LEMBAR KUESIONER

PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN

DI RUANG SATU DI RS TENTARA TK. IV BUKITTINGGI

KEPALA RUANGAN

1. Karakteristik Responden
a. Inisial nama : ……..
b. Usia : ……..
c. Pendidikan : ……..
d. Pelatihan yang pernah diikuti : ……..

II. Evaluasi perawat di Ruang SATU

Kadang Tidak
No Pertanyaan Selalu
kadang Pernah
1 Pernahkah anda mendapatkan penyegaran atau
training tentang konsep metode tim
2 Pernahkah anda menganggap konsep metode tim
penting untuk dipahami dalam memberikan askep
diruangan
3 Apakah anda telahmenggunakan konsep metode
tim dalam asuhan keperawatan yang anda jalani di
ruangan sehari-hari
4 Apakah anda merasakan adanya hambatan dalam
menjalani konsep metode tim untuk melakukan
asuhan keperawatan di ruangan sehari-hari
5 Apakah anda membuat rencana harian
6 Apakah anda membuat rencana mingguan
7 Apakah anda membuat rencana bulanan
8 Apakah anda membuat rencana tahunan
9 Apakah anda memberikan umpan balik atau
 reinforcement positif pada perawat Associate
tentang pemberian Askep yang sudah dilakukan
10 Apakah anda memberikan motivasi kepada
anggota tim untuk meningkatkan mutu asuhan
keperawatan

Kadang Tidak
No Pertanyaan Selalu
kadang Pernah
11 Apakah operan dilakukan setiap penggantian shift
12 Apakah anda mengikuti ronde keperawatan yang
dilakukan setiap shift
13 Apakah pengendalian yang diterapkan di ruangan
MPKP sudah dilaksanakan secara rutin
14 Apakah pengendalian Mutu yang diterapkan
diruangan secara rutin mendapat gambaran
perkembangan Mutu Askep dan pelayanan
keperawatan
15 Apakah konflik dalam ruangan, anda atau Katim
berperan dalam menyelesaikan masalah
16 Apakah media komunikasi tertulis ( seperti papan
tulis, buku rentang kendali, buku laporan
ruangan ) telah memadai dan berjalan efektif
17 Apakah Karu malakukan pengawasan langsung
terhadap kinerja Katim dan PA dalam pemberian
Askep klien
18 Apakah anda melakukan pemeriksaan
dokumentasi yang terkait dengan aktivitas
keperawatan
19 Apakah Askep sudah dilakukan sesuai dengan
SAK dan SOP
20 Apakah anda menganggap pedoman pertemuan
keluarga dalam bentuk kelompok, penting untuk
dipersiapkan
21 Apakah anda menganggap peran dan tugas
perawat di ruangan telah dilakukan dengan baik
sesuai dengan konsep metode tim
 LEMBAR KUESIONER
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG SATU DI RS TENTARA TK. IV BUKITTINGGI

KETUA TIM

1. Karakteristik Responden
a. Inisial nama : ……..
b. Usia : ……..
c. Pendidikan : ……..
d. Pelatihan yang pernah diikuti : ……..

II. Evaluasi perawat di Ruang Satu

Kadang Tidak
No Pernyataan Selalu
kadang pernah
1 Pernahkah anda mendapatkan penyegaran atau
training tentang konsep metode tim
2 Pernahkah anda menganggap konsep metode tim
penting untuk dipahami dalam memberikan askep
diruangan
3 Apakah anda telah menggunakan konsep metode
tim dalam asuhan keperawatan yang anda jalani di
ruangan sehari-hari
4 Apakah anda merasakan adanya hambatan dalam
menjalani konsep metode tim untuk melakukan
asuhan keperawatan di ruangan sehari-hari
5 Apakah anda membuat rencana harian
6 Apakah anda membuat rencana mingguan
7 Apakah anda membuat rencana bulanan
8 Apakah anda melakukan pengkajian, membuat
nursing care plan dan membagi tugas kepada
Nurse Assosiate
9 Apakahanda di
ruanganselalumemantauasuhankeperawatan yang
diberikankepadaklien
10 Apakah operan dilakukan setiap penggantian shift
11 Apakah pre conference dilakukan setelah operan

