KUESIONER KEPALA RUANGAN

RUANG SHAFA RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH METRO

Management Approch
A. Perencanaan
1. Apakah visi-misi ruangan telah dirumuskan?
a. Iya b. Tidak
2. Apakah ada filosofi ruangan?
a. Ada b. Tidak
3. Apakah rencana jangka pendek (harian, bulanan, tahunan) ada disusun?
a. Sudah b. Tidak
4. Apakah ada diadakan rapat bulanan dengan semua perawat di ruangan?
a. Sudah b. Tidak
5. Apakah karu merencanakan dan melaksanakan evaluasi mutu asuhan keperawatan?
a. Sudah b. Tidak
6. Apakah rencana kebutuhan ketenagakerjaan ruangan telah disusun?
a. Sudah b. Tidak
7. Apakah indikator mutu pelayanan telah disusun?
a. Ada b. Tidak
8. Apakah karu ada mengidentifikasi tingkat ketergantungan klien setiap hari?
a. Sudah b. Tidak

B. Pengorganisasian
9. Apakah ada struktur organisasi di ruangan?
a. Ada b. Tidak
10. Apakah Karu ada membagi jadwal dinas staf perawat bersama Katim?
a. Ada b. Tidak
11. Apakah Karu ada membuat daftar pasien bersama Katim?
a. Ada b. Tidak

C. Pengarahan
12. Apakah karu ada memimpin operan ?
a. Ada b. Tidak
13. Apakah karu ada mengawasi dan mengarahkan kegiatan pre conference?
a. Ada b. Tidak
14. Apakah karu ada mengawasi dan mengarahkan kegiatan post conference?
a. Ada b. Tidak
15. Apakah karu ada memberi motivasi pada tim perawat di ruangan?
a. Ada b. Tidak
16. Apakah karu mendelegasikan tugas dengan jelas
a. Ada b. Tidak
17. Apakah karu ada menfasilitasi kolaborasi dengan anggota tim kesehatan yang lain
dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan?
a. Ada b. Tidak
18. Apakah karu ada mengawasi perawat dalam mengelola pasien melalui komunikasi
lansung
a. Ada b. Tidak
19. Apakah karu ada melakukan supervisi?
a. Ada b. Tidak
 20. Apakah karu ada mengecek kedisiplinan staf perawat?
a. Ada b. Tidak
21. Apakah karu ada membimbing mahasiswa di ruangan?
a. Ada b. Tidak

D. Pengendalian
22. Apakah ada pengawasan dan pengendalian kebersihan dan ketertiban ruangan?
a. Ada b. Tidak
23. Apakah ada dilakukan diskusi bersama untuk memecahkan masalah di ruangan?
a. Ada b. Tidak
24. Apakah indikator mutu pelayanan telah ditetapkan?
a. Ada b. Tidak
25. Apakah ada dilakukan audit dokumentasi?
a. Ada b. Tidak
26. Apakah ada dilakukan survey kepuasan terhadap pasien atau keluarga, perawat dan
dokter?
a. Ada b. Tidak
27. Apakah ada dilakukan pemeriksaan kelengkapan persediaan status keperawatan
minimal 5 set setiap hari?
a. Ada b. Tidak

Compensatori Reward
28. Apakah ada dilakukan rekruitmen tenaga perawat?
a. Ada b. Tidak
29. Apakah ada dilakukan seleksi tenaga perawat?
a. Ada b. Tidak
30. Apakah ada melakukan orientasi untuk staf baru?
a. Ada b. Tidak
31. Apakah ada dilakukan penilaian kinerja?
a. Ada b. Tidak
32. Apakah karu ada mengusulkan pengembangan staf?
a. Ada b. Tidak

Hubungan Professional
33. Apakah ada diadakan rapat keperawatan di ruangan?
a. Ada b. Tidak
34. Apakah ada diadakan konferensi kasus di ruangan?
a. Ada b. Tidak
35. Apakah ada diadakan rapat tim keperawatan di ruangan?
a. Ada b. Tidak
36. Apakah karu ada mengawasi pelaksanaan visite dokter?
a. Ada b. Tidak

Asuhan Keperawatan
37. Apakah karu ada melakukan asuhan keperawatan secara lansung ke pasien?
a. Ada b. Tidak
 KUESIONER KETUA TIM
RUANG SHAFA RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH METRO

