LAPORAN KASUS

ABDOMINAL PAIN

NURA SAFI’I

202191039

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN BAITURRAHIM

2021
 Format Pengkajian

HARI/TANGGAL : senin 18 oktober 2021

JAM PENGKAJIAN :

RUANG : interne

1. IDENTITAS PASIEN
a) Nama : tn. N
b) Jenis Kelamin : laki laki
c) Umur : 22 tahun
d) Agama : islam
e) Status Perkawinan: mahasiwa
f) Pekerjaan : mahasiswa
g) Pendidikan terakhir: SMA
h) Alamat : Jambi mendalo asri
i) No.RM : 17-12-99
j) Diagnostik Medis: abdominal pain
PENANGGUNG JAWAB
a) Nama : tn. R
b) Umur :22 tahun
c) Pendidikan : mahasiswa
d) Pekerjaan : mahasiswa
k) Alamat : rt 16 mendalo

RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan dan pasien mengatakan tidak bisa
beraktivitas seperti biasanya
P : terlalu banyak aktivitas
Q : perut seperti di tusuk tyusuk
R : sakit dibagian ulu hati
S :sekala nyeri 5-6
T : terus menerus

B. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

pasien mengatakan tidak ada penyakit pada masa kecil, pasien tidak ada alergi obat apapun
dan pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnnya.
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram (minimal 3 generasi)

Pasien mengatakan tinggal di kontraan di karnakan pasien seorang mahasiswa, tidak ada anggota
keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama. Bila ada anggota keluarga yang sakit
mereka akan bergantian menjaga pasien

D. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( Dikaji sebelum dan sesudah sakit).

1. RASA AMAN DAN NYAMAN
Pasien mengatakan nyeri dibagian perut, skala nyeri 5-6. Nyeri yang dirasakan sangat
mengganggu aktifitas, karena pasien tidak bisa beraktifitas seperti biasa.
2. AKTIFITAS
 Klien istirahat pada saat pulang kuliah saja, saat beraktifitas klien tidak di bantu. Pada
saat sakit aktifitas klien sedikit terganggu. Klien suka bermain futsal, jika libur sekolah
klien bermain futsal bersama teman-teman.
3. ISTIRAHAT
Pasien jarang tidur siang karena aktifitas di kampus dan ketika malam 7-8 jam . Untuk
mengisi waktu luang biasanya pasien melakukan kegiatan kampus karna pasien
merupakan ketua hima. Ada hoby khusus dan pasien bermain futsal, klien tidak ada
masalah serius untuk istirahat haya sesekali terbangun.
4. TIDUR
sakit tidak ada gangguan berarti , saat sakit pasien tidur siang selama 2-3 jam dan saat
malam tidur 7-8 jam. Untuk pola tidur tidak ada gangguan saat sakit, klien terlihar
berbaring terus. Sebelum tidur biasanya klien mengerjakan tugas dari kampus. Kebiasaan
tidur klien mematikan lampu dan menghidupkan kipas angin
5. CAIRAN
Pasien mengatakan bisa minum 6-7 jelas sehari. Pasien hanya minum air putih hanya
ketika di kampus minum kopi, pasien sukan minum kopi
6. NUTRISI
Saat sehat klien sangat senag makan buah buahan saat sakit pasien hanya makan
makanan rumah sakit. Pasien makan 3 x sehari yaitu pagi, siang, dan malam saat sehat
dan saat sakit pasien mendapat makanan dari rumah sakit.Makanan kesukan pasien buah
buahan dan tidak ada pantangan dalam makanan.
7. ELIMINASI: URINE DAN FESES
Pasien pada saat sehat BAB setiap hari tetapi saat sakit belum ada lagi BAB. BAK pasien
tidak ada terganggu
8. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA
PERNAFASAN.
Saat baru masuk rumah sakit pasien terpasang oksigen 3 liter, tetapi saat ini tidak
terpasang lagi untuk mengatasi masalah klien biasanya beristirahat
9. KARDIVASKULER
Klien mengatakan tidak mudah lelah
10. PERSONAL HYGIENE
Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari dan sikat gigi 2 kali sehari. Sebelum sakit 2 x
sehari setelah sakit belum pernah cuci rambut
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikologi.
Saat ini emosi klien stabil. Saat sakit klien selalu bilang ke keluarganya, klien tampak sedih
karena jatuh sakit. Apapun yang dirasakan klien selalu mengatakan ke kluarganya
b. Konsep diri:
Saat sakit klien memandang dirinya karena tidak biasa melakuan kegiatan kampus seperti
biasanya, klien suka berorganisasi, klien memandang dirinya lemah dan tidak bisa
melakukan kegiatan apa apa.
c. Hubungan sosial:
Klien mengatakan teman dekatnya teman teman kampus, mengatakan keluarganya yang
dapat dipercayai, klien selalu mengikuti kegiatan yang ada di kampusnya karena klien
menjadi ketua hima
d. Spiritual.
Klien menganut agama islam dan semua anggota keluarga beragama islam. Saat sakit ini
klien kesusahan karena semua aktifitas dibantu. Hubungan klien dengan sesama manusia
baik, dapat berinteraksi dan tuhan juga ibadah pasien terganggu

