Format Self Evaluasi Kepala Ruangan

Nama : Eko Susanto Ruangan : ICU

Tanggal : 14 Juni 2022 RS : RS. Universitas Tnjungpura

Petunjuk
Jawab pernyataan berikut sesuai dengan kegiatan yang telah saudara lakukan :
4. Sl = selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara
lakukan
3. Sr = sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara sudah mampu melakukannya
2. Kd = kadang-kadang, jika kegiatan tesebut hanya sewaktu-waktu dilakukan
1. Tp = tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan
Sl Sr Kd Tp
No Pernyataan
4 3 2 1
1. Apakah visi ruangan dikaitkan pada √
kegiatan yang dilakukan ?
2. Apakah kegiatan ruangan berdasarkan
pendekatan manajemen ? √
3. Apakah penetapan perawat diruangan
berdasarkan kemampuan yang dimiliki ? √
4. Apakah hubungan kerja diruangan ditata
secara profesional √
5. Apakah asuhan keperawatan ditata √
berdasarkan standar
6. Apakah saudara membuat rencana kerja √
Harian
7. Apakah saudara membuat rencana kerja dan √
kegiatan bulanan
8. Apakah saudara membuat rencana dan √
program kerja tahunan
9. Apakah struktur organisasi di ruangan √
saudara terdiri dari Karu, Katim, PP
(Perawat Pelaksana)
10 Apakah setiap perawat mempunyai uraian √
tugas
11 Apakah jadual dinas dibuat berdasarkan tim √
12 Apakah proporsi jumlah perawat yang dinas √
pagi> sore> malam
13 Apakah daftar pasien disertai dengan √
perawat yang merawatnya
14 Apakah daftar perawat yang merawat √
pasien tersedia sebelum dinas berjalan
15 Apakah operan berjalan tepat waktu √
16 Apakah saudara memimpin operan malam √
 ke pagi
17 Apakah saudara memimpin operan pagi ke √
Sore
18 Apakah saudara mengikuti pre – conference √
TIM
19 Apakah saudara memimpin pre – conference √
jika KATIM tidak hadir
20 Apakah saudara mengijuti post – conference √
TIM
21 Apakah saudara memimpin post – √
conference jika KATIM tidak hadir
22 Apakah saudara memberikan pujian kepada √
perawat ruangan atas aspek positif yang
dimiliki
23 Apakah saudara memberikan semangat √
kepada perawat yang malas/putus asa/
salah?
24 Apakah saudara mendelegasikan tugas √
kepada KATIM, jika saudara tidak hadir
25 Apakah saudara memeriksa hasil kerja yang √
saudara delegasikan
26 Apakah saudara mempunyai jadual supervisi √
KATIM
27 Apakah saudara mendiskusikan hasil √
supervisi dengan perawat yang saudara
supervisi
28 Apakah setiap akhir bulan saudara menilai √
indikator mutu umum BOR
29 Apakah setiap akhir bulan saudara menilai √
indikator mutu umum TOI
30 Apakah setiap akhir bulan saudara menilai √
indikator mutu umum AVLOS
31 Apakah setiap akhir bulan saudara menilai √
indikator mutu umum (cedera, infeksi
nasokomial, dll)
32 Apakah saudara melakukan audit √
dokumentasi keperawatan kepada pasien
pulang
33 Apakah saudara melakukan survey √
kepuasan pasien
34 Apakah saudara melakukan survey √
kepuasan keluarga
35 Apakah saudara melakukan survey √
kepuasan perawat
36 Apakah saudara melakukan survey √
 kepuasan TIM Kesehatan
37 Apakah saudara melakukan survey masalah √
kesehatan keperawatan pasien
38 Apakah perawat yang bekerja di ruangan √
saudara melalui proses rekrutmen
39 Apakah perawat yang bekerja di ruangan √
saudara sesuai kriteria yang ditetapkan
40 Apakah perawat yang bekerja di ruangan √
saudara diseleksi melalu test tulis
41 Apakah perawat yang bekerja di ruangan √
saudara diseleksi
42 Apakah pemilihan kepala ruangan melalui √
test presentasi program
43 Apakah perawat mempunyai komitmen √
mengembangkan ruangan dengan menanda
tangani kontrak kerja
44 Apakah sebelum bekerja di suatu ruangan √
ada program orientasi
45 Apakah program orientasi berupa pelatihan √
aspek umum RS
46 Apakah program orientasi berupa pelatihan √
aspek khusus keperawatan
47 Apakah saudara melakukan penilaian kinerja √
KATIM
48 Apakah saudara melakukan penilaian kinerja √
PP (perawat pelaksana)
49 Apakah saudara membuat rencana √
pengembangan staf
50 Apakah saudara melakukan pengembangan √
staf
51 Apakah rapat keperawatan dilakukan secara √
periodik
52 apakah konferensi kasus dilakukan terjadual √
53 Apakah rapat TIM KES dilakukan secara √
periodik
54 Apakah rencana visit dokter terjadual √
55 Apakah saudara menemani visit dokter jika √
KATIM tidak ditempat
56 Apakah saudara merawat pasien sesuai √
dengan pembagian beban kerja perawat di
ruangan
57 Apakah interaksi dengan pasien √
menggunakan pola strategi komunikasi
terapetik
58 Apakah kemampuan pasien dievaluasi √
 59 Apakah kemampuan keluarga dievaluasi √
60 Apakah pendidikan kesehatan kepada √
keluarga dijadualkan
Sub Total 44 87 38 1

Total Skor
Nilai Self Evaluasi:
--------------- X 100
= 70,83 %
240