Lampiran Kumpulan Kuesioner

LAMPIRAN KUMPULAN KUESIONER
Pelaksanaan tugas kepala ruang Dewi kunti

Tanggal :
Nama :
Ruangan :
Rs :
Petunjuk :
Jawablah pernyataan-pernyataan berikut sesuai dengan kegiatan MPKP yang telah anda
lakukan :
a. SI (nilai 4) : jika Selalu mengerjakan isi pernyataan
b. Sr (nilai 3) : jika Sering mengerjakan isi pernyataan
c. Kd (nilai 2) : jika Kadang – kadang mengerjakan isi pernyataan
d. Tp (nilai 1) : jik Tidak pernah mengerjakan isi pernyataan
Kuesioner Evaluasi Diri Kepala Ruangan
NO VARIABEL S S K T
L R D P
L
1 Apakah visi ruangan dikaitan dengan kegiatan yang

dilakukan?
2 Apakah kegiatan ruangan berdasarkan pendekatan v

manajemen ?
3 Apakah penetapan perwat ruangan ditetapakan berdsarkan v

kemampuan yang dimiliki ?
4 Apakah hubungan kerja diruamgam ditata secara profesional v

?
5 Auhan keperawatan ditata berdasarkan standar? v
6 Apakah anda membuat rencana kerja harian? v
7 Apakah anda membuat rencana kerja dan kegiatan bulanan? v
8 Apakah anda membuat rencana dan program kerja tahunan v
9 Apakah struktur organisasi diruangan anda terdiri dari karu, v

katim, perawat pelaksana
10 Apakah setiap perawat mempnyai urain tugas v

11 Apakah jadwal dinas dibuat berdasarkan tim v
12 Apakah proporsi jumlah perawat dinas pagi> dinas sore > v

dinas malam
13 Apakah daftar pasien disertai perawat yang merawatnya v
14 Apakah daftar perawat yang merawat pasien tersedia v

sebelum dinas berjalan
15 Apakah operan berjalan tepat waktu v
16 Apakah anda memimpin operan malam ke pagi v
17 Apakah anda memimpin operan pagi ke sore V
18 Apakah anda mengikuti pre confrens tim V
19 Apakah anda memimpin pre confrens jika katim tidak hadir V
20 Apakah anda mengikuti post confrens tim V
21 Apakah anda memimpin post confresn jika katim tidak hadir V
22 Apakah anda memberikan semangat kepada perawat yang V

malas/putus asa/bersalah
23 Apakah anda memberikan pujian kepada perawat ruangan V

atas aspek positif yang dimiliki
24 Apakah anda mendelegesikan tugas kepada katim, jika anda V

tidak hadir
25 Apakah anda m v
emeriksa hasil kerja yang anda delegasikan
26 Apakah anda mempunyai jadwal supervisi katim V
27 Apakah anda mendiskusikan hasil supervisi dengan perawat V

yang anda supervisi
28 Apakah setiap akhir bulan anda menilai indikator mutu V

umum bor
29 Apakah setiap akhir bulan anda menilai indikator mutu toi V
30 Apakah setiap akhir bulan anda menilai indikator mutu v

umum ALOS

umum angka pengikatan

umum angka lari

umum angka cidera

umum angka sekabies
35 Apakah anda melakukan audit dokumenti keperawatan v

kepada pasien pulang
36 Apakah anda melakukan survei kepuasan pasien? V
37 Apakah anda melakukan survei kepuasan keluarga? V
38 Apakah anda melakukan survei kepuasan? v
39 Apakah anda melakukan survei kepuasan tim kesehatan? V
40 Apakah anda melakukan survei masalah perawatan v

kesehatan pasien?
41 Apakah perawat yang bekerja diruangan anda melalui proses V

rekrutmen?
42 Apakah perawat yang bekerja diruangan anda sesuai kriteria v

yang ditetapkan?
43 Apakah perawat yang bekerj diruangan anda diseleksi V

melalui tes tulis?
44 Apakah perawat yang bekerja diruangan anda diseleksi? v
45 Apakah pemilihan kepala ruangan melalui tes presentasi V