PEMERIKSAAN FISIK

a. KEADAAN UMUM

1) Kesadaran: GCS: Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total : 15

2) Kondisi klien secara umum: composmentis

3) Tanda – tanda vital : TD : 134/100mmHg Nadi : 109x/mnt RR : 26x/mnt Suhu : 36,8

SpO2 : 100

4) Pertumbuhan fisik: : tubuh klien sedikit berisi Tb: 171 cm Bb: 70 kg

5) Keadaan kulit: klulit klit terlihat berkeringat

b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

a. Kepala
bentuk simetris, kepala bulat, keadaan kulit kepala baik, pertumbuhan rambut tebal dan berwarna
hitam, penglihatan bagus, telinga bersih, pendengaran baik, dan tidak ada nyeri ditelinga, tidak ada
secret tidak ada nyeri bentuk simetris, mukosa bibir kering, lidah tampak putih, bibir terlihat pucat,
gigi terlihat bersih dan berwarna putih tidak ada lobang, leher: tidak ada benjolan, tidak ada
pembesaran kelenjar thyroid dan tidak ada nyeri tekan

c. Dada

bentuk dada simetris klian tidak mengunakan alat pernafasan , bunyi jantung lup dup, suara paru
sonor, tidak ada nyeri

d. Abdomen

bentuk simetris tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan

e. Ekstremitas

5 5
5 5

f. pemeriksaan penunjang

1. radiologi :

2. laboratorium :

3. EEG, EGC, EMG, USG, CT Scan

4. tuliskan tanggal pemeriksaan hasil dan rentang nilai normalnnya.

h. terapi yang di berikan :

i. forman proses keperawatan

a) Format Proses Keperawatan

1. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah 1.
N Hari/tg jam Nic(intervensi) Aktivitas
O l Diangnos Noc(tujuan) keperawatan
Do : a Nyeri abdomen Gangguan pola tidur
Senin
klien Nyeri
mengatakan nyeri b/d Setelah dilakukan
dibagian Manajemen nyeri:
b/d nyeri abdomen Monitoring
18 okt 21,0 agen tindakan 3x24 jam ttv tehnik
perut
2021 0 cedera diharapkan sekala 1. Monitor ttv nafas dalam
Ds: biologis nyeri berkurang 2. Kaji nyeri
secara
klien telihat meringis sekala nyeriKriteria hasil: kompherensif
5-6 1. Tanda vital mulai lokasi
dalam rentang frekuensi
Do: normal 3. Gunakan
klien mengatakan tidak bisa tidur ( tekanan darah tindakan
nadi respirasi) pengendalian
2. Menunjukan nyeri sebelum
Ds: keterampilan nyeri menjadi
relaksasi berat.
klien tampak lemas 3. Metode lain 4. Pemberian
Tanda - tanda vital: untuk terapi
meningkatkan analgetik
Tekana darah: 134/100 mm/hg kenyamanan sesuai indikasi.
Respiratori rate: 26x/mnt 4. Skala nyeri 5-6 5. Ajarkan teknik
5. Ekspresi wajah non
Nadi:109x/mnt klien meringis farmakologi
Suhu:36,8 untuk
mengurangi
nyeri
DoSenin,
: 22.0 Gangguan 1.Cerdera
Anxiety biologis Sleep
Nyerienhacment
b/d agen Kaji
18 mengatakan
okt 0 poladibagian
tidur reduction cedera biologis
1. Determinasi masalah
klien nyeri
2021 b/d nyeri 2. Comfort level efek efek gangguan
perut abdomen 3. Pain level medikasi tidur
Ds: 4. Rest: extent terhadap pola Anjurkan
and pattern tidur makanan
klien telihat meringis sekala nyeri 5. Sleep: exten 2. Jelaskan yang cukup
5-6 ang pattern pentingnya Siapkan
Do: Asupan dan serat tidur yang
Konstipasi b/d tempat
Kriteria hasil : asupanadekuat
serat dan tidur yang
klien mengatakan sulit bab cairan kurang 3. Fasilitas
cairan kurang untuk nyaman
Ds 1. Jumlah jam mempertahank
tidurdalam an aktivitas
: klien tampak meringis dan batas normal 6- sebelum tidur
gelisah 8 jam/hari (membaca)
2. Pola tidur, 4. Ciptakan
kualitas dalam lingkungan
batas normal yang nyaman
3. Perasaan segar 5. Kolaborasi
sesudah tidur pemberian
 atau istirahat obat tidur
4. Mampu 6. Diskusikan
mengidentifikas dengan pasien
i hal hal yang dan keluarga
meningkatkan tentang tehnik
tidur tidur pasien
7. Instruksikan
untuk
memonitor
tidur pasien
8. Monitor waktu
dan minum
dengan waktu
tidur
9. Monitor /catat
kebutuhan tidur
pasien setiap
hari dan jam.