Kadang Tidak
No Pernyataan Selalu
kadang pernah
12 Apakah post conference dilakukan sebelum
operan
13 Apakah anda mengikuti ronde keperawatan yang
dilakukan setiap shift
14 Jika ada konflik dalam ruangan, Karu atau anda
berperan dalam menyelesaikan masalah
15 Apakah media komunikasi tertulis (seperti papan
tulis, buku rentang kendali, buku laporan ruangan)
telah memadai dan berjalan efektif
16 Apakah anda melakukan kolaborasi dan
koordinasi dengan tim kesehatan yang lain
(Instalasi gizi, Lab, radiologi)
17 Apakah Askep sudah dilakukan sesuai dengan
SAK dan SOP
18 Apakah tiap perawat di ruangan selalu
menjalankan peran dan fungsinya masing-masing
19 Apakah anda sering menemukan hambatan dalam
memberikan pendidikan kesehatan pada keluarga
 yang berkunjung
20 Apakah anda menganggap peran dan tugas
perawat di ruangan telah dilakukan dengan baik
sesuai dengan konsep metode tim yang sudah ada
di ruangan

Pendokumentasian Askep
a. Pengkajian Ya Tidak
Pengumpulan data dan pencatatan informasi tentang pasien
secara sistematis
Di dalam mengkaji:
 Mengspesifikasikan masalah
 Membuat alternatif tindakan
 Membantu pasien membuat pilihan tentang askep
Pengkajian awal keperawatan yang anda lakukan waktu pasien
masuk :
 Pemeriksaan fisik
 Riwayat kesehatan
Apakah setiap perawat bertanggung jawab membuat pengkajian
Apakah setiap perawat saling membantu dalam mengkaji pasien
Apakah pengkajian dapat berfungsi sebagai komunikasi antar
perawat
Apakah ada hambatan dalam melakukan pengkajian
keperawatan yang efisien dan sistematis
Apakah pengkajian yang dilakukan mengganggu kenyamanan
pasien
Adakah kesulitan dalam melakukan pengkajian terhadap pasien
Apakah pernah mendapatkan pelatihan pengkajian keperawatan
yang efektif
Data diperoleh melalui :
 Wawancara
 Observasi
 Pemeriksaan penunjang
b. Identifikasi masalah
Apakah identifikasi masalah berdasarkan data / informasi :
 Proses pemikiran yang utama
 Sesuai dengan gejala fisik
 Dianalisis
Apakah identifikasi masalah keperawatan :
 Mencegah perbedaan pandangan
 Dapat mendorong perawat pelaksana 
 Memfasilitasi
 Efektif
Dalam menetapkan diagnosa keperawatan  :
 Aspek legal, standard
 Dokumentasi
c. Intervensi
Dalam membuat intervensi dibutuhkan pengetahuan:
 Interpersonal
 Philosophy
 Perasaan
Langkah-langkah dalam membuat intervensi :
 Prioritas
 Tujuan
 Pencatatan
Intervensi membutuhkan :
 Komunikasi
 Supervise
 Delegasi
  Nursing order
d. Implementasi Askep
Menggunakan rencana askep untuk pengorganisasian askep
Menggunakan rencana askep dalam orientasi
Menggunakan rencana askep dalam supervisi
Menggunakan rencana askep dalam kesinambungan perawatan
pasien
e. Evaluasi
Evaluasi askep pasien
 Dilakukan setiap hari
 Dievaluasi setiap implementasi
 LEMBAR KUESIONER
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG SATU DI RS TENTARA TK. IV BUKITTINGGI

PERAWAT PELAKSANA

1. Karakteristik Responden
a. Inisial nama : ……..
b. Usia : ……..
c. Pendidikan : ……..
d. Pelatihan yang pernah diikuti : ……..

