3.

3 Metode Asuhan Keperawatan (M3 Methods)

3.3.1 MAKP

Metode yang diterapkan di ruang penyakit dalam RSUD Mardi Waluyo Blitar adalah

metode tim. Metode penguasaan yang diterapkan adalah metode tim yang terdiri atas perawat

yang ada di ruangan yang dibagi menjadi 2 tim, yaitu tim A (Kamar 1A, 1B, 3B, 3C) TIM B

(Kamar 1C, 2A, 2B, 3A). Untuk struktur organisasi gambarnya adalah sebagai berikut:

Dalam proses pendelegasian tugas, wewenang dan tanggung jawab apabila ada perawat

yang tidak masuk maupun cuti sepenuhnya ditentukan oleh kepala ruangan dengan

mempertimbangkan kebutuhan dan ketersediaan tenaga keperawatan.

3.3.2 Fungsi Manajemen Keperawatan

1. Kepala Ruang

Tabel 2.12 Uraian Tugas Kepala Ruang

Uraian Tugas D TD

Melaksanakan fungsi perencanaan (p1) meliputi:

Menyusun rencana kerja harian, mingguan, bulanan, dan √

tahunan.
Menunjukkan ketua tim, perawat pelaksana dan tugasnya √
masing-masing.
Mengidentifikasi tingkat ketergantungan klien dibantu ketua √
tim dan perawat pelaksana.
Mengidentifikasi jumlah perawat yang di butuhkan
Berdasarkan aktivitas dan tingkat ketrgantungan pasien di bantu oleh ketua tim √
dan perawat pelaksana
Merencanakan strategi pelaksanaan perawatan √
Mengikuti visite dokter untuk mengikuti kondisi,
patofisiologi, tindakan medis yang dilakukan terhadap klien √
Menjaga terwujudnya visi dan misi keperawatan dan rumah √
Sakit
Menyusun rencana kebutuhan tenaga keperawatan dari segi jumlah maupun
kualifikasi untuk ruang rawat, koordinasi dengan kepala keperawatan atau √
kepala instalasi
Menyusun rencana kebutuhan Fasilitas alat, Dan Dana √
keperawatan.
Menyusun jadwal dinas √

Menyusun jadwal cuti √

Menyusun rencana pengembangan staf √

Menyusun rencana kegiatan pengendalian mutu. √

Melaksanakan fungsi pergerakkan dan pelaksanaan (p2)

meliputi:
Merumuskan metode penugasan yang digunakan √

Merumuskan tujuan metode penugasan √

Membuat rincian tugas ketua tim dan perawat pelaksaana √

secara jelas
Membuat rentang kendali √

Mengatur dan mengendalikan tenaga keperawatan √

Mengatur dan mengendalikan sistem ruangan √

Menyelenggarakan konferens √

Mengatur dan mengkoordinasikan seluruh kegiatan pelayanan

diruang rawat, melalui kerja sama dengan petugas lain yang bertugas di ruang √
rawatnya.
Melaksanakan orientasi kepada tenaga keperawaatan baru √
atau tenaga lain yangakan kerja diruang rawat
Memberikan orientasi kepada siswa atau mahasiswa keperawatan yang
menggunakan ruang rawatnya sebagai √
lahan praktek
Memberi orientasi kepada pasien atau keluarganya meliputi: Penjelasan tentang
peraturan rumah sakit, tata tertib ruang rawat, fasilitas yang ada dan cara √
penggunaannya serta
kegiatan rutin sehari-hari
 Membimbing tenaga keperawatan untuk melaksanakan asuhan √
keperawatan
Mengadakan pertemuan berkala atau sewaktu-waktu dengan staf keperawatan
dan petugas lain yang bertugas di ruang √
Rawatnya
Memberikan kesempatan atau ijin kepada staf keperawatan
untuk mengikuti kegiatan ilmiah atau penataran dengan koordinasi kepala √
instalasi atau kasi perawatan
Mengupayakan pengadaan peralatan dan obat-obatan sesuai Kebutuhan √
berdasarkan ketentuan atau kebijakan rumah sakit
Mengatur dan mengkoordinasikan pemeliharaan alat agar selalu dalam keadaan √
siap di pakai
Mengelompokkan pasien dan mengatur penempatannya di √
ruang rawat menurut tingkat kegawatannya infeksi atau non infeksi, untuk
kelancaran pemberian askep
Meneliti pengisian formulir sensus harian pasien di ruang rawat √