A. Perencanaan
1. Apakah katim melakukan pengkajian terhadap klien baru ?
a. Ada b. Tidak
2. Apakah katim menetapkan renpra berdasarkan analisis standar renpra sesuai
dengan hasil pengkajian?
a. Ada b. Tidak
3. Apakah katim bekerja sama dengan CCM dengan mengindentifikasikan issue yang
memerlukan pembuktian sehingga tercipta evidence based practice (EBP)?
a. Ada b. Tidak
4. Apakah katim membuat perencanaan pulang ?
a. Ada b. Tidak

B. Pengorganisasian
5. Apakah katim membuat jadwal dinas bersama kepala ruangan ?
a. Ada b. Tidak
6. Apakah katim membuat daftar pasien bersama kepala ruangan ?
a. Ada b. Tidak
7. Apakah katim menetapkan PA yang bertanggung jawab pada setiap klien ?
a. Ada b. Tidak
8. Apakah katim menjelaskan renpra yang sudah ditetapkan kepada PA di bawah
tanggung jawabnya sesuai klien yang dirawat (pre conference) ?
a. Ada b. Tidak

C. Pengarahan
9. Apakah katim memimpin kegiatan ronde keparawatan, konfrensi
kasus, pre dan post conference ?
a. Ada b. Tidak
10. Apakah katim memberikan pengarahan pada perawat pelaksana masing-masing
secara individual ?
a. Ada b. Tidak
11. Apakah katim memberi motivasi kepada perawat pelaksana (terutama perawat
dalam timnya)?
a. Ada b. Tidak
12. Apakah katim mendelegasikan tugas kepada perawat pelaksana secara jelas ?
a. Ada b. Tidak

Compensatory Reward
13. Apakah katim melakukan orientasi kepada perawat baru ?
a. Ada b. Tidak
14. Apakah katim melakukan penilaian kinerja ?
a. Ada b. Tidak

Hubungan Professional
15. Apakah katim memimpin konfrensi kasus ?
a. Ada b. Tidak
16. Apakah katim mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung jawabnya?
a. Ada b. Tidak
Asuhan Keperawatan
17. Apakah katim melakukan kontrak dengan klien/ keluarga pada awal masuk
ruangan sehingga tercipta hubungan terapeutik?
a. Ada b. Tidak
18. Apakah katim Melakukan bimbingan dan evaluasi PA dalam melakukan tindakan
keperawatan, apakah sesuai dengan SOP ?
a. Ada b. Tidak
19. Apakah katim memonitor dokumentasi yang dilakukan oleh PA ?
a. Ada b. Tidak
20. Apakah katim  Membantu dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan PA ?
a. Ada b. Tidak
21. Apakah katim Melakukan tindakan keperawatan yang bersifat terapi keperawatan
dan tindakan keperawata yang tidak dapat dilakukan oleh PA ?
a. Ada b. tidak
22. Apakah katim mengatur pelaksanaan konsul dan pemeriksaan laboratorium ?
a. Ada b. Tidak
23. Apakah katim melakukan kegiatan serah terima klien dibawah tanggung jawabnya
bersama dengan perawat pelaksana ?
a. Ada b. Tidak
24. Apakah katim melakukan evaluasi ASKEP dan membuat catatan perkembangan
klien setiap hari?
a. Ada b. Tidak
25. Apakah katim  melakukan pertemuan dengan klien/keluarga minimal setiap 2 hari
untuk membahas kondisi keperawatan klien (bergantung pada kondisi klien) ?
a. Ada b. Tidak
26. Bila PP cuti/libur, tugas-tugas PP didelegasikan kepada PA yang telah ditunjuk
(wakil PP) dengan bimbingan kepala ruangan atau CCM ?
a. Ada b. Tidak
27. Apakah katim Memberikan pendidikan kesehatan kepada klien/keluarga ?
a. Ada b. Tidak
 KUESIONER PERAWAT PELAKSANA
RUANG SHAFA RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH METRO