II. Evaluasi perawat di Ruang MARWA

Kadang- Tidak
No Pernyataan Selalu
kadang pernah
1 Pernahkah anda mendapatkan penyegaran atau training
tentang konsep metode tim
2 Pernahkah anda menganggap konsep metode tim
penting untuk dipahami dalam memberikan askep
diruangan
3 Pernahkah anda telah menggunakan konsep metode tim
dalam asuhan keperawatan yang anda jalani di ruangan
sehari-hari
4 Apakah anda merasakan adanya hambatan dalam
menjalani konsep metode tim untuk melakukan asuhan
keperawatan di ruangan sehari-hari
5 Apakah perawat Associate melakukan tindakan Asuhan
Keperawatan pada klien yang menjadi tanggung
jawabnya
6 Apakah operan dilakukan setiap penggantian shift
7 Apakah pre conference dilakukan setelah operan
8 Apakah post conference dilakukan sebelum operan
9 Apakah anda mengikuti ronde keperawatan yang
dilakukan setiap shift

Kadang- Tidak
No Pernyataan Selalu
kadang pernah
10 Apakah media komunikasi tertulis (seperti papan tulis,
buku laporan tim, buku laporan ruangan) telah memadai
dan berjalan efektif
11 Apakah Askep sudah dilakukan sesuai dengan SAP dan
SOP
12 Apakah tindakan keperawatan yang dilakukan
didokumentasikan di caper
13 Apakah anda selalu membuat rencana harian secara
rutin
14 Apakah anda merasakan bahwa kepala ruangan dan
ketua tim di ruangan telah memberikan pengarahan
dengan baik
15 Pernahkah anda merasa puas atas kinerja perawat dalam
menjalankan ruangan sesuai dengan konsep metode tim
yang berlaku
16 Apakah anda menemukan hambatan dalam memberikan
pendidikan kesehatan pada keluarga yang berkunjung
17 Apakah anda menggunakan pedoman pendidikan
kesehatan keluarga pada saat berinteraksi dengan
keluarga
18 Apakah anda mempersiapkan pedoman pendidikan
kesehatan keluarga
19 Apakah anda menganggap peran dan tugas perawat di
ruangan telah dilakukan dengan baik sesuai dengan
konsep metode tim dalam membina hubungan dengan
keluarga klien
 HASIL OBSERVASI DAN WAWANCARA

DI RUANG SATU DI RS TENTARA TK. IV BUKITTINGGI

Wawancara dengan Kepala Ruangan (Karu)

1. Apakah Karu selalu melakukan operan?
2. Apakah Karu mengidentifikasi tingkat ketergantungan klien?
3. Apakah Karu merencanakan jumlah perawat yang dibutuhkan?
4. Apakah Karu merencanakan strategi pelaksanaan asuhan keperawatan?
5. Apakah Karu merencanakan diagnosa ruangan?
6. Apakah Karu menuliskan instruksi penting pada bawahan?
7. Siapa saja yang berhak menulis instruksi di papan pengumuman?
8. Apa visi dan misi ruang satu?
9. Bagaimana pembuatan jadwal dinas?
10. Bagaimana kebijakan Karu apabila ada yang tidak masuk?
11. Pengkajian apa yang harus diisi oleh Nurse Assosiate? kalau ada yang tidak diisi mengapa?
12. Pengkajian apa yang dilakukan untuk ruangan (kesiapan)?
13. Bagaimanaa reinforcement (+) pada bawahan?
14. Bagaimana pendelegasian tugas kepada Katim?
15. Jika Karu berhalangan, pendelegasian tugas diberikan kepada siapa?

Pengarahan
1. Apakah Karu memberikan arahan pada ketua tim?
2. Apakah Karu memberikan motivasi dalam meningkatkan pengetahuan, ketrampilan, dan
sikap anggota tim?
3. Apakah Karu memberikan pujian pada anggota tim?
4. Apakah Karu memberikan bimbingan dalam pelaksanaan ?
5. Apakah Karu memberikan pengarahan tentang askep dan isu-isu yang terbaru?
Evaluasi
1. Apakah Karu mengevaluasi hasil kerja tim?
2. Apakah Karu memberikan umpan balik pada kinerja tim?
3. Apakah Karu mengatasi masalah di ruang rawat dan menetapkan tindak lanjut?
4. Apakah Karu memperhatikan aspek legal dan etik keperawatan?

Controlling
Apakah Karu memeriksa kelengkapan pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi, dan
evaluasi di status?