Meneliti atau memeriksa ulang pada saat penyajian makananpasien sesuai

dengan program dietnya √
Menyimpan berkas catatan pasien dalam masa perawatan
dalam ruang rawatnya dan selanjutnya mengembalikan √
berkas tersebut kebagian medical record bila pasien pulang dari rumah sakit
tersebut
Membimbing mahasiswa keperawatan yang menggunakan √
ruang rawatnya sebagai lahan praktek

Memberikan penyuluhan kesehatan atau keluarga sesuai √

kebutuhan dasar dalam batas wewenangnya
Melakukan serah terima pasien pergantian dinas √

Mengatur dan mengendalikan tenaga keperawatan, membuat √

daftar , mengatur tenaga yang ada setiap hari dan lain-lain
Mengatur dan mengendalikan sistem ruangan √

Melaksanakan fungsi pengawasan, pengendalian dan

penilaian (p3) meliputi:
Mengawasi dan menilai mahasiswa keperawatan untuk memperoleh pengalaman
belajar sesuai tujuan program bimbingan yang telah ditentukan √
Melakukan penilaian kinerja tenaga keperawatan yang berada √
di bawah tanggung jawabnya dan mutu pelayanan
Memberikan pengarahan tentang penugasan kepada ketua tim √
dan perawat pelaksana.
Memberikan pujian kepada perawat yang mengerjakan tugas √
dengan baik
Memberikan motivasi dalam peningkatan, keterampilan, dan sikap. √
Menginformasikan hal-hal yang dianggap penting dan √
Berhubungan dengan askep klien.
Membimbing bawahan yang mengalami kesulitan dalam √
melaksanakan tugasnya.
Meningkatkan kolaborasi √
Melalui komunikasi, mengawasi dan berkomunikasi langsung dengan perawat
primer mengenai asuhan keperawatan yang √
diberikan kepada klien.
Mengobservasi pasien baru dan mengaudit dokumentasi √
Mengevaluasi upaya pelaksanaan dan membandingkan dengan rencana √
keperawatan yang telah disusun bersama
Total 43 5

Presentase 89,6% 10,4%

 Berdasarkan tabel di atas pelaksanaan tugas dan fungsi Kepala Ruangan mulai dari P1-P3

sudah baik, dapat dilihat dari presentasinya yaitu (89,6%), meskipun ada point point tertentu yang

tidak dilakukan oleh Kepala Ruangan akan tetapi hal tersebut tidak sampai dalam kategori

kurang, dapat dilihat dari presentasinya 10,4%. Salah satu point yang tidak dilakukan oleh Kepala

Ruangan seperti meneliti atau memeriksa ulang pada saat penyajian makan pasien, hal tersebut

sudah dijalankan oleh ahli gizi yang melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian diit.

Hal ini menunjukkan bahwa Kepala Ruangan menjalankan tugasnya dengan baik sesuai dengan

SPO.