program?
46 Apakah perawat memiliki komitmen mengembangkan V

ruangan dengan menanda tangani kontrak kerja?
47 Apakah sebelum bekerja disuatu ruangan ada program V

orientasi?
48 Apakah program orientasi berupa pelatihan aspek umum V
rumah sakit?
49 Apakah program orientasi berupa pelatihan aspek khusus V

keperawatan?
50 Apakah anda melakukan evaluasi kinerja katim? V
51 Apakah anda melakukan evaluasi kinerja perawat pelaksana? V
52 Apakah anda membuat rencana pengembangan untuk staf? v
53 Apakah anda melakukan pengembangan staf? V
54 Apakah rapat keperawatan dilakukan secara berkala? V
55 Apakah case confrence dilakukan terjadwal? V
56 Apakah rapat tim kesehatan dilakukan secara berkala? V
57 Apakah rencana visit dokter terjadwal? V
58 Apakah anda menemani visit dokter jika katim tidak V

ditempat?
59 Apakah anda merawat pasien gangguan konsep diri: harga V

diri rendah?
60 Apakah anda merawat pasien risiko perilaku kekerasan? V
61 Apakah anda merawat pasien isolasi sosial? V
62 Apakah anda merawat pasien gangguan persepsi sensori: V

Halusinasi
63 Apakah anda merawat pasien gangguan proses pikir: V

waham?
64 Apakah anda merawat pasien risiko bunuh diri? V
65 Apakah anda merawat pasien defisit perawatan diri? v
66 Apakah interaksi dengan pasien menggunakan pola SP V

(strategi komunikasi dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan?
67 Apakah kemampuan pasien dievaluasi? v
68 Apakah pasien memiliki jadwal harian untuk melatih V

kemampuannya?
69 Apakah TAK dilaksanakan diruangan anda? V
70 Apakah yang memimpin TAK telah mendapat pelatihan V

khusus?
71 Apakah TAK dilaksanakan sesuai dngan jadwal? V
72 Apakah pasien diseleksi untuk mengikuti TAK tertentu? v
73 Apakah pendidikan kesehatan kepada keluarga dijadwalkan? V
74 Apakah pertemuan kelompok keluarga terjadwal? V
75 Apakah kemampuan keluarga dievaluasi? v
Jumlah 1 3 2 6
0 4 4
Total
Sumber: Kueioner Pelaksanaan Tugas Kepala Ruang Dewi Kunti
Nilai evaluasi diri karu =total nilai x 100% =
300
Kuesioner Evaluasi Diri Ketua Tim I
Nama :
Ruangan :
Rs :
Petunjuk :.
lakukan :
NO VARIABEL S S K T
L R D P
L
1 Apakah anda membuat rencana kerja harian? v
2 Apakah anda membuat rencana kerja dan kegiatan bulanan? V
3 Apakah anda mengkoordinir jadwal dinas tim anda? V
4 Apakah proporsi jumlah perawat yang dinas pagi > sore > V
malam?
5 Apakah anda melengkapi daftar pasien dengan nama V

perawat yang bertanggung jawab pada tiap shif?
6 Apakah daftar perawwat yang merawat pasien tertera V

sebelum dinas berjalan?
7 Apakah anda memimpin preconfrence? V

8 Apakah anda memimpin postconfrence? V
9 Apakah anda memberikan pujian kepada perawat tim anda V

atas aspek positif yang dimiliki?

malas/putus asa/bersalah?
11 Apakah andamendelegasikan tugas kepada salah satu V

perawat pelaksana, jika anda tidak hadir?
12 Apakah anda memeriksa hasil kerja yang anda delegasikan? V
13 Apakah anda mempunyai jadwal supervisi terhadap perawat V

pelaksana di tim Anda?

