeri akibat trauma luka bakar

- Q : nyeri terasa panas
 - R : rasa nyeri terasa didaerah dada, lengan kanan dan kaki kanan
- S : Skala nyeri 4 (0-5)
- T: Nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah ketika bergerak

A. Pemeriksaan Fisik

KeadaanUmum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 100/80 mmHg

Nadi : 70x/mnt, reguler

Suhu : 37oC

Pernapasan : 19x/menit

Tinggi badan : 155cm

Berat badan : 55kg

Head to Toe

Kepala dan Wajah

Keadaan kulit bersih, rambut hitam, tidak ada lesi, penyebaran rambut merata,
tidak ada kerontokan, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.

Wajah klien tampak meringis, posisi simetris antara kiri dan kanan, warna
sama dengan warna kulit sekitarnya yang tidak terkena luka bakar.

Mata

- Posisi : Simetris antara mata dekstra dan sinitra.

 - Skrela : Putih
- Konjungtiva : Anemis
- Refleks pupil : Miosis terhadap respon cahaya.
- Ketajaman Penglihatan : Baik, klien dapat membaca papan nama mahasiswa
dengan jarak 30cm.
- Lapang Pandang : Baik, klien dapat melihat saat pengkaji menggerakan
pena kearah samoing kepala lain
- Pergerakan : Baik, dapat mengikuti pergerakan jari.

Hidung

- Posisi : Simetris antara lubang hidung dekstra dan sinistra.

- Warna : Sama dengan kulit sekitar.
- Kebersihan : Bersih.
- Mukosa Hidung : Warna merah muda, lembab, dan tidak ada lesi.
- Fungsi hidung : Baik, terbukti klien dapat membedakan bau minyak kayu
putih dan parfum.
- Tidak ada pernafasan cuping hidung.

Telinga

- Posisi : Simetri
- Warna : sama dengan kulit sekitar
- Tekstrur : Halus
- Kebersihan : Bersih, tidak tampak serumen.
- Fungsi Pendengaran : Baik, terbukti dengan klien dapat menjawab pertanyaan
yang dilontarkan pengkaji dengan tepat.

Mulut

Bibir
- Warna : merah kehitaman
 - Tekstur : Kering
- Mukosa : lembab
- Kondisi : tidak tampak ada lesi atau stomatitis
Gigi
- Warna : kekuning-kuningan
- Kondisi : tidak ada caries
- Lengkap
Lidah
- Warna : putih, ikterik
- Tekstur : halus
- Mukosa : lembab
- Kondisi : tidak tampak ada lesi dan tidak kotor
- Pergerakan : baik, dapat digerakan kesegala arah
- Fungsi lidah: baik, terbukti klien dapat membedakan jenis rasa
- Replek menelan : baik, dapat menelan dengan lancer
Gusi

- Warna : merah muda

- Keluhan : tidak ada
1. Leher
- JVP : Tidak ada peningkatan
- Kelenjar tiroid : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
- Pergerakan : tidak ada keterbatasan pergerakan
Dada

Bentuk dada siimetris dan terdapat luka bakar pada dada klien (18%). Area luka
tampak kemerahan

Paru – paru

Inspeksi : -
 Palpasi :-

Perkusi : -

Auskultasi : ronchi (-) whezhing (-)

Jantung

Inspeksi :-

Auskultasi : BJ I-II regular , murmur (-) , gallop (-)

Perut

Inspeksi :-

Palpasi :-

Perkusi :-

Auskultasi :-

Genetalia

Genetalia klien bersih tidak terpasang kateter

Hasil Laboratorium

HB : 10mg/dl

Lekosit : 19.000
 Trombosit : 200.000

GDS : 100 mg/dl

Kolesterol : 120 mg/dl

LDL : 25 mg/dl

HDL : 25 mg/dl

SGOT : 62

SGPT : 55

Ureum : 10

Kretinin : 0,5

B. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : - Luka bakar derajat 2 Kerusakan
DO : Luka bakar klien tampak ↓ integritas kulit
bengkak dan kemerah Proses inflamasi
↓
Kerusakan
epidermis, dermis
↓
Kerusakan integritas
kulit
2. DS : Klien mengatakan nyeri Luka bakar derajat 2 Nyeri
apalagi kalau digerakkan ↓
 DO : Merangsang saraf
- Klien mengeluh nyeri ↓
apalagi kalau Nyeri Skala 4
digerakkan
- Wajah klien meringis
menahan nyeri

3. DS : - Luka bakar derajat 2 Gangguan

DO : Klien mengeluh nyeri ↓ mobilitas fisik
apalagi kalau digerakkan Merangsang saraf
↓
Nyeri skala 4
↓
Gangguan mobilitas
fisik

C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan integritas kulit b.d kerusakan kulit dan jaringan yang terkena
luka bakar
2. Nyeri akut b.d kerusakan kulit dan jaringan
3. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri pada bagian luka bakar
 D. Rencana Asuhan Keperawatan