1. Apakah perawat membaca renpra yang telah ditetapkan katim/pj shift ?

a. Ada b. Tidak
2. Membina hubungan terapeutik dengan klien/keluarga?
a. Ada b. Tidak
3. Apakah saat perawat menerima klien baru memberikan informasi berdasarkan format
orientasi klien/keluarga?
a. Ada b. Tidak
4. Apakah perawat melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan renpra?
a. Ada b. Tidak
5. Apakah perawat melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan dan
mendokumentasikanya pada format yang tersedia?
a. Ada b. Tidak
6. Apakah perawat mengikuti visite dokter bila katim tidak di tempat ?
a. Ada b. Tidak
7. Apakah perawat memeriksa kerapian dan kelengkapan status keperawatan ?
a. Ada b. Tidak
8. Apakah  perawat membuat laporan pergantian dinas dan setelah selesai diparaf?
a. Ada b. Tidak
9. Apakah perawat mengkomunikasikan kepada PP/Pj dinas bila menemukan masalah
yang perlu diselesaikan ?
a. Ada b. Tidak
10. Apakah perawat menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostic, laboratorium,
pengobatan, dan tindakan ?
a. Ada b. Tidak
11. Apakah perawat berperan serta dalam memberikan pendidikan kesehatan pada
klien/keluarga?
a. Ada b. Tidak
12. Apakah perawat melakukan inventarisasi fasilitas yang tersedia?
a. Ada b. Tidak
13. Apakah perawat membantu tim lain yang membutuhkan?
a. Ada b. Tidak
14. Apakah perawat memberikan resep dan menerima obat dari keluarga?
a. Ada b. Tidak
 PENERAPAN KOMUNIKASI DI RUANG MPKP (MODEL PRAKTIK
KEPERAWATAN PROFESIONAL)

Petunjuk Pengisian
Isilah titik-titik dibawah ini dengan jawaban terbuka sesuai dengan kondisi yang ada.

A. Operan
1. Jika di ruangan saudara menggunakan metode tim, bersediakah saudara untuk operan?
a. Bersedia
b. Tidak bersedia
2. Jika bersedia kapan waktu yang tepat untuk melakukan operan?
a. Setiap ada permasalahan yang perlu diselesaikan dengan segera.
b. Setelah operan
c. Sebelum operan ke shift berikutnya
d. Setiap pertukaran shift dinas.
3. Jika tidak bersedia, apa alasannya?
a. Tidak terlalu penting
b. Pengaturan waktu belum efisien
c. Tidak tahu
4. Berapa lama sebaiknya waktu untuk operan?
a. 10 – 15 menit
b. 15 – 20 menit
c. 20 – 30 menit
d. Sesuai kebutuhan
5. Jika diadakan operan, siapa yang sebaiknya memimpin?
a. KARU/PJ Shift
b. KATIM/PJ Tim

B. Pre-conference
1. Jika di ruangan saudara menggunakan metode tim, bersediakah saudara untuk
preconference?
a. Bersedia
b. Tidak bersedia
2. Jika bersedia kapan waktu yang tepat untuk melakukan preconference?
a. Setiap ada permasalahan yang perlu diselesaikan dengan segera.
b. Setelah operan
c. Sebelum operan ke shift berikutnya
d. Setiap pertukaran shift dinas.
3. Jika tidak bersedia, apa alasannya?
a. Tidak terlalu penting
b. Pengaturan waktu belum efisien
c. Tidak tahu
4. Berapa lama sebaiknya waktu untuk preconference?
a. 10 – 15 menit
b. 15 – 20 menit
c. 20 – 30 menit
d. Sesuai kebutuhan
5. Jika diadakan preconference, siapa yang sebaiknya memimpin?
a. KARU/PJ Shift
b. KATIM/PJ Tim
C. Post-conference
1. Jika di ruangan saudara menggunakan metode tim, bersediakah saudara untuk
postconference?
a. Bersedia
b. Tidak bersedia
2. Jika bersedia kapan waktu yang tepat untuk melakukan postconference?
a. Setiap ada permasalahan yang perlu diselesaikan dengan segera.
b. Setelah operan
c. Sebelum operan ke shift berikutnya
d. Setiap pertukaran shift dinas.
3. Jika tidak bersedia, apa alasannya?
a. tidak terlalu penting
b. pengaturan waktu belum efisien
c. tidak tahu
4. Berapa lama sebaiknya waktu untuk postconference?
a. 10 – 15 menit
b. 15 – 20 menit
c. 20 – 30 menit
d. Sesuai kebutuhan
5. Jika diadakan postconference, siapa yang sebaiknya memimpin?
a. KARU/PJ Shift
b. KATIM/PJ Tim
6. Menurut bapak/ibu, bagaimanakah tahapan operan yang benar?
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
7. Menurut bapak/ibu, bagaimanakah tahapan preconference yang benar?
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
8. Menurut bapak/ibu, bagaimanakah tahapan postconference yang benar?
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 LEMBAR OBSERVASI TIMBANG TERIMA
RUANG SHAFA RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH METRO

Tanggal : Hari ke : Hari ke :