2. Ketua Tim

Tabel 2.13 Uraian Tugas Ketua Tim

Uraian Tugas Katim 1 Katim 2 Katim 3 Katim 4 Katim 5 Katim 6

D TD D TD D TD D TD D TD D TD

Bersama penanggung jawab ruangan √ √ √ √ √ √

atau kepala ruangan atau perawat
pelaksana atau anggota tim.
Mengadakan serah terima
tugas setiap pergantian dinas.
Melakukan pembagian tugas kepada √ √ √ √ √ √
perawat pelaksana dengan
mempertimbangkan kemampuan masing-
masing anggota.
Menyusun rencana asuhan keperawatan √ √ √ √ √ √
mulai dari pengkajian sampai dengan
evaluasi
Mengikuti visit dokter √ √ √ √ √ √

Menciptakan suasana harmonis √ √ √ √ √ √

Membuat laporan pasien √ √ √ √ √ √

Mengorientasikan pasien baru √ √ √ √ √ √

Membina hubungan saling percaya antara √ √ √ √ √ √

perawat, pasien dan Keluarga

Memberikan pertolongan segera pada √ √ √ √ √ √

pasien dengan kedauratan
Membuat laporan pasien dan mencatat √ √ √ √ √ √
kasus dari pasien, kejadian diluar dugaan
yang tidak di inginkan.
Mengatur waktu istirahat √ √ √ √ √ √

Melakukan ronde keperawatan bersama √ √ √ √ √ √

kepala ruang dan perawat Pelaksana

Melaporkan tentang kondisi pasien, √ √ √ √ √ √

asuhan keperawatan yang dilakukan,
kesulitan yang dialami
Bersama perawat pagi, sore, dan malam √ √ √ √ √ √
melaksanakan, mengawasi, dan
mengevaluasi pelayanan keperawatan
pasien yang sudah diprogramkan dan
 membuat pembaharuan dengan
kebutuhan pasien
Mendelegasikan pelaksanaan asuhan √ √ √ √ √ √
keperawatan pada anggota tim.

Membuat perincian tugas anggota tim √ √ √ √ √ √

Menerima konsultasi dari anggota tim dan √ √ √ √ √ √
memberikan instruksi keperawatan.
Memimpin pertemuan tim keperawatan √ √ √ √ √ √
untuk menerima laporan, sistem
pengarahan tentang tugas anggota tim,
pelaksanaan asuhan keperawatan, serta
masalah yang dihadapi.
Memelihara komunikasi efektif baik √ √ √ √ √ √
secara vertical maupun horizontal
Melakukan penyuluhan kepada pasien √ √ √ √ √ √
atau keluarga atau kepada anggota tim
Memberi teguran dan pujian √ √ √ √ √ √
Melengkapi catatan yang telah dibuat √ √ √ √ √ √
oleh anggota tim
Mengawasi dan berkomunikasi langsung √ √ √ √ √ √
dengan perawat pelaksana
Mengawasi proses asuhan keperawatan √ √ √ √ √ √
yang dilakukan oleh anggota tim
Membantu kepala ruangan membimbing √ √ √ √ √ √
peserta didik
Total 25 0 25 0 25 0 25 0 25 0 24 1
Prosentase 100 0% 100% 0% 100 0% 100 0% 100 0% 96% 4%
% % % %
Rata-rata total pencapaian 86%

Berdasarkan tabel diatas, maka dapat dilihat bahwa pelaksanaan tugas dan fungsi katim

sudah baik,dapat dilihat dari prosentasi totalnya yaitu 86%.