Rencana Keperawatan
Diagnosa
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

Gangguan Kriteria Hasil : 1. Kaji luka pada fase akut (perubahan warna kulit)
integritas kulit b.d Luka sembuh sesuai dengan fase 2. Cegah adanya gesekan pada kulit yang terdapat luka
kerusakan kulit dan penyembuhan luka 3. Lakukan perawatan pada luka bakar
jaringan yang
terkena luka bakar

1. Kaji rasa nyeri yang dirasakan klien

Nyeri akut b.d Kriteria Hasil :
kerusakan kulit dan - Expresi wajah tenang
jaringan - Nadi 60-100x/mnt
- Klien tidak gelisah
2. Atur posisi tidur dengan nyaman
3. Anjurkan klien untuk teknik relaksasi
4. Lakukan prosedur pencucian luka dengan hati-hati
5. Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa nyeri yang
dirasakan
6. Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit pada luka
bakar
7. Kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian

Gangguan
Kriteria hasil:
Mobilitas Fisik b.d
- Klien meningkat dalam 2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
nyeri pada bagian
aktivitas fisik
luka bakar
- Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
- memverbalisasikan
perasaandalam meningkatkan
kekuatandan kemampuan
berpindah
- Memperagakan
penggunaanalat &antu untuk
mobilisasi (walker)
- kebutuhan ADLs ps
analgesik
1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihatrespon
pasien saat latihan
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan
cegah terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6. L a t i h   p a s i e n   d a l a m   p e m e n u h a n   k e b u t u h a n   A D L s
secara mandiri sesuai kemampuan
7. Dampingi dan &antu pasien saat mobilisasi dan bantupenuhi
8. Berikan alat bantu jika klien memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
E. Implementasi

No Hari Tanggal, Diagnosa Keperawatan Implementasi TTD

Jam
11Jumat, 2 Juli Gangguan integritas kulit b.d 1. Kaji luka pada fase akut (perubahan warna
14.00 WIB kerusakan kulit dan jaringan yang kulit)
terkena luka bakar 2. Cegah adanya gesekan pada kulit yang
terdapat luka
3. Lakukan perawatan pada luka bakar
Sabtu, 3 Juli Nyeri akut b.d kerusakan kulit dan 1. Kaji rasa nyeri yang dirasakan klien
07.00 WIB jaringan 2. Atur posisi tidur dengan nyaman
3. Anjurkan klien untuk teknik relaksasi
4. Lakukan prosedur pencucian luka dengan
hati-hati
5. Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa
nyeri yang dirasakan
6. Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit
pada luka bakar
7. Kolaborasi dengan tim medis untuik
pemberian analgesik
Minggu, 4 Juli Gangguan Mobilitas Fisik b.d 1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah
11.00 WIB nyeri pada bagian luka bakar latihan dan lihatrespon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
lain tentang teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6. L a t i h   p a s i e n   d a l a m   p e m e n u h a n   k e
b u t u h a n   A D L s secara mandiri sesuai
kemampuan
7. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps
8. Berikan alat bantu jika klien memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan
F. Evaluasi Keperawatan

No Hari, Tanggal Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan TTD

Jam
1 Jumat, 2 Juli Gangguan integritas kulit b.d S : Ny.M mengatakan sudah memperhatikan
14.00 WIB kerusakan kulit dan jaringan yang bagaimana cara melakukan perawatan luka
terkena luka bakar dan bisa mempraktekan sendiri ketika
dirumah dan dibantu oleh keluarganya.
O : Ny.M tampak bisa melakukan perawatan
luka sendiri ketika disuruh mempraktekan
langsung walaupun sedikit dibantu oleh
keluarga nya.
A : Masalah teratasi
P : Teruskan Intervensi
2 Sabtu, 3 Juli Nyeri akut b.d kerusakan kulit dan S : Ny.M mengatakan sudah mengetahui cara
07.00 WIB jaringan teknik relaksasi untuk menghilangkan
sedikit rasa sakit.
O : Ny.M tampak bisa menjelaskan cara
mengatasi nyeri dengan melakukan teknik
relaksasi
 - P: nyeri akibat trauma luka bakar
- Q : nyeri terasa panas
- R : rasa nyeri terasa didaerah dada,
lengan kanan dan kaki kanan
- S : Skala nyeri 4 (0-5)
- T: Nyeri dirasakan terus menerus dan
bertambah ketika bergerak
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

3 Minggu, 4 Juli Gangguan Mobilitas Fisik b.d S :Ny.M mengatakan sudah mengetahui
11.00 WIB nyeri pada bagian luka bakar bagaimana cara merubah posisi dengan baik
supaya tidak terjadi cedera.
O : Ny.M bisa mepraktekan cara merubah
posisi yang baik dan tidak terjadi cedera.
A : Masalah Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi