KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS KEDOKTERAN
JL.Dokter Soetomo 18, (Komplek Zona Pendidikan RSUP Dr.Kariadi) Semarang 50231
Telepon (024) 8311480,8311523,faksimile (024) 8446905

Jawablah pertanyaan ini dengan meberikan tanda centang (√) pada jawaban yang telah disediakan
No Karakterisrik STP TP P SP
1 TANGIBLES (KENYATAAN)
a. Perawat memperkenalkan diri kepada Anda
b. Dalam melayani pasien, perawat bersikap sopan dan ramah
c. Perawat memberikan informasi tentang administrasi yang berlaku bagi pasien
rawat inap RS
d. Perawat selalu menjaga kebersihan dan kerapian ruangan yang anda tempati
e. Perawat menjaga kebersihan dan kesiapan alat kesehatan yang digunakan
f. Perawat menjaga kebersihan dan kelengkapan fasilitas kamar mandi dan toilet
g. Perawat selalu menjaga kerapian dan penampilan
2 RELIABILITY (Keandalan)
a. Perawat mampu menangani masalah perawatan anda dengan tepat
dan professional
b. Perawat memberikan informasi tentang fasilitas yang tersedia, cara
penggunaan dan tata tertib yang berlaku di RS
c. Perawat memberitahu dengan jelas tentang hal-hal yang harus
dipatuhi dalam perawatan anda
d. Ketepatan waktu perawat tiba diruangan ketika anda membutuhkan
3 RESPONSIVENESS (Tanggung jawab)
a. Perawat bersedia menawarkan bantuan kepada anda ketika mengalami
kesulitan walau tanpa diminta
b. Perawat segera menangani anda ketika sampai diruangan rawat inap
c. Perawat menyediakan waktu khusus untuk membantu anda
berjalan,BAB,BAK,ganti posisi tidur dll
d. Perawat membantu anda untuk memperoleh obat
e. Perawat membantu anda untuk pelaksanaan pelayanan foto dan
laboratprium di RS
4 ASSURANCE (Jaminan)
a. Perawat memberi perhatian terhadap keluhan yang anda rasakan
b. Perawat dapat menjawab pertanyaan tentang tindakan keperawatan
yang diberikan kepada anda
c. Perawat selalu memberikan informasi kepada anda
d. Perawat memberikan penjelasan sebelum melakukan prosedur tindakan
keperawatan
e. Perawat meminta persetujuan kepada pasien atau keluarga sebelum
melakukan tindakan
f. Perawat menjelaskan resiko atau bahaya suatu tindakan pada pasien sebelum
melakukan tindakan
g. Perawat selalu memberi salam dan senyum ketika bertemu anda
h. Perawat teliti dan terampil dalam melaksanakan tindakan keperawatan
kepada anda
5 EMPATHY (Empati)
a. Perawat memberikan informasi kepada anda tentang segala tindakan
keperawatan yang akan dilaksanakan
b. Perawat mudah ditemui dan dihubungi bila anda membutuhkan
c. Perawat sering menengok dan memeriksakeadaan anda seperti
mengukur tensi, suhu,nadi,pernafasan,infuse
d. Pelayanan yang diberikan perawat tidak memandang pangkat/status
tapi berdasarkan kondisi anda
e. Perawat perhatian dan memberi dukungan moril terhadap keadaan
anda(menanyakan dan berbincang-bincang tentang keadaan anda)
6 PASIENT SAFETY ( Keamanan dan Kenyamana)
a. Perawat memberikan/memasang gelang identitas pada anda
b. Perawat menjelaskan manfaat gelang identitas
c. Perawat memanggil nama /tgl lahir anda sebelum memberikan obat,
melakukan prosedur tindakan keperawatan
d. Perawat memberikan obat tepat waktu, menjelaskan cara memberi
obat
e. Perawat selalu melakukan observasi anda pada daerah pemasangan
infus
f. Perawat menutup sisi tempat tidur/ pengaman tempat tidur
g. Perawat menjelaskan cara penggunaan alat bantu (misal kruk)
h. Perawat mengajarkan teknik mengurangi nyeri bila Anda merasa nyeri
i. Perawat mengajarkan anda dan keluarga cara alih baring
Pasien Operasi
a. Perawat memanggil ulang nama/tanggal lahir/alamat (identitas anda)
sebelum operasi
b. Dokter menjelaskan tentang perencanaan tindakan operasi kepada
anda
c. Dokter minta persetujuan tertulis kepada anda sebelum operasi
d. Anda diberi tanda di daerah yang akan dioperasi

Keterangan
STP : Sangat Tidak Puas
TP : Tidak Puas
P : Puas
SP : Sangat Puas