3. Perawat Pelaksana

Tabel 2.14 Uraian Tugas Perawat Pelaksana

Uraian tugas 1 2 3 4 5 6
Perawat pelaksana D T D T D T D T D T D T
Anggota Tim
1. Memberikan pelayanan
keperawatan secara
langsung berdasarkan proses
keperawatan dengan √ √ √ √ √ √
sentuhan kasih sayang :
a. Menyusun rencana
perawatan sesuai dengan
masalah klien
b. Melaksanakan tindakan
perawatan sesuai dengan
rencana
c. Mengevaluasi tindakan
keperawatan yang telah
diberikan
d. Mencatat atau melaporkan
semua tindakan perawatan
dan respon klien pada
catatan perawatan
2. Melaksanakan program √ √ √ √ √ √
medik dengan penuh
tanggung jawab :
a. Pemberian obat
b. Pemeriksaan laboratrium
c. Persiapan klien yang akan
 operasi
3. Memperhatikan √ √ √ √ √ √
keseimbangan kebutuhan
fisik, mental, sosial, dan
spiritual klien :
a. Memelihara kebersihan
klien dan lingkungan
b. Mengurangi penderitaan
klien dengan memberi rasa
aman, nyaman
c. Pendekatan dan
komunikasi terapeutik
4. Mempersiapkan klien secara √ √ √ √ √ √
fisik dan mental untuk
menghadapi tindakan
perawatan, pengobatan dan
diagnosis
5. Melatih klien untuk √ √ √ √ √ √
menolong dirinya sendiri
sesuai dengan
kemampuannya
6. Memberikan pertolongan √ √ √ √ √ √
segera pada klien gawat atau
sakaratul maut
7. Membantu kepala ruangan √ √ √ √ √ √
dalam ketatalaksanaan ruang
secara administratif :
a. Menyiapkan data klien
baru, pulang, atau
meninggal
b. Sensus harian atau
formulir
c. Rujukan dan penyuluhan
PKRS
8. Mengatur dan menyiapkan √ √ √ √ √ √
alat-alat di ruangan menurut
fungsinya supaya siap pakai
9. Menciptakan dan √ √ √ √ √ √
memelihara kebersihan,
keamanan, kenyamanan dan
keindahan ruangan
10. Melaksanakan tugas dinas √ √ √ √ √ √
pagi/sore/malam atau hari
libur secara bergantian sesuai
dengan jadwal dinas
11. Memberikan penyuluhan √ √ √ √ √ √
kesehatan sehubungan
dengan penyakitnya
12. Melaporkan segala sesuatu √ √ √ √ √ √
mengenai keadaan klien baik
secara lisan maupun tulisan
13. Membuat laporan harian √ √ √ √ √ √
klien
14. Operan dengan dinas √ √ √ √ √ √
berikutnya
15. Menerima bantuan √ √ √ √ √ √
bimbingan katim/ ka shift
dan melaksanakan
pendelegasian dari kepala
ruangan
Total 14 1 14 1 14 1 13 2 14 1 13 2
Presentasi (%) 93 7 93 93 87 13 93 7 87 13
% % % 7% % 7% % % % % % %
Rata-rata presentase
D : Dilakukan Dilakukan 91%
T : Tidak dilakukan Tidak dilakukan 9%
 Berdasarkan tabel di atas maka dapat disimpulkan bahwa perawat pelaksana dalam

menjalankan tugas dan fungsinya sudah dilakukan dengan baik dengan presentase 91%. Sehingga

peran fungsi perlu dipertahankan sangat sesuai dengan uraian tugasnya.

3.3.3 Timbang Terima

Profesionalisme dalam pelayanan keperawatan dapat dicapai dengan mengoptimalkan

peran dan fungsi mandiri perawat. Hal ini dapat diwujudkan dengan baik melalui komunikasi

yang efektif antar perawat, maupun antar perawat dengan tim kesehatan lain. Salah satu bentuk

komunikasi yang harus ditingkatkan keefektifitasnya adalah saat pergantian shift (Timbang

Terima).

Timbang Terima merupakan suatu teknik atau cara untuk menyampaikan dan menerima

sesuatu (laporan) yang berkaitan dengan keadaan pasien. Timbang terima pasien harus dilakukan

seefektif mungkin dengan menjelaskan secara singkat, jelas dan lengkap tentang tindakan

manndiri perawat, tindakan kolaboratif yang sudah ada yang belum dilakukan serta

perkembangan pasien tersebut.

