1

PENGKAJIAN INDIVIDU LANSIA

I. IDENTITAS
A. Nama : Ny. m
B. Jenis Kelamin : Perempuan
C. Umur : 60 tahun
D. Agama : Islam
E. Status perkawinan : Cerai
F. Pendidikan terakhir : Smp
G. Pekerjaan terakhir : Ibu Rumah Tangga
H. Alamat rumah : bpi

II. ALASAN TINGGAL BERSAMA KELUARGA:

Ny.m mengatakan saat ini tinggal dirumah nya bersama anak dan cucu-cucunya

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini :
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit magh (gastritis), klien mengeluh nyeri uluh hati
pada malam hari, nyeri yang muncul hilang timbul, dan rasanya seperti di tusuk-tusuk, skala nyeri 6
2. Masalah kesehatan keluarga/ keturunan :
Tidak ada riwayat keluarga yang dialami

IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. BIOLOGIS
1. Pola Makan : Makan teratur 3x/hari
2. Pola Minum : 1Liter perhari
3. Pola Tidur : Tidur Teratur, Bangun pukul : 05.00 Pagi, Tidur siang jam : 13.00 siang, Tidur
malam 21.00 malam
4. Pola Eliminasi (B.A.B / B.A.K) : 1x/hari
5. Kebersihan diri : klien mandi 2x/hari, dan kramas 3hari/sekali
 2

B. PSIKOLOGIS
1. Keadaan Emosi :
Emosi klien tampak stabil

C. SOSIAL
1. Dukungan Keluarga :
Klien mengatakan selalu mendapat support dari anak-anak nya dan cucu nya
2. Hubungan Dengan Orang Lain :
Hubungan klien dengan masyarakat disekitar rumah nya sangat baik, sering main kerumah
tetangga

D. SPIRITUAL / KULTURAL
1. Pelaksanaan Ibadah :
Klien beragama Islam, solat 5 waktu tidak pernah ditinggalkan
2. Keyakinan tentang Kesehatan :
Klien yakin bahwa dirinya akan sembuh

E. Aktifitas sehari-hari :
Aktifitas klien sehari-hari menjaga cucunya

F. Rekreasi :
Klien mengatakan saat anak nya libur kerja, klien sering diajak pergi sama anak-anak nya berserta
cucu nya

G. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital:
o Keadaan umum : Klien sehat dan masih nyambung diajak bicara
o Kesadaran : Composmentis
o Suhu : 36,3
o Nadi : 85
o Tekanan darah : 120/80 mmHg
o Pernafasan : 22
o Tinggi badan : 155cm
o Berat badan : 50 kg

B. Kebersihan perorangan
1. Kepala :
Kepala klien tampak bersih
o Rambut :
Rambut klien tampak bersih bersih tidak ada ketombe, tidak ada benjolan
 3

o Mata :
Mata klien tidak anemis, penglihatan sudah berkurang
 4
o Hidung :
Hidung klien tampak bersih, tidak ada sekret
o Mulut :
Mukosa bibir lembab, Kebersihan mulut bersih, tidak ada lesi
o Telinga :
Kebersihan telingan bersih, tidak menggunakan alat bantu pendengaran
2. Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
3. Dada / Thorax
o Inpeksi : dada tampak simetris kanan dan kiri, frekuensi nafas 22x/menit, pola nafas
teratur
o Palpasi : premitus taktil sama antara kanan dan kiri perkusi
o Auskultasi : pada pemeriksaan auskultasi suara paru vesikuler, dan nafas teratus
4. Abdomen :
Simetris anatara kiri dan kanan, tidak ada terlihat trauma dan pembengkakan
5. Muskuloskeletal :
Pada bagian Kaki klien tidak ada masalah
6. Lain-lain
-

H. Keadaan Lingkungan sekitar :

Keadaan lingkungan sekitar bersih, rapih dan tenang

VI. INFORMASI PENUNJANG

o DIAGNOSA MEDIS :
gastritis akut
o DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Nyeri Akut
2. Ansietas

o ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH

1. DS :
- Klien mengatakan nyeri pada
bagian uluh hati
- P : Gastritis akut
- Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk, Nyeri Akut
hilang timbul
- R : Epigastrium atas
 5
-
- S : Skla nyeri 6
- T : Hilang timbul
DO :
TTV :
- TD : 120/80 mmHg
- S : 36,3
- N : 84x/menit
- Rr : 22 x/menit
- Skla /; 6
- Klien tampak meringis
kesakitan
2. DS :
- Klien mengatakan khawatir
dengan kondisi yang dihadapi Ansietas
nya
- .....................
DO :
- Klien tampak cemas
- -..........................

VII. INTERVENSI

SDKI SLKI SIKI

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama Manajemen nyeri (I.08238)
Nyeri Akut
3x24jam maka tingkat nyeri menurun, dengan
kriteria hasil: Observasi
1. Keluhan nyeri cukup menurun 1. Identifikasi lokasi,
2. Gelisah cukup menurun karakteristik, durasi,
3. Tekanan darah sedang frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri

Terapeutik
1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(dalam hal ini yaitu
kompres hangat)

Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor
 6
nyeri secara mandiri
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Ansieatas Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama Reduksi Ansieatas (I.09314)

