KUESIONER KEPALA RUANGAN

DI RUANG SIGMA RSJD PROVINSI JAMBI

Nama : Ruangan :
Tanggal : RS :

Petunjuk untuk mengisi lembaran kuesioner:

Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan kegiatan MPKP yang telah saudara lakukan.

4 SL = selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan

3 SR = sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara
sudah mampu melakukannya
2 KD = kadang-kadang, jika kegiatan tersebut hanya sewaktu-waktu dilakukan
1 TP = tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan

LEMBAR KUESIONER KEPALA RUANGAN

No Pertanyaan SL SR KD TP
4 3 2 1
1. Apakah saudara menerapkan visi disetiap
kegiatan diruangan?
2. Apakah saudara menerapkan misi disetiap
kegiatan diruangan?
3. Apakah saudara membuat uraian tugas untuk
setiap perawat diruangan?
4. Apakah penetapan perawat di ruangan
berdasarkan kemampuan yang dimiliki?
5. Apakah perawat diberi kesempatan untuk
mengembangkan kemampuan?
6. Apakah ada program beasiswa atau pelatihan
untuk pengembangan diri perawat?
7. Apakah perawat menerima insentif ?
8. Apakah semua perawat diberi kesempatan
untuk cuti tahunan?
9. Apakah saudara dalam pemberian asuhan
keperawatan sudah sesuai dengan SAK yang
ada?
11. Apakah saudara membuat rencana kerja harian?
12. Apakah saudara membuat rencana kerja dan
kegiatan bulanan?
13. Apakah saudara membuat rencana kerja dan
program kerja tahunan?
14. Apakah saudara membuat jadwal dinas?
15. Apakah perawat diruangan saudara mempunyai
komitmen mengembangkan ruangan?
16. Apakah perawat yang diruangan saudara telah
dilakukan orientasi?
17. Apakah program orientasi yang saudara
lakukan berupa pelatihan aspek umum RS?
18. Apakah program orientasi yang saudara
lakukan berupa pelatihan aspek khusus
keperawatan?
19. Apakah saudara rutin melakukan penilaian
kinerja staff anda?
20. Apakah rapat keperawatan dilakukan secara
periodik?
21. Apakah rencana visit dokter terjadwal?
22. Apakah saudara menemani visit dokter jika
KATIM tidak di tempat?
23. Apakah saudara rutin melakukan pengecekkan
fasilitas diruangan anda?
24. Apakah saudara melakukan validasi kompetensi
terhadap perawat diruangan terkait dengan
penggunaan alat medis yang ada?
25. Apakah ruangan saudara telah menerapkan
model asuhan keperawatan profesional?
26. Apakah model asuhan keperawatan yang ada
diruangan anda selalu diterapkan pada pasien?
27. Apakah saudara merasa puas dengan model
asuhan keperawatan yang digunakan diruangan
anda?
28. Apakah ada komunikasi yang adekuat antara
perawat dengan tim kesehatan lain?
29. Apakah saudara menjalankan kegiatan sesuai
tupoksi?
30. Apakah saudara melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan job description sebagai karu?
31. Apakah saudara mengenal atau mengetahui
kondisi pasien dan dapat menilai tingkat
kebutuhannya?
32. Apakah operan berjalan tepat waktu?
33. Apakah saudara memimpin pre-conference dan
post-conference malam ke pagi?
34. Apakah saudara memimpin pre-conference dan
post-conference pagi ke sore?
35. Apabila saudara tidak hadir saat pre-conference
dan post-conference, apakah tugas anda
digantikan oleh KATIM?
36. Apakah saudara mendelegasikan tugas kepada
KATIM jika saudara tidak hadir?
37. Apakah saudara memeriksa hasil kerja yang
saudara delegasikan?
38. Apakah ruangan saudara memiliki jadwal ronde
keperawatan?
39. Apakah pelaksanaan ronde keperawatan
dilakukan sesuai jadwal?
40. Apakah pelaksanaan kegiatan ronde
keperawatan dilakukan dalam bentuk tim?
41. Apakah tim yang dibentuk telah mampu
melaksanakan kegiatan ronde dengan optimal?
42. Apakah saudara membuat jadwal supervisi
KATIM?
43. Apakah saudara membuat dokumentasi hasil
supervisi?
44. Apakah saudara mendiskusikan hasil supervisi
dengan perawat yang saudara supervisi?
45. Apakah saudara membuat format supervisi?
46. Apakah saudara melakukan follow up dari hasil
supervisi?
47. Apakah serah terima penerimaan dan
pemberian obat menggunakan format khusus?
48. Apakah saudara menyimpan obat pada
ruangan/tempat khusus?
49. Apakah saudara memisahkan obat untuk setiap
pasien?
50. Apakah saudara membuat etiket obat disetiap
pasien?
51. Apakah dalam serah terima pasien baru anda
menggunakan format ?
52. Apakah saat menerima pasien baru saudara
lakukan sesuai dengan SOP?
53. Apakah setiap pasien dilakukan discharge
planning sesuai SOP?
54. Apakah kegiatan discharge planning rutin
dilakukan pada semua pasien pulang?
55. Apakah ruangan saudara melaksanakan
dokumentasi keperawatan?
56. Apakah saudara membuat rencana anggaran
ruangan untuk diajukan ke bagian manajemen
setiap tahunnya?
57. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai
indikator mutu umum BOR?
58. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai
indikator mutu umum TOI?
59. Apakah setiap akhir bulan saudara
menilai indikator mutu umum AVLOS?
60. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai
indikator mutu umum angka pengikatan
(restrain)?
61. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai
indikator mutu umum angka pasien lari?
62. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai
indikator mutu umum angka pasien cedera?
63. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai
indikator mutu umum angka pasien skabies?
64. Apakah saudara melakukan audit
dokumentasi keperawatan kepada pasien
pulang?
65. Apakah saudara melakukan survey kepuasan
keluarga?
66. Apakah saudara melakukan survey kepuasan
perawat?
67. Apakah saudara merawat pasien gangguan
konsep diri : harga diri rendah?