Tabel 2.15 Hasil Penilaian Timbang Terima di Ruang Melati

Tanggal
10 Juli 2018 11 Juli 2018 12Juli 2018 13Juli2018
No. Langkah

MP PS MP PS MP PS MP PS
Persiapan :
1. Buku laporan shift
sebelumnya √ √ √ √ √ √ √ √
2. Membaca laporan shift
sebelumnya. √ √ √ √ √ √ √ √
3. Shift yang akan
mengoperkan,
menyiapkan hal-hal
yang akan di sampaikan. √ √ √ √ √ √ √ √
4. Shift yang akan
menerima membawa
buku catatan operan
/catatan harian √ √ √ √ √ √ √ √
5. Kedua kelompok sudah
siap. √ √ √ √ √ √ √ √

6. Kepala ruang / Ketua

Tim memberi salam
(selamat pagi/
assalamu’alaikum)
dan menyampaikan akan
segera di lakukan
operan. √ √ √ √ √ √ √ √
7
Perkenalkan diri dan √ - - - √ - √ √
 perawat yang akan
bertugas selanjutnya.
8. Kegiatan di mulai
dengan menyebut /
mengidentifikasi secara
satu persatu (berurutan
tempat tidur / kamar) :
a. Identifikasi Klien:
nama,alamat, no
Register
b. Jelaskan diagnose
medis.
c. Jelaskan diagnose
keperawatan sesuai
data focus √ √ √ √ √ √ √ √
9 Jelaskan kondisi
/keadaan umum klien. √ √ √ √ √ √ √ √
10 Jelaskan tindakan
keperawatan yang telah
dan belum di lakukan √ √ √ √ √ √ √ √
11 Jelaskan hasil tindakan
masalah teratasi
sebagian belum atau
muncul masalah baru. √ √ - - √ - √ -
12 Jelaskan secara singkat
dan jelas rencana kerja
dan tindak lanjut asuhan
(mandiri atau
kolaborasi) √ √ √ √ √ √ √ √
13 Memberikan
kesempatan anggota
shift yang menerima
operan untuk melakukan
klarifikasi / bertanya
tentang hal-hal atau
tindakan yang kurang
jelas. √ √ √ √ √ √ √ √
14 Perawat yang menerima
operan mencatat hal-hal
penting pada buku
catatan harian √ √ √ √ √ √ √ √
15 Lakukan prosedur 1 – 7
untuk pasien berikutnya
sampai seluruh pasien di
operkan. √ √ √ √ √ √ √ √
16 Perawat yang
mengoperkan
menyerahkan semua
berkas catatan
perawatan kepada tim
yang akan menjalankan
tugas beiikutnya √ √ √ √ √ √ √ √
17 Kepala Ruang / ketua tim
(yang memimpin)
kembali ke Nurse Station √ √ √ √ √ √ √ √
18 Berdoa bersama yang
dipimpin oleh kepala
ruang/ ketua Tim. √ √ √ √ √ √ √ √
19 Mengucap salam. √ √ √ √ √ √ √ √
20 Mengucapkan selamat
istirahat bagi anggota
tim/ shift sebelumnya. √ √ √ √ √ √ √ √
21 Mengucapkan selamat
bekerja untuk tim / shift
berikutnya √ √ √ √ √ √ √ √
Total
21 20 19 19 19 19 21 20
Persentase 100% 95,2 90,5 90,5 90,5 90,5 100 95,2%
 % % % % % %
Rata-Rata 94,05%
Tabel 2.15 Hasil Penilaian Timbang Terima di Ruang Melati

Dari observasi yang telah dilakukan, diperoleh data sebagai berikut :

Keterangan :

√ = Dilakukan

- = Tidak dilakukan

MP = Operan Malam ke pagi

PS = Operan Pagi ke sore

Prosedur timbang terima selama ini sudah dilakukan pada setiap pergantian shift

jaga, cara penyampaian dilakukan secara lisan dengan laporan timbang terima pasien sehingga

rencana tindakan yang belum dan sudah dilaksanakan dapat diketahui. Pelaksanaan timbang

terima dilakukan seluruh perawat. Katim shift pagi mengoperkan tugas ke perawat shift siang,

yang terlebih dahulu dengan membaca laporan timbang terima. Apabila perawat shift siang

sudah memahami pelimpahan tugas yang diberikan maka akan segera dilanjutkan ke pasien,

begitu juga dengan shift berikutnya.