yang anda supervisi?
15 Apakah anda melakukan evaluasi kinerja perawat pelaksana V

di tim anda?
16 Apakah anda menyiapkan resume kasus untuk case V

conference?
17 Apakah anda hadir pada case conference? V
18 Apakah anda menemani visit dokter? V
19 Apakah anda menyampaikan kondisi pasien saat visit V

dokter?
20 Apakah anda menyampaikan kemampuan pasien dan V

keluarga yang telah dicapai kepada dokter?
21 Apakah anda mendiskresikan hambatan/masalah perawatan V

dengan dokter
22 Apakah anda merawat pasien gangguan konsep diri : harga V

diri rendah?
23 Apakah anda melakuakan TAK untuk pasien harga diri V

rendah?
24 Apakah anda memberikan pendidikan kesehatan kepada V

keluarga pasien harga diri rendah?
25 Apakah anda merawat pasien risiko perilaku kekerasan? v
26 Apakah anda melakuakn TAK untuk pasien risiko perilaku V

kekerasan?
27 Apakah anda memberikan pendidikan kesehatan kepada v

keluarga pasien resiko perilaku kekerasan
28 Apakah anda merawat pasien dengan isolasi sosial V
29 Apakah anda melakuakan TAK untuk pasien dengan isolasi V

sosial?

keluarga pasien isolasi sosial?
31 Apakah anda merawat pasien dengan waham? V
32 Apakah anda melakukan TAK untuk pasien waham? V

keluarga pasien waham?
34 Apakah anda merawat pasien resiko bunuh diri? V
35 Apakah anda merawat pasien halusinasi? V
36 Apakah anda melakukan TAK untuk pasien halusinasi? V
37 Apakah anda memberikan pendidikan kesehatan kepada v

keluarga pasien halusinasi?
38 Apakah anda melakukan TAK untuk pasien risiko bunuh V

diri?
39 Apakah anda memberikan pendidikan kesehatan untuk V

pasien risiko bunuh diri?
40 Apakah anda merawat pasien defisit perawatan diri? V
41 Apakah anda melakukan TAK untuk pasien defisit V

perawatan diri?
42 Apakah anda memberikan pendididkan kesehatan kepada V

keluarga pasien defisit perawatan diri?
43 Apakah anda menggunakan SP saat interaksi dengan pasien? V
44 Apakah anda mengevaluasi kemampuan pasien? V

45 Apakah anda mempunyai jadwal harian untuk melatih v
kemampuannya?
46 Apakah anda mengevaluasi kemampuan keluarga dalam V

merawat pasien?
47 Apakah anda menyiapkan keluarga untuk merawat pasien V

dirumah?
48 Apakah anda mendokumentasikan semua tindakan V

keperawatan?
49 Apakah anda membuat resume pasien yang pulang? V
50 Apakah anda merujuk pasien yang pulang ke keperawatan V

kesehatan jiwa masyarakat (community Mental Health
Nursing = CMHN)?
Subtotal 3 4 1 5
0 1
Total Nilai
Nilai evaluasi diri katim = total nilai x 100 % =
200
Kuesioner Evaluasi Diri Ketua Tim II
Nama :
Ruangan :
Rs :
Petunjuk :
lakukan :
NO VARIABEL S S K T
L R D P
L
1 Apakah anda membuat rencana kerja harian? V
2 Apakah anda membuat rencana kerja dan kegiatan bulanan? V
3 Apakah anda mengkoordinir jadwal dinas tim anda?
4 Apakah proporsi jumlah perawat yang dinas pagi > sore > V
malam?
5 Apakah anda melengkapi daftar pasien dengan nama V

perawat yang bertanggung jawab pada tiap shif?
6 Apakah daftar perawwat yang merawat pasien tertera V

sebelum dinas berjalan?
7 Apakah anda memimpin preconfrence? V
8 Apakah anda memimpin postconfrence? V
9 Apakah anda memberikan pujian kepada perawat tim anda V

atas aspek positif yang dimiliki?