68. Apakah saudara merawat pasien risiko perilaku

kekerasan?
69. Apakah saudara merawat pasien isolasi sosial?
70. Apakah saudara merawat pasien gangguan
persepsi sensoris : halusinasi?
71. Apakah saudara merawat pasien gangguan
proses pikir : waham?
72. Apakah saudara merawat pasien resiko bunuh
diri?
73. Apakah saudara merawat pasien defisit
perawatan diri?
74. Apakah saudara melaksanakan SP/strategi
komunikasi dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan?
75. Apakah saudara membuat jadwal harian pasien
untuk melatih kemampuannya?
76. Apakah TAK dilakukan di ruangan saudara?
77. Apakah yang memimpin TAK telah mendapat
pelatihan khusus?
78. Apakah TAK dilaksanakan sesuai dengan
jadwal?
79. Apakah pasien diseleksi untuk mengikuti TAK
tertentu?
80. Apakah pendidikan kesehatan kepada keluarga
pasien dijadwalkan?
81. Apakah pertemuan kelompok keluarga
terjadwal?
82. Apakah kemampuan keluarga dievaluasi?
Sub Total
Total Skor
 KUESIONER KETUA TIM

DI RUANG SIGMA RSJD PROVINSI JAMBI

Nama : Ruangan :

Tanggal : RS :

Petunjuk untuk mengisi lembaran kuesioner:

Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan kegiatan MPKP yang telah saudara lakukan.

4 SL = selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan

3 SR = sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara
sudah mampu melakukannya
2 KD = kadang-kadang, jika kegiatan tersebut hanya sewaktu-waktu dilakukan
1 TP = tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan

LEMBAR KUESIONER KETUA TIM

No Pertanyaan SL SR KD TP
4 3 2 1
1. Apakah saudara melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
uraian tugas KATIM?
2. Apakah saudara membuat rencana kerja harian?
3. Apakah saudara membuat rencana kerja dan kegiatan
bulanan?
4. Apakah saudara membuat rencana kerja dan kegiatan
tahunan?
5. Apakah saudara mengkoordinir jadwal dinas tim saudara?
6. Apakah saudara melengkapi daftar pasien dengan nama
perawat yang bertanggung jawab pada tim anda?
7. Apakah saudara memberikan pujian kepada perawat
tim saudara atas aspek positif yang dimiliki?
8. Apakah saudara memberikan semangat kepada perawat
yang malas/putus asa/salah?
9. Apakah saudara mendelegasikan tugas kepada salah satu
perawat pelaksana, jika saudara tidak hadir?
10. Apakah saudara memeriksa hasil kerja yang saudara
delegasikan?
11. Apakah saudara membuat jadwal supervisi terhadap
perawat pelaksana di Tim saudara?
12. Apakah saudara mendiskusikan hasil supervisi dengan
perawat yang saudara supervisi?
13. Apakah saudara melakukan penilaian kinerja perawat
pelaksana di Tim saudara?
14. Apakah saudara menemani visit dokter?
15. Apakah saudara menyampaikan kondisi pasien saat
visit dokter?
16. Apakah saudara mendiskusikan hambatan atau masalah
perawatan dengan dokter?
17. Apakah saudara merawat pasien gangguan konsep diri
: Harga diri rendah?
18. Apakah saudara melakukan TAK untuk pasien Harga diri
rendah?
19. Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan
kepada keluarga pasien dengan Harga diri rendah?
20. Apakah saudara merawat pasien resiko perilaku
kekerasan?
21. Apakah saudara membuat jadwal kegiatan TAK pada
setiap kasus pasien?
22. Apakah saudara melakukan TAK untuk pasien resiko
perilaku kekerasan?
23. Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan kepada
keluarga pasien dengan resiko perilaku
kekerasan?
24. Apakah saudara merawat pasien isolasi sosial?
25. Apakah saudara melakukan TAK untuk pasien isolasi
sosial?
26. Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan
kepada keluarga pasien dengan isolasi sosial?
27. Apakah saudara merawat pasien waham?
28. Apakah saudara melakukan TAK untuk pasien waham?
29. Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan kepada
keluarga pasien dengan waham?
30. Apakah saudara merawat pasien risiko bunuh diri?
31. Apakah saudara melakukan TAK untuk pasien risiko
bunuh diri?
32. Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan
kepada keluarga pasien dengan risiko bunuh diri?
33. Apakah saudara merawat pasien halusinasi?
34. Apakah saudara melakukan TAK untuk pasien halusinasi?
35. Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan
kepada keluarga pasien dengan halusinasi?
36. Apakah saudara merawat pasien defisit perawatan diri?
37. Apakah saudara melakukan TAK untuk pasien defisit
perawatan diri?
38. Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan kepada
keluarga pasien dengan defisit perawatan diri?
39. Apakah saudara membuat dokumentasi kegiatan TAK?
40. Apakah saudara menggunakan SP (Strategi komunikasi
dalam pelaksanaan tindakan keperawatan) saat interaksi
dengan pasien?
41. Apakah saudara mengevaluasi kemampuan pasien?
42. Apakah saudara membuat jadwal harian pasien
untuk melatih kemampuannya?
43. Apakah saudara mengevaluasi kemampuan keluarga
dalam merawat pasien?
44. Apakah saudara menyiapkan keluarga untuk merawat
pasien di rumah?
45. Apakah saudara mendokumentasikan semua tindakan
keperawatan?
46. Apakah saudara membuat resume pasien yang pulang?
47. Apakah saudara merujuk pasien yang pulang ke perawat
kesehatan jiwa masyarakat (Community
Mental Helath Nursing = CMHN)?
Sub Total
Total
 KUESIONER PERAWAT PELAKSANA

DI RUANG SIGMA RSJD PROVINSI JAMBI

Nama : Ruangan :
Tanggal : RS :
Petunjuk untuk mengisi lembaran kuesioner:

Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan kegiatan MPKP yang telah saudara lakukan.