No Tindakan yang Diobservasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Mengadakan timbang terima/overan
tepat pada saat pergantian shift
2 Timbang terima dipimpin oleh kepala
ruangan
3 Karu meminta laporan dari pj shift
sebelumnya
4 Karu memklarifikasi atau persilahkan
anggota mengklarifikasi laporan yang
disampaikan
5 Timbang terima diikuti oleh semua
perawat yang telah dan akan dinas
selanjutnya
6 Karu memimpin ronde ke bed pasien
7 Karu merangkum informasi operan
dan memberi saran tindak lanjut
8 Berdoa dan memutup acara
9 Bersalaman

Pre-conference
Tanggal : Hari ke : Hari ke:
No Tindakan yang Diobservasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Katim membuka dan memimpin
preconference
2 Katim menanyakan rencana harian
perawat masing-masing perawat
3 Katim memberikan masukan dan
tindak lanjut terkait asuhan
4 Katim memberi reinforcement
5 Katim menutup acara dan
mengucapkan selamat bekerja

Post-conference
Tanggal : Hari ke : Hari ke :
No Tindakan yang Diobservasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Katim membuka acara dengan salam
2 Katim menanyakan hasil asuhan
masing-masing pasien
3 Katim menanyakan kendala dalam
asuhan yang telah diberikan
4 Katim menanyakan tindak lanjut
asuhan pasien yang harus dioperkan
kepada perawat shift berikutnya
5 Katim menutup acara dengan salam
 FUNGSI MANAJERIAL
RUANG SHAFA RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH METRO

A. Perencanaan
1. Apakah dalam memberikan pelayanan keperawatan pada pasien, perawat pelaksana
didampingi oleh ketua tim.
a. Ya                                        
b. Tidak                                    
c. Kadang
2. Jika tidak didampingi apa alasannya?.
a. Ketua tim percaya dengan kemampuan perawat pelaksanaan
b. Karena metode tim belum terlaksana
c. Ketua tim sibuk dengan pekerjaannya sendiri.
3. Apakah setiap ketua tim membawahi 2-3 perawat
a. Ya                   
b. Tidak
4. Jika tidak apa alasannya
a. Tenaga kurang                                  
b. Dan lain-lain
5. Menurut saudara/i dalam pembagian tenaga perawat, faktor-faktor apa saja yang perlu
dipertimbangkan ?
a. Tingkat ketergantungan klien               
b. Resiko tempat dinas
c. Skill tenaga perawat                            
d. Dan lain-lain
6. Menurut saudara/i siapa yang harus hadir pada saat visite dokter ?
a. Kepala ruangan
b. Pasien, keluarga, perawat
c. Kepala ruangan, staff gizi, ketua tim, perawat pelaksana       
7. Apakah dalam memberikan pelayanan keperawatan ada uraian yang jelas  tentang
tugas-tugas ketua tim dan perawat pelaksana ?
a. Ya                                   
b. Tidak
8. Jika tidak apa alasannya
a. Waktu yang kurang                   .
b. Metode tim belum terlaksana dengan baik
c. Terbiasa dengan pekerjaan rutinitas

B. Pengorganisasian
1. Apakah ada pendelegasian tugas yang jelas dari kepala ruang kepada ketua tim saat
kepala ruang tidak berada di tempat ?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika tidak apa alasannya
a. Lupa
b. Tidak mau mengikuti prosedur pendelegasian
c. Merasa percaya bahwa ketua tim dapat melaksanakan tugas walaupun tanpa
pendelegasian
 3. Jika ada permasalahan, apa yang saudara/i lakukan untuk mencari solusinya
a. Dilaporkan pada atasan
b. Dibiarkan saja
c. Mencari penyebab masalah dan jalan keluarnya

C. Pengarahan
1. Apakah ada penghargaan atau reward terhadap hasil kerja saudara/i
a. Ya
b. Tidak
2. Materi apa saja yang pernah saudara/i dapatkan khususnya untuk meningkatkan asuhan
keperawatan ?
a. Materi pendokumentasian askep
b. Materi timbang terima / overan
c. Materi metoda pemberian askep
d. Tidak ada
3. Apakah ada dilakukan rapat ruangan?
a. Ada
b. Tidak
4. Jika ada berapa kali dalam satu bulan ?.
a. 1 kali                         
b. 2 kali                         
c. Lebih dari dua kali
5. Jika tidak apa kendalanya.
a. Staf malas mengikuti rapat  
b. Rapat tidak ada hasilnya
c. Rapat tidak menarik bagi staf

D. Pengawasan
1. Apakah ada evaluasi terhadap asuhan keperawatan yang telah diberikan.
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ada pengecekan langsung terhadap kehadiran petugas?.
a. Ada                
b. Tidak