malas/putus asa/bersalah?
11 Apakah andamendelegasikan tugas kepada salah satu V

perawat pelaksana, jika anda tidak hadir?
12 Apakah anda memeriksa hasil kerja yang anda delegasikan? V
13 Apakah anda mempunyai jadwal supervisi terhadap perawat V

pelaksana di tim Anda?

yang anda supervisi?
15 Apakah anda melakukan evaluasi kinerja perawat pelaksana V

di tim anda?
16 Apakah anda menyiapkan resume kasus untuk case

conference?
17 Apakah anda hadir pada case conference?
18 Apakah anda menemani visit dokter? V
19 Apakah anda menyampaikan kondisi pasien saat visit V

dokter?
20 Apakah anda menyampaikan kemampuan pasien dan V
keluarga yang telah dicapai kepada dokter?
21 Apakah anda mendiskresikan hambatan/masalah perawatan V

dengan dokter
22 Apakah anda merawat pasien gangguan konsep diri : harga V

diri rendah?
23 Apakah anda melakuakan TAK untuk pasien harga diri V

rendah?

keluarga pasien harga diri rendah?
25 Apakah anda merawat pasien risiko perilaku kekerasan? V
26 Apakah anda melakuakn TAK untuk pasien risiko perilaku V

kekerasan?

keluarga pasien resiko perilaku kekerasan
28 Apakah anda merawat pasien dengan isolasi sosial V
29 Apakah anda melakuakan TAK untuk pasien dengan isolasi V

sosial?

keluarga pasien isolasi sosial?
31 Apakah anda merawat pasien dengan waham? V
32 Apakah anda melakukan TAK untuk pasien waham? V

keluarga pasien waham?
34 Apakah anda merawat pasien resiko bunuh diri? V
35 Apakah anda merawat pasien halusinasi? V
36 Apakah anda melakukan TAK untuk pasien halusinasi? V

keluarga pasien halusinasi?
38 Apakah anda melakukan TAK untuk pasien risiko bunuh V

diri?
39 Apakah anda memberikan pendidikan kesehatan untuk V

pasien risiko bunuh diri?
40 Apakah anda merawat pasien defisit perawatan diri? V
41 Apakah anda melakukan TAK untuk pasien defisit V

perawatan diri?
42 Apakah anda memberikan pendididkan kesehatan kepada V

keluarga pasien defisit perawatan diri?
43 Apakah anda menggunakan SP saat interaksi dengan pasien? V
44 Apakah anda mengevaluasi kemampuan pasien? V
45 Apakah anda mempunyai jadwal harian untuk melatih V

kemampuannya?
46 Apakah anda mengevaluasi kemampuan keluarga dalam V

merawat pasien?
47 Apakah anda menyiapkan keluarga untuk merawat pasien V

dirumah?
48 Apakah anda mendokumentasikan semua tindakan V

keperawatan?
49 Apakah anda membuat resume pasien yang pulang?
50 Apakah anda merujuk pasien yang pulang ke keperawatan

kesehatan jiwa masyarakat (community Mental Health
Nursing = CMHN)?
Subtotal 8 4 3 3
0
Total Nilai
Nilai evaluasi diri katim = total nilai x 100 % =
200
Evaluasi diri prawat pelaksana ruangan MPKP

Tanggal :
Nama :
Ruangan :
Rs :
Petunjuk :
lakukan :
NO VARIABEL S S K T
L R D P
L
1 Apakah anda membuat rencana kerja harian?
2 Apakah anda merawat pasien dengan gangguan konsep diri:

harga diri rendah?
3 Apakah anda berperan serta dalam TAK untuk pasien

gangguan konsep diri : harga diri rendah?
4 Apakah anda berperan serta dalam memberikan pendidikan

kesehatan kepada keluarga pasien dengan gangguan konsep
diri, harga diri rendah?
5 Apakah anda merawat pasien dengan resiko perilaku