Ya = jika dilakukan dan tersedia diruangan

Tidak = jika tidak dilakukan dan tidak tersedia diruangan

LEMBAR KUESIONER PERAWAT PELAKSANA

No Pertanyaan SL SR KD TP
4 3 2 1
1. Apakah saudara menerapkan visi disetiap kegiatan
diruangan?
2. Apakah saudara menerapkan misi disetiap kegiatan
diruangan?
3. Apakah saudara mengikuti kegiatan operan?
4. Apakah saudara mengikuti kegiatan pre conference dan
post conference?
5. Apakah saudara menyusun rencana harian untuk
mengelola pasien?
6. Apakah saudara melaksanakan kegiatan asuhan
keperawatan sesuai rencana yang sudah dibuat?
7. Apakah saudara melakukan pendokumentasian segera
setelah dilakukan tindakan keperawatan?
8. Apakah saudara melaksanakan serah terima tugas
kepada petugas pengganti secara lisan maupun tertulis
pada saat pergantian tugas?
9. Apakah saudara melaporkan secara tepat dan akurat
tentang asuhan keperawatan yang sudah dilaksanakan
10. Apakah saudara melakukan serah terima alat inventaris
ruang secara lisan maupun tulisan pada saat pergantian
tugas?
11. Apakah saudara memantau kondisi klien secara teratur
sesuai keadaan pasien?
12. Apakah saudara melaksanakan tugas jaga shift dan hari
libur secara bergilir sesuai jadwal dinas?
13. Apakah saudara meminta bantuan kepada ketua tim saat
menemukan kendala dalam memberikan asuhan
keperawatan pada klien?
14. Apakah saudara melaksanakan tindakan asuhan
keperawatan berdasarkan SOP yang berlaku di Rumah
 Sakit?
15. Apakah saudara melakukan asuhan asuhan keperawatan
berdasarkan SAK yang berlaku di Rumah Sakit?
16. Apakah saudara melakukan identifikasi memanggil
nama klien dengan nama jelas klien?
18. Apakah saudara memperkenalkan nama sebelum
memberikan asuhan keperawatan ?
19. Apakah saudara melakukan identifikasi klien sebelum
dan sesudah melakukan tindakan keperawatan ?
20. Apakah saudara menerapkan 7 benar dalam pemberian
obat ?
21. Apakah saudara mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan klien ?
22. Apakah saudara membuang sampah sesuai dengan jenis
sampahnya?
23. Apakah saudara melaksanakan metode penugasan yang
dipakai diruang sigma?
24. Apakah saudara merasa senang bekerja diruang sigma?
25. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien ?
26. Apakah saudara merawat pasien dengan gangguan
konsep diri: Harga diri rendah?
27. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien gangguan konsep diri: Harga diri rendah?
28. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan gangguan
konsep diri: Harga diri rendah?
29. Apakah saudara merawat pasien dengan resiko
perilaku kekerasan?
30. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien resiko perilaku kekerasan?
31. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan resiko
perilaku kekerasan?
32. Apakah saudara merawat pasien dengan isolasi sosial?
33. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien isolasi sosial?
34. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan isolasi sosial?
35. Apakah saudara merawat pasien dengan waham?
36. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien waham?
37. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan waham?
38. Apakah saudara merawat pasien dengan halusinasi?
39. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien halusinasi?
40. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan halusinasi?
 41. Apakah saudara merawat pasien dengan risiko bunuh
diri?
42. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien risiko bunuh diri?
43. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan risiko bunuh
diri?
44. Apakah saudara merawat pasien dengan defisit
perawatan diri?
45. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien defisit perawatan diri?
46. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan defisit
perawatan diri?
47. Apakah saudara menggunakan SP (Strategi
komunikasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan)
saat interaksi dengan pasien?
48. Apakah saudara mengevaluasi kemampuan pasien?
49. Apakah pasien saudara mempunyai jadwal harian
untuk melatih kemampuannya?
50. Apakah saudara melatih keluarga merawat pasien
selama berada dirumah sakit?
51. Apakah saudara mengevaluasi kemampuan keluarga
dalam merawat pasien?
52. Apakah saudara menyiapkan keluarga merawat pasien
dirumah?
53. Apakah saudara berbicara lembut dengan ekspresi
wajah yang bersahabat?
54. Apakah saudara memperkenalkan diri dengan berjabat
tangan saat kontak awal dengan pasien?
55. Apakah saudara memanggil nama dengan panggilan
yang disenangi pasien
56. Apakah saudara membantu aktivitas sehari-hari pasien
jika pasien tidak mampu melakukannya?
Sub Total
Total