KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS KEDOKTERAN
JL.Dokter Soetomo 18, (Komplek Zona Pendidikan RSUP Dr.Kariadi) Semarang 50231
Telepon (024) 8311480,8311523,faksimile (024) 8446905

Perintah
Berikanlah tanda silang (x) pada kotak jawaban sesuai dengan pendapat Saudara.

A. PERENCANAAN
1. Adakah visi dan misi pada ruangan yang anda pimpin
a. Ya b. Tidak
2. Apakah dalam perencanaan Rumah sakit selalu berpedoman pada renstra yang ada
a. Ya b. Tidak
3. Apakah dalam perencanaan ruangan selalu memanfaatkan data pendukung dalam mengambil
keputusan
a. Ya b. Tidak
Contohnya;..................................
4. Adakah pengembangan SDM keperawatan di ruangan
a. Ya b. Tidak
5. Adakah perencanaan pengembangan fasilitas dan sarana prasarana ruangan
a. Ya b. Tidak
6. Apakah ada sosialisasi prosedur, organisasi dan kebijakan kepada karyawan/perawat di ruangan
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ada koordinasi dari kabid/kasi keperawatan dalam membahas usulan perencanaan
anggaran yang telah diajukan
a. Ya b. Tidak
8. Apakah ada rencana peningkatan mutu pelayanan asuhan keperawatan bagi pasien
a. Ya b. Tidak
9. Apakah ada pengembangan SOP dan SAK di ruangan
a. Ya b. Tidak
B. PENGORGANISASIAN
10. Apakah struktur organisasi didalam ruangan berjalan sesuai dengan fungsinya
a. Ya b. Tidak
11. Apakah pembagian job diskripsi sesuai dengan kemampuan perawat?
b. Ya b. Tidak
12. Apakah pembagian tugas perawat sesuai dengan struktur organisasi yang ada?
c. Ya b. Tidak
13. Apakah Anda merasa puas dan sesuai dengan kemampuan perawat di bidangnya?
d. Ya b. Tidak
14. Apakah model asuhan keperawatan yang digunakan di ruangan Anda?
a. Fungsional b. Tim c. Kasus d. Primer e..............
15. Apakah Anda memahami dengan model asuhan keperawatan yang digunakan saat ini?
a. Ya b. Tidak
10.Menurut Anda, apakah model tersebut cocok digunakan di ruangan Anda?
a. Ya b. Tidak
11.Apakah model asuhan keperawatan yang digunakan sesuai dengan visi dan misi ruangan?
a. Ya b. Tidak
12.Apakah dengan menggunakan model saat ini menjadikan lama rawat inap bagi pasien semakin
pendek?
a. Ya b. Tidak
Rata-rata berapa hari..........
13.Apakah Anda mengenal atau mengetahui kondisi pasien dan dapat menilai tingkat kebutuhan
a. Ya b. Tidak
 14.Apakah di dalam ruangan sudah ada pengklasifikasian pasien ?
a. Ya b. Tidak
Berapa jumlahnya:
Self care :…….
Partial care :……..
Total care :……..
15.Apakah jadwal dinas sudah sesuai dengan jumlah pasien
a. Ya b. Tidak
16.Adakah program orientasi bagi perawat baru/ perawat pindahan dari ruang lain
a. Ya b. Tidak
17.Adakah ronde keperawatan di ruang anda
a. Ya b. Tidak
Penjelasan :........................... kali per bulan / ................. kali per hari
18.Apakah ruangan ini mendukung adanya kegiatan ronde keperawatan
a. Ya b. Tidak
19.Apakah sebagian besar perawat di ruangan mengerti adanya ronde keperawatan
a. Ya b. Tidak
20.Bagaimana kebutuhan tenaga diruangan?......
21.Bagaimanakah beban kerja perawat diruangan?
a. Berat b. Sedang c. Ringan
22.Apakah jumlah perawat sebanding dengan jumlah pasien?
a. Ya b. Tidak
Ratio perawat : pasien =
23.Berapa jumlah perawat didalam ruangan….
24.Bagaimana kinerja perawat pelaksana, apakah sudah kompeten dengan tugas-tugasnya?
a. Ya b. Tidak
C. PENGARAHAN
25.Apakah ada sistem mutasi bagi perawat di ruangan
a. Ya b. Tidak
26.Apakah ada pertemuan berkala di ruangan
a. Ya b. Tidak
Penjelasan : ..................x per bulan
27.Apakah pendelagasian tugas sudah berjalan sesuai dengan job deskripsi
a. Ya b. Tidak
28.Apakah inventaris linen selalu dilakukan di ruangan
a. Ya b. Tidak
29.Apakah ada supervisi antara pimpinan di ruangan terhadap perawat pelaksana
a. Ya b. Tidak
Penjelasan :........................ kali per bulan
30.Adakah sistem reward yang diberikan kepada perawat yang berprestasi
a. Ya b. Tidak
31.Adakah pengarahan khusus yang dilakukan bila perawat bekerja tidak sesuai dengan
kompetensinya
a. Ya b. Tidak
32.Apakah ada kemauan dari perawat untuk melanjutkan pendidikan kejenjang yang lebih tinggi?
a. Ya b. Tidak
33.Apakah Anda merasa membutuhkan kesempatan untuk meningkatkan kemampuan kerja melalui
pelatihan/ pendidikan tambahan
a. Ya b. Tidak
34.Bagaimana kebijaksanaan rumah sakit mengenai pemberian beasiswa atau pelatihan pendidikan
keperawatan
a. Baik b. Cukup c. kurang
35.Apakah anda selalu memperhatikan konflik yang ada didalam ruangan
a. Ya b. Tidak
D. PENGENDALIAN
36.Apakah ada penilaian kinerja untuk perawat?
a. Ya b. Tidak
37.Apa yang anda gunakan dalam penilaian kinerja perawat……..

38.Apakah anda merasa perlu dalam pembinaan etika pada seluruh tenaga diruangan?
a. Ya b. Tidak
39.Apakah komunikasi efektif sudah berjalan diruangan anda?
a. Ya b. Tidak
40.Apakah perlu dilakukan tindakan pengawasan terhadap tindakan pelayanan yang dilakukan staff
dan anda sendiri?
a. Ya b. Tidak
41.Adakah pencapaian BOR di ruangan sesuai target
a. Ya b. Tidak
Penjelasan : BOR................%
42.Adakah pencapaian BTO (Bed Turn Over) di ruangan
a. Ya b. Tidak
Penjelasan : ............ hari per satu tempat tidur/ tahun
43.Adakah LOS (Length of Stay) di ruangan
a. Ya b. Tidak
Penjelasan : .................... hari
44.Adakah TOI (Turn Over Internal) di ruangan
a. Ya b. Tidak
Penjelasan : ............. hari TT yang kosong
45.Apakah penting menurut anda untuk memeriksa kelengkapan dokumentasi keperawatan
a. Ya b. Tidak
46.Apakah perlu dilakukan survey kepuasan pasien?
Ya b. Tidak
47.Sudahkah dilakukan survey kepuasan pasien?
a. Ya b. Tidak
Kenapa?.....................
48.Apakah audit kasus rutin dilakukan?
a. Ya b. Tidak
Penjelasan :................................