kekerasan?
6 Apakah anda berperan serta dalam TAK untuk pasien

dengan risiko perilaku kekerasan?
7 Apakah anda berperan dalam memberikan dalam

memberikan pendidikan kesehatan kepada keluarga pasien
dengan risiko perilaku kekerasan?
8 Apakah anda merawat pasien isolasi sosial?
9 Apakah anda berperan serta dalam TAK untuk pasien isolasi

sosial?
10 Apakah anda berperan serta dalam TAK untuk pasien isolasi
sosial?
11 Apakah anda merawat pasien waham?
12 Apakah anda merawat pasien waham?
13 Apakah anda berperan dalam mmemberikan pendidikan

kesehatan pada keluarga pasien dengan waham?
14 Apakah anda merawat pasien dengan halusinasi?
15 Apakah anda berperan dalam TAK untuk pasien halusinasi?
16 Apakah anda berperan dalam memberikan pendidikan

kesehatan kepada keluarga pasien dengan halusinasi?
17 Apakah anda merwat pasien dengan risiko bunuh diri?
18 Apakah anda berperan serta dalam TAK untukpasien resiko

bunuh diri?

kesehatan pada keluarga pasien dengan resiko bunuh diri?
20 Apakah anda merawat pasien dengan defisit perawatan diri?
21 Apakah anda berperan dalam TAK untuk pasien defisit

perawatan diri?

kesehatan kepada keluarga pasien dengan defisit perawatan
diri ?
23 Apakah anda menggunakan SP saat interaksi dengan

pasien ?
24 Apakah anda mengevaluasi kemampuan pasien?
25 Apakah pasien anda mempunyai jadwal harian untuk melatih

kemampuannya?
26 Apakah anda melatih keluarga merawat pasien selama berda

dirumah sakit?
27 Apakah anda mengevaluasi kemampuan keluarga dalam

merawat pasien?
28 Apakah anda meramenyiapkan keluarga merawat pasien di
rumah?
29 Apakah anda mengevaluasi kemampuan keluarga dalam

merawat pasien?
30 Apakah anda mendokumentasikan semua tindakan

keperawatan?
Subtotal
Total nilai
Nilai evaluasi perawat pelaksana = total nilai x 100% =
120
Evaluasi Pendekatan Manajemen :

Pengorganisasian (Struktur Organisasi) Karu
Petunjuk :
a. Penilai : Kepala Seksi/Konsultan

b. Waktu : Setiap Semester
c. Cara evaluasi : Observasi
Skor 1 jika dikerjakan
Skor 0 jika tidak dikerjakan
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1. Menggunakan format yang disediakan 1
2. Tercantum nama – nama perawat per tim 1
3. Susunan dinas per sift pagi,sore dan 1
malam
4. Jadwal dibuat untuk satu bulan 1
Total Skor 4
Nilai = total skor x100 = 4 x 100 =100

4 4

Pengorganisasian (jadwal Dinas) Karu dan Katim
Petunjuk :

1. Menggunakan format yang disediakan 1
2. Tercantum nama – nama perawat per tim 1
3 Tegantung adanya penanggung jawab 1
harian
4. Susunan dinas per sif pagi, sore, malem 1
5. Jadwal dibuat untuk satu bulan 1
Total Skor 5
Nilai = total skor x100 = 5 x 100 =100

4 5
Pengorganisasian (Daftar Pasien) Karu dan Katim
Petunjuk :
1. Tercantum nama pasien tiap tim 1
2. Tercantum nama katim 1
3 Tergambar nama perawat pelaksana 1
4. Tergambar perawat assosiet
1
5. Tercantum nama dokter yang merawat 1
6. Tergambar perawat yang dinas pagi, sore, 1
malam
7. Tercantum tanggal, bulan, dan tahun 1
Total Skor 7
Nilai = total skor x100 = x100= 100