Untuk pelaporan timbang terima yang disampaikan mengenai jumlah pasien, nama

pasien, keadaan pasien, rencana pemeriksaan, terapi yang sudah diberikan dan harus diberikan

selanjutnya serta pesan khusus lainnya untuk perawat di shift berikutnya

Evaluasi proses operan dan preconference pada Ruang Melati menunjukkan data

bahwa 94,05% proses operan dilakukan secara optimal. Adapun beberapa hal yang perlu

diperhatikan agar operan efektif adalah operan dilaksanakan tepat waktu pada saat pergantian

dinas yang telah disepakati, operan dipimpin oleh katim, operan diikuti oleh semua perawat yang

akan dan telah selesai berdinas dan harus validasi ke pasien dan bertemu pasien secara langsung.

3.3.2 Ronde Keperawatan

Ronde keperawatan adalah kegiatan yang bertujuan untuk mengenai masalah

keperawatan pasien yang dilaksanakan oleh perawat selain melibatkan pasien untuk membahas
dan melaksanakan asuhan keperawatan. Pada kasus tertentu dilakukan oleh perawat primer, dan

atau konselor, kepala ruangan, perawat pelaksana yang juga perlu melibatkan seluruh anggota

tim kesehatan.

Ronde keperawatan di Ruang Melati dilakukan apabila ada Mahasiswa praktek

Manajemen Keperawatan dan disesuaikan pula dengan waktu dari tim ronde keperawatan

tersebut.

3.3.3 Penerimaan Pasien baru

Dari pengkajian selama 4 hari yaitu tanggal 10 Juli 2018 sampai dengan tanggal 13 Juli

2018 didapatkan data tentang tahapan prosedur pelaksanaan orientasi pasien baru adalah sebagai

berikut :

Tabel 2.17 Hasil Penilaian Tindakan Orientasi Pasien Baru di Ruang Melati
No Tahapan Prosedur Pelaksanaan P1 P2 P3 P4 P5
1. Berikan salam pada pasien dan keluarga √ √ √ √ √
2. Perawat memperkenalkan diri kepada pasien - √ - √ √
3. Perkenalkan perawat yang bertanggung jawab - √ - √ √
selama perawatan
4. Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab √ √ √ √ √
selama perawatan
5. Perawat menjelaskan tentang ruangan / lingkungan - - - - -
(kamar mandi, ruang perawat, ruang sholat, depo
obat dan laboratorium).
6. √ - √ - √
Perawat menjelaskan cara memanggil perawat
7. Perawat menjelaskan aturan dan tata tertib rumah √ √ √ √ -
sakit
8. Perawat menjelaskan manajemen keselamatan - - - - -
jalur evakuasi
9 Perawat menjelaskan manajemen keselamatan √ √ √ √ √
pencegahan jatuh
10 Perawat menjelaskan manajemen keselamatan √ √ √ √ √
penggunaan gelang identitas pasien
11 Perawat mengajarkan hand hygiene - - - - -
12 Perawat menjelaskan pemilahan tempat sampah - - - - -

13 Perawat menjelaskan penyimpanan barang-barang √ √ √ √ √

berharga pasien maupun keluarga pasien

14 Perawat menanyakan kembali kejelasan akan √ √ - - -
informasi yang telah disampaikan
15 Perawat mencatat pada checklist/lembar √ √ √ √ √
penerimaaan pasien baru, dan lengkapi tanda
tangan oleh kedua belah pihak
Persentase 60% 66.6% 53,3% 60% 60%
Prasentase rata rata 59,98%
 Evaluasi proses orientasi pasien baru pada Ruang Melati menunjukkan data bahwa

59,98% proses orientasi dilakukan. Sehingga dapat disimpulkan bahwa orientasi pasien baru yang

dilakukan cukup sesuai dengan checklist yang berlaku di RSUD Mardi Waluyo Blitar.