Selasa 05.30 Konstipas Setelah dilakukan 1. Konsultasi Instruksikan

19 okt i b/d tindakan 3x24 jam dengan dokter pasien
2021 asupan diharapkan pasien mengenai mengenai
serat dan dapat menunjukan pengunaan makanan
cairan defekasi dengan teratur supositoria yang tinggi
kurang setiap hari dengan: 2. Instruksikan serat
1. Pola eliminasi pasien Pastikan
2. Kemudahan bab mengenai cairan yamg
3. Pengeluaran makanan yang cukup
feses tanpa tinggi serat
bantuan 3. Pastikan cairan
4. Feses lembut yang cukup
dan berbentuk 4. Tentukan status
BAB secara
teratur
5. Instruksikan
pasien
mengenai
prinsip prinsip
latihan saluran
cerna

Hari/tgl jam Diagnosa implementasi evaluasi paraf

Senin 21.05 Nyeri b/d Monitoring ttv tehnik S: klien mengatakan
18 okt agen cedera nafas dalam nyeri seperti di tusuk
2021 biologis tusuk
O :pasien terlihat
meringis
A: masalah nyeri belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
Senin, 22.05 Gangguan Kaji masalah gangguan S: klien mengatakan
18 okt pola tidur b/d tidur susah tidur karena nyeri
2021 nyeri Anjurkan makanan O: pasien terlihat susah
abdomen yang cukup tidur.
Siapkan tempat tidur A: masalah gangguan
yang nyaman pola tidur belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Selasa, 05.35 Konstipasi Instruksikan pasien S: klien mengatakan
19 okt b/d asupan mengenai makanan tidak bab selama dua
2021 serat dan yang tinggi serat hari
cairan kurang Pastikan cairan yamg O: klien tampak
cukup meringis dan gelisah
A : masalah konstipasi
belum teratasi
P : masalah belum
teratasi
Kamis 09.00 Nyeri b/d Monitoring ttv tehnik S: klien mengatakan
21 okt agen cedera nafas dalam tidak ada nyeri
2021 biologis O: pasien terlihat tenang
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
Kamis 11.00 Gangguan Kaji masalah gangguan S: klien mengatakan
21 okt pola tidur b/d tidur susah tidur karena nyeri
2021 nyeri Anjurkan makanan O: pasien terlihat susah
abdomen yang cukup tidur.
Siapkan tempat tidur A: masalah gangguan
yang nyaman pola tidur belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Kamis 13.00 Konstipasi Instruksikan pasien S: klien mengatakan
21 okt b/d asupan mengenai makanan tidak bab selama dua
2021 serat dan yang tinggi serat hari
cairan kurang Pastikan cairan yamg O: klien tampak
cukup meringis dan gelisah
A : masalah konstipasi
belum teratasi
P : masalah belum
teratasi, intervensi di
hentikan