Lampiran Kumpulan Kuesioner

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Kumpulan Kuesioner

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN KUMPULAN KUESIONER

Pelaksanaan tugas kepala ruang Dewi kunti

Kuesioner Evaluasi Diri Kepala Ruangan

1 Apakah visi ruangan dikaitan dengan kegiatan yang

2 Apakah kegiatan ruangan berdasarkan pendekatan v

3 Apakah penetapan perwat ruangan ditetapakan berdsarkan v

4 Apakah hubungan kerja diruamgam ditata secara profesional v

5 Auhan keperawatan ditata berdasarkan standar? v

6 Apakah anda membuat rencana kerja harian? v

7 Apakah anda membuat rencana kerja dan kegiatan bulanan? v

8 Apakah anda membuat rencana dan program kerja tahunan v

9 Apakah struktur organisasi diruangan anda terdiri dari karu, v

10 Apakah setiap perawat mempnyai urain tugas v

12 Apakah proporsi jumlah perawat dinas pagi> dinas sore > v

13 Apakah daftar pasien disertai perawat yang merawatnya v

14 Apakah daftar perawat yang merawat pasien tersedia v

15 Apakah operan berjalan tepat waktu v

16 Apakah anda memimpin operan malam ke pagi v

17 Apakah anda memimpin operan pagi ke sore V

18 Apakah anda mengikuti pre confrens tim V

19 Apakah anda memimpin pre confrens jika katim tidak hadir V

20 Apakah anda mengikuti post confrens tim V

21 Apakah anda memimpin post confresn jika katim tidak hadir V

22 Apakah anda memberikan semangat kepada perawat yang V

23 Apakah anda memberikan pujian kepada perawat ruangan V

24 Apakah anda mendelegesikan tugas kepada katim, jika anda V

emeriksa hasil kerja yang anda delegasikan

26 Apakah anda mempunyai jadwal supervisi katim V

27 Apakah anda mendiskusikan hasil supervisi dengan perawat V

28 Apakah setiap akhir bulan anda menilai indikator mutu V

29 Apakah setiap akhir bulan anda menilai indikator mutu toi V

30 Apakah setiap akhir bulan anda menilai indikator mutu v

31 Apakah setiap akhir bulan anda menilai indikator mutu V

32 Apakah setiap akhir bulan anda menilai indikator mutu V

33 Apakah setiap akhir bulan anda menilai indikator mutu V

34 Apakah setiap akhir bulan anda menilai indikator mutu V

35 Apakah anda melakukan audit dokumenti keperawatan v

36 Apakah anda melakukan survei kepuasan pasien? V

37 Apakah anda melakukan survei kepuasan keluarga? V

38 Apakah anda melakukan survei kepuasan? v

39 Apakah anda melakukan survei kepuasan tim kesehatan? V

40 Apakah anda melakukan survei masalah perawatan v

41 Apakah perawat yang bekerja diruangan anda melalui proses V

42 Apakah perawat yang bekerja diruangan anda sesuai kriteria v

43 Apakah perawat yang bekerj diruangan anda diseleksi V

44 Apakah perawat yang bekerja diruangan anda diseleksi? v

45 Apakah pemilihan kepala ruangan melalui tes presentasi V

46 Apakah perawat memiliki komitmen mengembangkan V

47 Apakah sebelum bekerja disuatu ruangan ada program V

49 Apakah program orientasi berupa pelatihan aspek khusus V

50 Apakah anda melakukan evaluasi kinerja katim? V

51 Apakah anda melakukan evaluasi kinerja perawat pelaksana? V

52 Apakah anda membuat rencana pengembangan untuk staf? v

53 Apakah anda melakukan pengembangan staf? V

54 Apakah rapat keperawatan dilakukan secara berkala? V

55 Apakah case confrence dilakukan terjadwal? V

56 Apakah rapat tim kesehatan dilakukan secara berkala? V

57 Apakah rencana visit dokter terjadwal? V

58 Apakah anda menemani visit dokter jika katim tidak V

59 Apakah anda merawat pasien gangguan konsep diri: harga V

60 Apakah anda merawat pasien risiko perilaku kekerasan? V

61 Apakah anda merawat pasien isolasi sosial? V

62 Apakah anda merawat pasien gangguan persepsi sensori: V

63 Apakah anda merawat pasien gangguan proses pikir: V