3.3.4 Discharge Planning

Discharge planning merupakan suatu bentuk kegiatan MAKP agar klien dan

keluarga yang masuk di ruang Melati, yang sedang dalam perawatan dan yang akan pulang/

keluar RS mengerti tentang perawatan selama pasien dirawat di ruang Melati sehingga klien dan

keluarga dapat mengikuti semua proses perawatannya dengan baik. Beberapa hal yang

terkandung didalamnya antara lain pemberian materi atau pengetahuan yang umum mengenai

penyakit.

Menurut pernyataan dari kepala ruang Melati, Discharge Planning dilaksakan oleh

kepala ruangan atau perawat yang sedang bertugas, Discharge Planning telah direncanakan pada

saat penerimaan pasien baru. Pelaksanaaan Discharge Planning belum optimal diantaranya

format Discharge Planning yang tersedia tidak diaplikasikan secara optimal.

Berdasarkan hasil observasi selama 4 hari, pelaksanaan discharge planning 100% sudah

dilakukan sesuai dengan juknis yang berlaku, sehingga dapat disimpulkan bahwa dalam

pelaksanaan discharge planning maksimal dan perlu dipertahankan untuk mencapai pelayanan

keperawatan yang berkualitas.

3.3.5 Supervisi Keperawatan

Dalam meningkatkan pelayanan yang berkualitas sesuai visi dan misi RSUD Mardi

Waluyo Blitar, maka dilakukan supervisi yang berkelanjutan terhadap berbagai kinerja pegawai

dalam melaksanakan aktivitasnya sebagai karyawan untuk melayani konsumen (pasien).

Supervisi adalah kegiatan yang terencana seorang manajer melalui aktivas bimbingan,

pengarahan, observasi, motivasi dan evaluasi pada stafnya dalam melaksanakan kegiatan atau

tugas sehari hari. Akan tetapi kegiatan supervisi di Ruang Melati tidak pernah dilaksanakan.

3.3.6 Pengelolaan Sentralisasi Obat

Sentralisasi obat di ruang Melati dilakukan secara merata dan tidak membedakan

antara BPJS dan umum.

 Alur sentralisasi obat menggunakan pelayanan obat terpadu yaitu obat diresepkan

oleh dokter dan diberikan pada perawat kemudian perawat memberikan resep kepada petugas

farmasi di apotik. Kemudian petugas farmasi melayani resep yang diberikan oleh perawat.

Setelah itu, petugas farmasi menyerahkan barang yang telah diresepkan (obat-obatan, cairan

infus, alkes, dll) ke ruangan. Setelah itu perawat di ruangan mengecek kembali barang yang

sudah diresepkan. Obat-obat injeksi, cairan infus, alkes dan obat oral masing-masing diletakkan

di laci obat pasien. Obat syrup langsung diberikan kepada pasien dan diedukasi cara

pemakaiannya. Perawat dalam mengelola obat menggunakan prinsip 5 Benar.

3.3.7 Dokumentasi Perawatan

Pendokumentasian yang berlaku di Ruang Melati adalah sistem SOR (Sources

Oriented Record) yaitu suatu sistem pendokumentasian yang berorientasi pada lima komponen

(lembar penilaian berisi biodata, lembar order dokter, lembar riwayat medis atau penyakit,

catatan perawat, catatan dan laporan).

