KUESIONER KEPALA RUANGAN

DI RUANG EPSILON RSJD PROVINSI JAMBI

Nama : Umur : Pendidikan :

Golongan :
Status Kepegawaian :
Lama Kerja :
Pelatihan Yang Pernahan Diikuti :
Petunjuk untuk mengisi lembaran kuesioner:

Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan kegiatan MPKP yang telah saudara lakukan.

4 SL = selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan

3 SR = sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara
sudah mampu melakukannya
2 KD = kadang-kadang, jika kegiatan tersebut hanya sewaktu-waktu dilakukan
1 TP = tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan

LEMBAR KUESIONER KEPALA RUANGAN

No Pertanyaan SI Sr Kd Tp
4 3 2 1
1. Apakah visi ruangan dikaitkan pada kegiatan yang dilakukan?
2. Apakah kegiatan ruangan berdasarkan pendekatan
manajemen?
3. Apakah penepatan perawat diruangan berdasarkan kemampuan
yang dimiliki?
4. Apakah hubungan kerja diruangan ditata secara professional?
5. Apakah asuhan keperawatan ditata berdasarkan standar?
6. Apakah saudara membuat rencana kerja harian?
7. Apakah saudara membuat rencana kerja dan kegitan bulanan?
8. Apakah saudara membuat rencana kerja dan program kerja
tahunan?
9. Apakah struktur organisasi diruangan saudara terdiri dari
Karu, Kati, PP, (Perawat Pelaksana)
10. Apakah setiap perawat mempunyai uraian tugas ?
11. Apakah jadwal dinas dibuat berdasarkan tim?
12. Apakah proforsi jumlah prawat yang dinas pagi >sore>malam?
13. Apakah daftar pasien disertai dengan prawat yang
merawatnya?
14. Apakah daftar perawat yang merawat pasien tersedia sebelum
dinas berjalan?
15. Apakah operan berjalan tepat waktu?

Kelompok Aries
16. Apakah saudara memimpin operan malam ke pagi
17. Apakah saudara memimpin operan pagi ke sore?
18. Apakah saudara mengikuti pre-conference TIM?
19. Apakah saudara mengikuti pre-conference jika KATIM tidak
hadir?
20 Apakah saudara mengikuti post conference TIM?
21 Apakah saudara memimpin post coference jika KATIM tidak
hadir?
22. Apakah saudara memberi pujian pada perawat ruangan pada
aspek positif yang dimiliki?
23. Apakah saudara memberi semangat pada perawat yang
malas/putus asa/salah?
24. Apakah saudara mendelegasikan tugas kepada KATIM, jika
saudara tidak hadir?
25. Apakah saudara memeriksa hasil kerja yang saudara
delegasikan?
26. Apakah saudara mempunyai judul superfisi KATIM?
27. Apakah saudara mendiskusikan hasil supervise dengan
perawat yang saudara supervise?
28. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai indicator mutu
umum BOR
29. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai indicator mutu
umum TOI?
30. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai indicator mutu
umum AVLOS?
31. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai indicator mutu
umum angka peningkatan ?
32. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai indicator mutu
umum angka lari?
33. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai indicator mutu
umum angka cidera?
34. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai indicator mutu
umum angka scabies?
35. Apakah saudara melakukan audit dokumentasi keperawatan
kepada pasien pulang?
36. Apakah saudara melakukan survey kepuasan pasien?
37. Apakah saudara melakukan survey kepuasan keluarga?
38. Apakah saudara melakukan survey kepuasan perawat?
39. Apakah saudara melakukan survey kepuasan TIM kesehatan?
40. Apakah saudara melakukan survey masalah kesehatan
keperawatan pasien?
41. Apakah perawat yang bekerja di ruangan saudara melalui
proses rekrutmen?
42. Apakah perawat yang bekerja di ruangan saudara sesuai
kriteria yang diterapkan?
43. Apakah perawat yang bekerja di ruangan saudara diseleksi
melalui tes tulis?
44. Apakah perawat yang bekerja di ruangan saudara diseleksi?
45. Apakah pemilihan kepala ruangan melalui tes prestasi