Wawancara dengan Katim

1. Apakah Katim melaksanakan pre dan post conference?
2. Apakah Katim membagi tugasnya dengan semua Nurse Assosiate?
3. Apakah Katim melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain? Ya. Jika ya, bagaimana
prosedurnya? Apa saja kendalanya?
4. Apakah Katim memberikan teguran langsung kepada Nurse Assosiate bila ada kesalahan?
5. Apakah Katim selalu mengevaluasi pekerjaan Nurse Assosiate?
6. Apakah Katim selalu membuat rencana kerja secara tertulis?
7. Jika ada pasien baru siapa yang menerima?
8. Jika ada masalah dengan nurse assosiate, apakah Katim yang menyelesaikannya?

Observasi dengan Katim

1. Apakah Katim melaksanakan pencatatan di rekam medis?
2. Apakah pencatatan dilakukan setiap shift?
3. Apakah Katim melaksanakan rencana tugas dari awal sampai akhir?
4. Apakah Katim mengisi lembaran askep di rekam medis?
5. Apakah Katim melakukan pencatatan setiap shift dinas?
6. Apakah Katim melaksanakan tugas dengan baik?
Wawancara dan observasi Nurse Assosiate
1. Apakah perawat pelaksana mempunyai rencana kegiatan harian tertulis?
2. Apakah perawat pelaksana mengikuti pre dan post conference?
3. Apakah perawat pelaksana mendapat tugas mengelola pasien?
4. Apakah perawat pelaksana diberi tahu oleh Katim jika ada kolaborasi dengan tim kesehatan
lain terkait perubahan pengobatan atau pelayanan keperawatan?
5. Apakah perawat pelaksana melakukan dokumentasi hasil asuhan keperawatan?
6. Apakah perawat pelaksana melakukan kontak sering dengan pasien?
7. Apakah perawat pelaksana melaksanakan tugas dengan baik?

LEMBAR KUESIONER
 INDIKATOR KEPUASAN PASIEN
DI RUANG SATU DI RS TENTARA TK. IV BUKITTINGGI

Jawablah pertanyaan ini dengan memberikan tanda checklist (√) pada jawaban yang telah
disediakan.
Jawaban
No Pertanyaan Ya Kadang- Tidak
kadang
1. Perawat memperkenalkan diri pada anda
2. Dalam melayani pasien, perawat bersikap sopan dan ramah
3. Perawat menjelaskan peraturan atau tata tertib rumah sakit
saat pertama kali anda masuk rumah sakit
4. Perawat menjelaskan fasilitas yang tersedia di rumah sakit
pada pasien baru
5. Perawat menjelaskan dimana tempat-tempat yang penting
untuk kelancaran perawatan (kamar mandi, ruang rawat, tata
usaha dan lain-lain)
6. Perawat menjelaskan tujuan perawatan pada pasien
7. Ada perawat atau kepala ruangan yang menginformasikan
pasien tentang perawat yuang bertanggung jawab terhadap
pasien
8. Perawat memperhatikan keluhan pasien
9. Perawat menanggapi keluhan pasien.
10. Perawat memberikan keterangan tentang masalah yang
dihadapi oleh pasien.
11. Perawat memberikan penjelasan sebelum melakukan
tindakan keperawatan.
12. Perawat meminta persetujuan kepada pasien atau keluarga
sebelum melakukan tindakan.
13. Perawat menjelaskan tentang prosedur tindakan yang akan
dilakukan sebelum melakukan tindakan,
14. Perawat menjelaskan risiko atau bahaya suatu tindakan pada
pasien sebelum melakukan tindakan.
15. Perawat memberikn keterangan atau penjelasan dengan
. lengkap atau jelas.
16. Perawat selalu memantau atau mengobservasi keadaan
pasien secara rutin.
17. Perawat selalu menjaga kebersihan rumah sakit.
18. Perawat melakukan tindakan keperawatan dengan terampil
dan percaya diri.
19. Dalam melakukan tindakan keperawatan perawat selalu
berhati hati.
20. Setelah melakukan tindakan keperawatan, perawat selalu
menilai kembali keadaan anda.