Adapun bagan uraian lembar dokumentasi yang ada di ruang Melati antara lain:

Tabel 2.10 Daftar Lembar Dokumentasi di Ruang Melati Tahun 2018

No URAIAN BAGAN Ada Tidak

1 Lembar pengkajian awal pasien rawat inap √
2 Lembar tindakan dan evaluasi perawat √
3 Blanko kelengkapan status pasien √
4 Pengantar pasien masuk RS/ rawat inap √
5 Lembar konsul √
7 Asuhan Keperawatan √
8 Pengkajian keperawatan √
9 Laporan proses keperawatan √
10 Ringkasan dokumen asuhan keperawatan √
11 Tempat hasil pemeriksaan penunjang √
12 Lembar discharge planning √
13 Blanko Pasien Pulang √
14 Rincian pembayaran Perawatan √
Total 14
Presentase 100%
Berdasarkan tabel di atas evaluasi dokumentasi keperawatan di Ruang Melati 100%

lengkap. Sehingga dapat disimpulkan bahwa kelengkapan dokumen keperawatan yang ada sesuai

dengan juknis yang berlaku.

Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan

No Aspek Yang Dinilai P1 P2 P3 P4 P5 Total

A Pengkajian

1 Mencatat data yang dikaji dengan √ √ √ √ √ 100%

 pedoman pengkajian
2 Data dikaji sejak pasien masuk √ √ √ √ √ 100%
sampai pulang
3 Masalah dirumuskan berdasarkan √ √ √ - - 60%
kesenjangan antara status kesehatan
dengan norma dan pola fungsi
kehidupan
B Diagnosa keperawatan
1 Diagnosa keperawatan berdasarkan √ √ √ √ √ 100%
masalah yang telah dirumuskan
2 Merumuskan diagnosa keperawatan √ √ √ √ √ 100%
actual/potensial
C Rencana tindakan
1 Berdasarkan diagnosa keperawatan √ √ √ √ √ 100%
2 Disusun menurut urutan prioritas √ √ √ √ √ 100%
3 Rumusan tujuan mengandung √ √ √ √ √ 100%
komponen pasien/subjek perubahan,
perilaku, kondisi pasien dan atau
criteria
4 Rencana tindakan mengacu pada √ √ √ √ √ 100%
tujuan dengan kalimat perintah,
terinci dan jelas
5 Rencana tindakan menggambarkan √ √ √ √ √ 100%
keterlibatan pasien atau keluarga
6 Rencana tindakan menggambarkan √ √ √ √ √ 100%
kerjasama tim kesehatan lain

D Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan sesuai √ √ √ √ √ 100%
rencana
2 Perawat mengobservasi respon √ √ √ √ √ 100%
pasien terhadap tindakan
keperawatan
3 Revisi tindakan berdasarkan hasil √ √ √ √ √ 100%
evaluasi
4 Semua tindakan yang telah √ √ √ √ √ 100%
dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas
E Evaluasi
1 Perawat mengevaluasi respon pasien √ √ √ √ √ 100%
sesuai dengan kriteria hasil yang
sudah ditentukan
2 Perawat mengevaluasi respon pasien, √ √ √ √ √ 100%
analisa masalah keperawatan dan
rencana tindak lanjut.
F Catatan asuhan keperawatan
1 Menulis pada format yang baku √ √ √ √ √ 100%
2 Pencatatan dilakukan sesuai dengan √ √ √ √ √ 100%
tindakan yang dilaksanakan
3 Setiap melakukan tindakan perawat √ √ √ √ √ 100%
mancantumkan paraf/nama jelas dan
tanggal jam dilakukan tindakan
4 Berkas catatan keperawatan disimpan √ √ √ √ √ 100%
 sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
TOTAL 19 19 19 18 18 1860%
RATA-RATA 97,89%

Berdasarkan data tersebut dapat disimpulkan bahwa pendokumentasian asuhan

keperawatan pada pasien di ruang Melati didapatkan nilai rata-rata 97,89 %. Hal ini termasuk
dalam kategori sangat baik, namun tetap harus ditingkatkan lagi khususnya dalam evaluasi
respon pasien dan analisa masalah.