Kelompok Aries
 program?
46. Apakah perawat melalui komitmen mengebangkan ruangan
dengan menandatangani kontrak kerja?
47. Apakah sebelum bekerja di suatu ruangan ada program
orientasi?
48. Apakah program orientasi berupa pelatihan aspek umum RS?
49. Apakah program orientasi berupa pelatihan aspek khusus
keperawatan?
50. Apakah saudara melakukan penilaian kinerja KATIM?
51. Apakah saudara melakukan penialian kinerja PP (perawat
pelaksana)?
52. Apakah saudara membuat rencana pengembangan staf?
53. Apakah saudara melakukan pengembangan staf?
54. Apakah rapat keperawatan dilakukan secara periodic?
55. Apakah konferensi khusus dilakukan terjadwal?
56. Apakah TIM KES dilakukan secara periodic?
57. Apakah rencana visit dokter terjadwal?
58. Apakah saudara menemani visit dokter jika KATIM tidak di
tempat?
59. Apakah saudara merawat pasien gangguan konsep diri: harga
diri rendah?
60. Apakah saudara merawat pasien resiko perilaku kekerasan?
61. Apakah saudara merawat pasien isolasi sosial?
62. Apakah saudara merawat pasien gangguan persepsi sensori:
halusinasi?
63. Apakah saudara merawat pasien gangguan proses pikir:
waham?
64. Apakah saudara merawat pasien risiko bunuh diri?
65. Apakah saudara merawat pasien deficit perawatan diri?
66. Apakah interaksi dengan pasien menggunakan pola SP/strategi
komunikasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan?
67. Apakah kemampuan pasien di evaluasi?
68. Apakah pasien mempunyai jadwal harian untuk melatih
kemampuannya?
69. Apakah TAK dilaksanakan di ruangan saudara?
70. Apakah yang memimpin TAK telah mendapat pelatihan
khusus?
71. Apakah TAK dilaksanakan sesuai dengan jadwal?
72. Apakah pasien diseleksi untuk mengikuti TAK tertentu?
73. Apakah pendidikan kesehatan kepada keluarga di jadwalkan?
74. Apakah pertemuan kelompok keluarga terjadwal?
75. Apakah kemempuan kelaurga di evaluasi?
Sub Total
Total

Kelompok Aries
 KUESIONER KETUA TIM

DI RUANG EPSILON RSJD PROVINSI JAMBI

Nama : Umur : Pendidikan :

Golongan :
Status Kepegawaian :
Lama Kerja :
Pelatihan Yang Pernahan Diikuti :
Petunjuk untuk mengisi lembaran kuesioner:

Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan kegiatan MPKP yang telah saudara lakukan.

4 SL = selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan

3 SR = sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara
sudah mampu melakukannya
2 KD = kadang-kadang, jika kegiatan tersebut hanya sewaktu-waktu dilakukan
1 TP = tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan

LEMBAR KUESIONER KETUA TIM

SL SR KD TP
No Pertanyaan
4 3 2 1

1. Apakah saudara membuat rencana kerja harian?

2. Apakah saudara membuat rencana kerja dan kegiatan

bulanan?
3. Apakah saudara saudara mengkoordinir jadwal dinas tim
saudara?
4. Apakah proporsi jumlah perawat yang dinas pagi > sore >
malam?
5. Apakah saudara melengkapi daftar pasien dengan nama
perawat yang bertanggung jawab pada tiap sip?
6. Apakah daftar perawat yang merawat pasien tertera sebelum
dinas berjalan?
7. Apakah saudara memimpin pre confrence?
8. Apakah saudara memimpin post conference?
9. Apakah saudara memberikan pujian kepada perawat tim
saudara atas asfek positif yang dimiliki?
10. Apakah saudara memberi semangat pada perawat yang
malas/putus asa/salah?
11. Apakah saudara mendelegasikan tugas kepada salah satu
perawat pelaksana, jika saudara tidak hadir?

Kelompok Aries
 12. Apakah saudara memeriksa hasil kerja yang saudara
delegasikan?
13. Apakah saudara mempunyai judul superfisi terhadap perawat
pelaksana?
14. Apakah saudara mendiskusikan hasil supervise dengan perawat
yang saudara supervise?
15. Apakah saudara saudara melakukan penilaian kinerja perawat
pelaksana ditim saudara ?
16. Apakah saudara menyiapkan resume kasus untuk konfrensi
kasus?
17. Apakah saudara hadir pada konfrensi kasus?
18. Apakah saudara menemani visit dokter?
19. Apakah saudara menyampaikan kondisi pasien saat visit dokte?
20. Apakah saudara menyampaikan kemampuan pasien dan
keluarga yang telah dicapai pada dokter?
21. Apakah saudara mendiskresikan hambatan/masalah perawatan
dengan dokter?
22. Apakah saudara merawat pasien gangguan konsep diri : harga
diri rendah?
23. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk pasien
gangguan konsep diri: Harga diri rendah?
24. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan kesehatan
kepada keluarga pasien dengan gangguan
konsep diri: Harga diri rendah?
25. Apakah saudara merawat pasien dengan resiko perilaku
kekerasan?
26. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien resiko perilaku kekerasan?
27. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan resiko perilaku
kekerasan?
28. Apakah saudara merawat pasien dengan isolasi sosial?
29. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien isolasi sosial?
30. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan isolasi sosial?
31. Apakah saudara merawat pasien dengan waham?
32. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien waham?
33. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan kesehatan
kepada keluarga pasien dengan waham?
34. Apakah saudara merawat pasien dengan halusinasi?
35. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien halusinasi?
36. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan

Kelompok Aries
 kesehatan kepada keluarga pasien dengan halusinasi?
37. Apakah saudara merawat pasien dengan risiko bunuh diri?
38. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk pasien
risiko bunuh diri?
39. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan kesehatan
kepada keluarga pasien dengan risiko bunuhdiri?
40. Apakah saudara merawat pasien dengan defisit perawatan diri?
41. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien defisit perawatan diri?
42. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan defisit perawatan
diri?
43. Apakah saudara menggunakan SP (Strategi komunikasi dalam
pelaksanaan tindakan keperawatan) saatinteraksi dengan
pasien?
44. Apakah saudara mengevaluasi kemampuan pasien?
45. Apakah pasien saudara mempunyai jadwal harian untuk
melatih kemampuannya?
46. Apakah saudara mengevaluasi kemampuan keluarga dalam
merawat pasien?
47. Apakah saudara menyiapkan keluarga untuk merawat pasien
di rumah?
48. Apakah saudara mendokumentasikan semua tindakan
keperawatan?
49. Apakah saudara membuat resume pasien yang pulang?
50. Apakah saudara merujuk pasien yang pulang ke perawat
kesehatan jiwa masyarakat (comunity mental helth nursing =
CMHN).
Sub Total
Total

Kelompok Aries
 KUESIONER PERAWAT PELAKSANA

DI RUANG EPSILON RSJD PROVINSI JAMBI

Nama : Umur : Pendidikan :

Golongan :
Status Kepegawaian :
Lama Kerja :
Pelatihan Yang Pernahan Diikuti :
Petunjuk untuk mengisi lembaran kuesioner:

Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan kegiatan MPKP yang telah saudara lakukan.

4 SL = selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan

3 SR = sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara
sudah mampu melakukannya
2 KD = kadang-kadang, jika kegiatan tersebut hanya sewaktu-waktu dilakukan
1 TP = tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan

LEMBAR KUESIONER PERAWAT PELAKSANA

No Pertanyaan SL SR KD TP
4 3 2 1
1. Apakah saudara membuat rencana kerja harian?
2. Apakah saudara merawat pasien dengan gangguan
konsep diri: Harga diri rendah?
3. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien gangguan konsep diri: Harga diri rendah?
4. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan gangguan
konsep diri: Harga diri rendah?
5. Apakah saudara merawat pasien dengan resiko
perilaku kekerasan?
6. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien resiko perilaku kekerasan?
7. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan resiko
perilaku kekerasan?
8. Apakah saudara merawat pasien dengan isolasi
sosial?
9. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien isolasi sosial?
10. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan isolasi
sosial?
11. Apakah saudara merawat pasien dengan waham?

Kelompok Aries
12. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien waham?
13. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan waham?
14. Apakah saudara merawat pasien dengan halusinasi?
15. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien halusinasi?
16. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan
halusinasi?
17. Apakah saudara merawat pasien dengan risiko
bunuh diri?
18. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien risiko bunuh diri?
19. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan risiko
bunuh diri?
20. Apakah saudara merawat pasien dengan defisit
perawatan diri?
21. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien defisit perawatan diri?
22. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan defisit
perawatan diri?
23. Apakah saudara menggunakan SP (Strategi
komunikasi dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan) saatinteraksi dengan pasien?
24. Apakah saudara mengevaluasi kemampuan pasien?
25. Apakah pasien saudara mempunyai jadwal harian
untuk melatihkemampuannya?
26. Apakah saudara melatih keluarga merawat pasien
selama berada di rumah sakit?
27. Apakah saudara mengevaluasi kemampuan keluarga
dalam merawat pasien?
28. Apakah saudara menyiapkan keluarga merawat
pasiendi rumah?
29. Apakah saudara mengevaluasi kemampuan kelaurga
dalam merawat pasien?
30. Apakah saudara mendokumentasikan semua
tindakan keperawatan?
Sub Total
Total Skor

Kelompok Aries