3x24jam maka tingkat ansietaas menurun dengan Observasi :
kriteria hasil :
1. Identifikasi saat tingkat
1. Verbalisasi kebingungan menurun anseatas berubah (mis,
2. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang kondisi, waktu, stresor)
dihadapi menurun 2. Identifikasi kemampuan
3. Perlilaku gelisah menurun mengambil keputusan
3. Monitor tanda-tanda
ansieatas
Terapeutik :
1. Ciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
2. Pahami situasi yang
membuat ansieatas
3. Dengarkan dengan penuh
perhatian
4. Motivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
Edukasi :
1. Informasikan secara
faktual mengenai
diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
2. Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien, jika
perlu
3. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
4. Latih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi
ketegangan
5. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
obat antiansieatas, jika
perlu
 7

VIII. IMPLEMENTASI & EVALUASI

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

23 Mei 2022 Nyeri akut MANAJEMEN NYERI S:
- Identifikasi - Klien mengatakan
lokasi, nyeri berkurang
karakteristik, menjadi skala 5
durasi, frekuensi, P:
kualitas,
intensitas nyeri - Gastritis
- Identifikasi skala Q:
nyeri
- Berikan teknik - Nyeri seperti di
nonfarmakologis tusuk-tusuk
untuk R:
mengurangi rasa
- Nyeri di uluh hati
nyeri (tarik nafas
dalam) S:
- Jelaskan - Skala 5
penyebab,
periode, dan T:
pemicu nyeri - malam hari
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri O:
- Ajarkan teknik - Ekspresi datar
nonfarmakologis
- TTV
untuk
mengurangi rasa TD : 110/80
nyeri N : 80 x/mnt
S : 36,3
RR : 22x/mnt
SpO2 : 98%
A:
- Masalah belum
teratasi
P:
- Menganjurkan
klien melakukan
kembali terapi
tarik nafas dalam
saat merasakan
nyeri
S:
- Klien terlihat
mulai merasa
 8
Ansieatas tenang dan rasa
khawatir yang
dirasakan mulai
berkuramg
Reduksi Ansieatas O:
- Identifikasi
kemampuan - Klien terlihat
mengambil tenang
keputusan TTV
- Dengarkan
dengan penuh TD : 110/80
perhatian N : 80 x/mnt
- Motivasi
S : 36,3
mengidentifikasi
situasi yang RR : 22x/mnt
memicu SpO2 : 98%
kecemasan
- Anjurkan A:
mengungkapkan - Masalah teratasi
perasaan dan sebagian
persepsi
P:
- Intervensi
dilanjutkan
24 Mei 2022 Nyeri Akut MANAJEMEN NYERI S:
- Identifikasi - Klien mengatakan
lokasi, nyeri di uluh hati
karakteristik, sudah berkurang
durasi, frekuensi, di skala 4
kualitas, P:
intensitas nyeri
- Identifikasi skala - Gastritis
nyeri Q:
- Berikan teknik
nonfarmakologis - Nyeri seperti di
untuk tusuk-tusuk
mengurangi rasa R:
nyeri (tarik nafas
- Nyeri di uluh hati
dalam)
- Jelaskan strategi S:
meredakan nyeri - Skala 4
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis T:
untuk - malam hari
mengurangi rasa
nyeri O:
- terlihat tampak
ceria
- TTV
TD : 120/80
 9
N : 82 x/mnt
S : 36,
RR : 22x/mnt
A:
- Masalah tertasi
sebagian
P:
- Intervensi
dilanjutkan
mengjarkan
kembali teknin
nonfarmakologis
(tarik nafas
dalam)

Ansieatas
Reduksi Ansieatas
S:
- Identifikasi
- Klien terlihat
kemampuan
merasa tenang
mengambil
dan cemasnya
keputusan sudah mulai
- Motivasi berkurang
mengidentifikasi
situasi yang O : klien tampak tenang
memicu TTV
kecemasan TD : 120/80
- Anjurkan
N : 82 x/mnt
mengungkapkan
perasaan dan S : 36,
persepsi RR : 22x/mnt
A:
- Masalah tertasi
sebagian
P:
- Intervensi
dilanjutkan
(motivasi klien
disituasi yang
memicu
kecemasan,
anjurkan
memngungkapkan
perasaan dan
persepsi)
 10

25 Mei 2022 Nyeri Akut MANAJEMEN NYERI S:

- Identifikasi - Klien mengatakan nyeri
lokasi, di uluh hati berkurang di skala 2
karakteristik,
durasi, frekuensi, P:
kualitas, - Gastritis
intensitas nyeri Q:
- Identifikasi skala
- Nyeri seperti di tusuk-
nyeri
tusuk
- Berikan teknik
nonfarmakologis R:
untuk - Nyeri di uluh hati
mengurangi rasa
S:
nyeri (tarik nafas
dalam) - Skala 2
- Ajarkan teknik T:
nonfarmakologis
- malam hari
untuk
mengurangi rasa O:
nyeri - terlihat tampak ceria
- TTV
TD : 120/70
N : 82 x/mnt
S : 36,5
RR : 22x/mnt
A:
- Masalah tertasi
P:
- Intervensi dihentikan

Ansieatas
Reduksi Ansieatas
- Identifikasi S:
kemampuan - Klien terlihat
mengambil sudah mulai
keputusan tenang dan tidak
- Motivasi cemas
mengidentifikasi - Klien terlihat
situasi yang sudah bisa
memicu mengambil
kecemasan keputusan
- Anjurkan - Klien terlihat
 11
mengungkapkan termotivasi
perasaan dan O:
persepsi
TTV
TD : 120/70
N : 82 x/mnt
S : 36,5
RR : 22x/mnt
A:
- Masalah tertasi
P:
- Intervensi dihentikan
 12

Dokumentasi