Nama : Ruangan :
Tanggal : RS :
No Pertanyaan SL SR KD TP
4 3 2 1
1. Apakah saudara menerapkan visi disetiap
kegiatan diruangan?
2. Apakah saudara menerapkan misi disetiap
kegiatan diruangan?
3. Apakah saudara membuat uraian tugas untuk
setiap perawat diruangan?
4. Apakah penetapan perawat di ruangan
berdasarkan kemampuan yang dimiliki?
5. Apakah perawat diberi kesempatan untuk
mengembangkan kemampuan?
6. Apakah ada program beasiswa atau pelatihan
untuk pengembangan diri perawat?
7. Apakah perawat menerima insentif ?
8. Apakah semua perawat diberi kesempatan
untuk cuti tahunan?
9. Apakah saudara dalam pemberian asuhan
keperawatan sudah sesuai dengan SAK yang
ada?
11. Apakah saudara membuat rencana kerja harian?
12.
Apakah saudara membuat rencana dan kegiatan
bulanan ?
13. Apakah saudara membuat rencana kerja dan
program kerja tahunan?
14. Apakah saudara membuat jadwal dinas?
15. Apakah perawat diruangan saudara mempunyai
komitmen mengembangkan ruangan?
16. Apakah perawat yang diruangan saudara telah
dilakukan orientasi?
17. Apakah program orientasi yang saudara
lakukan berupa pelatihan aspek umum RS?
18. Apakah program orientasi yang saudara
lakukan berupa pelatihan aspek khusus
keperawatan?
19. Apakah saudara rutin melakukan penilaian
kinerja staff anda?
20. Apakah rapat keperawatan dilakukan secara
periodik?
21. Apakah rencana visit dokter terjadwal?
22. Apakah saudara menemani visit dokter jika
KATIM tidak di tempat?
23. Apakah saudara rutin melakukan pengecekkan
fasilitas diruangan anda?
24. Apakah saudara melakukan validasi kompetensi
terhadap perawat diruangan terkait dengan
penggunaan alat medis yang ada?
25. Apakah ruangan saudara telah menerapkan
model asuhan keperawatan profesional?
26. Apakah model asuhan keperawatan yang ada
diruangan anda selalu diterapkan pada pasien?
27. Apakah saudara merasa puas dengan model
asuhan keperawatan yang digunakan diruangan
anda?
28. Apakah ada komunikasi yang adekuat antara
perawat dengan tim kesehatan lain?
29. Apakah saudara menjalankan kegiatan sesuai
tupoksi?
30. Apakah saudara melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan job description sebagai karu?
31. Apakah saudara mengenal atau mengetahui
kondisi pasien dan dapat menilai tingkat
kebutuhannya?
32. Apakah operan berjalan tepat waktu?
Nama : Ruangan :
Tanggal : RS :
No Pertanyaan SL SR KD TP
4 3 2 1
1. Apakah saudara melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
uraian tugas KATIM?
2. Apakah saudara membuat rencana kerja harian?
3. Apakah saudara membuat rencana kerja dan kegiatan
bulanan?
4. Apakah saudara membuat rencana kerja dan kegiatan
tahunan?
5. Apakah saudara mengkoordinir jadwal dinas tim saudara?
Total
KUESIONER PERAWAT PELAKSANA
DI RUANG SIGMA RSJD PROVINSI JAMBI
Nama : Ruangan :
Tanggal : RS :
Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan kegiatan MPKP yang telah saudara lakukan.
No Pertanyaan SL SR KD TP
4 3 2 1
1. Apakah saudara menerapkan visi disetiap kegiatan
2.
diruangan?
Apakah saudara menerapkan misi disetiap kegiatan
diruangan?
3. Apakah saudara mengikuti kegiatan operan?
4. Apakah saudara mengikuti kegiatan pre conference dan
post conference?
5. Apakah saudara menyusun rencana harian untuk
mengelola pasien?
6. Apakah saudara melaksanakan kegiatan asuhan
keperawatan sesuai rencana yang sudah dibuat?
7. Apakah saudara melakukan pendokumentasian segera
setelah dilakukan tindakan keperawatan?
8. Apakah saudara melaksanakan serah terima tugas
kepada petugas mengganti secara lisan dan tertulis pada
saat pergantian tugas ?
9. Apakah saudara melaporkan secara tepat dan akurat
tentang asuhan keperawatan yang sudah dilaksanakan
10. Apakah saudara melakukan serah terima alat inventaris
ruang secara lisan maupun tulisan pada saat pergantian
tugas?
11. Apakah saudara memantau kondisi klien secara teratur
sesuai keadaan pasien?
12. Apakah saudara melaksanakan tugas jaga shift dan hari
libur secara bergilir sesuai jadwal dinas?
13. Apakah saudara meminta bantuan kepada ketua tim saat
menemukan kendala dalam memberikan asuhan
keperawatan pada klien?
14. Apakah saudara melaksanakan tindakan asuhan
keperawatan berdasarkan SOP yang berlaku di Rumah
Sakit?
15. Apakah saudara melakukan asuhan asuhan keperawatan
berdasarkan SAK yang berlaku di Rumah Sakit?
16. Apakah saudara melakukan identifikasi memanggil
nama klien dengan nama jelas klien?
18. Apakah saudara memperkenalkan nama sebelum
memberikan asuhan keperawatan ?
19. Apakah saudara melakukan identifikasi klien sebelum dan
sesudah melakukan Tindakan keperawatan ?
20 Apakah saudara menerapkan 7 benar dalam
pemberian
obat ?
21. Apakah saudara mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan klien ?
22. Apakah saudara membuang sampah sesuai dengan jenis
sampahnya?
23. Apakah saudara melaksanakan metode penugasan yang
dipakai diruang sigma?
24. Apakah saudara merasa senang bekerja diruang sigma?
25. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien ?
26. Apakah saudara merawat pasien dengan gangguan
konsep diri: Harga diri rendah?
27. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien gangguan konsep diri: Harga diri rendah?
28. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan gangguan
konsep diri: Harga diri rendah?
29. Apakah saudara merawat pasien dengan resiko
perilaku kekerasan?
30. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien resiko perilaku kekerasan?
31. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan resiko
perilaku kekerasan?
32. Apakah saudara merawat pasien dengan isolasi sosial?
33. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien isolasi sosial?
34. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan isolasi sosial?
35. Apakah saudara merawat pasien dengan waham?
36. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien waham?
37. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan waham?
38. Apakah saudara merawat pasien dengan halusinasi?
39. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien halusinasi?
40. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan halusinasi?
41. Apakah saudara merawat pasien dengan risiko bunuh
diri?
42. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien risiko bunuh diri?
43. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan risiko bunuh
diri?