LAMPIRAN

LEMBAR PENJELASAN TENTANG PENELITI

Judul Penelitian : Hubungan Response Time Dengan Tingkat Kepuasan Pasien

di Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Universitas
Tanjungpura
Nama Peneliti : Lailatul Maulida
NIM : 821191017

Saya adalah mahasiswa S1 Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes YARSI

Pontianak yang melakukan penelitian dengan tujuan untuk mengetahui hubungan
tentang response time dengan tingkat kepuasan pasien di Unit Gawat Darurat (UGD)
Rumah Sakit Universitas Tanjungpura Pontianak.
Pengumpulan data akan dilakukan dengan cara menyebarkan kuesioner dan
pengamatan (observasi). peneliti menjamin bahwa penelitian ini tidak akan
menimbulkan sesuatu yang berdampak negatif terhadap teman sejawat maupun
institusi. Peneliti sangat menghargai hak-hak responden dengan cara menjamin
kerahasiaan identitas dan informasi yang saudara berikan akan dijaga dan hanya
digunakan untuk kepentingan penelitian ini.

Pontianak, Juli 2023

Peneliti

LAILATUL MAULIDA
Nim 821191017
LAMPIRAN
LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Nama :
Usia :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bersedia untuk
menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi
S1 Keperawatan STIKES YARSI PONTIANAK dengan judul “Hubungan Response
Time dengan Tingkat Kepuasan Pasien Di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit
Universitas Tanjungpura Pontianak”.
Demikian persetujuan ini, dengan sukarela tanpa paksaan dari pihak manapun
dan semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, Juli 2023

(Responden)
LAMPIRAN

DAFTAR PERTANYAAN / KUESIONER DAN LEMBAR OBSERVASI

PENELITIAN HUBUNGAN RESPONSE TIME DENGAN TINGKAT KEPUASAN
PASIEN DI UNIT GAWAT DARURAT (UGD) RUMAH SAKIT UNIVERSITAS
TANJUNGPURA PONTIANAK

PETUNJUK
MOHON BERIKAN TANDA CEKLIS (√) PADA JAWABAN YANG ANDA
PILIH
IDENTITAS RESPONDEN
Jenis Kelamin :
Usia :
Pekerjaan Anda saat ini :
( ) Pelajar/Mahasiswa ( ) Buruh
( ) Pegawai Negeri Sipil ( ) Tidak Bekerja
( ) Pegawai Swasta ( ) Lain-lain (Ibu Rumah Tangga)
( ) Pedagang

Pendidikan akhir yang anda miliki :

( ) SD
( ) SLTP
( ) SLTA
( ) Perguruan Tinggi (D3, S1, S2, S3)

A. RESPONSE TIME
Peneliti dalam mengukur response time yaitu dengan cara observasi, peneliti
menghitung waktu yang dibutuhkan perawat pertama kali melakukan tindakan
awal/anamnesa sejak pasien masuk ke pintu UGD dengan menggunakan stopwatch
(arloji).
LAMPIRAN

B. KEPUASAN PASIEN
Berilah tanda (√) untuk setiap pertanyaan di bawah ini sesuai penilaian
Bapak/Ibu/Sdr/i terhadap response time di UGD, pada kolom :
Sangat puas
Puas
Tidak Puas
Sangat Tidak Puas

C. LEMBAR OBSERVASI PENELITIAN

1. Identitas Responden
a. Nomor Responden :
b. Jenis Kelamin :
c. Umur :
 LAMPIRAN

LEMBAR OBSERVASI PENELITIAN

Waktu Tanggap
Kecepatan Kategori

No Waktu pasien Waktu respon Cepat (0-5 Lambat (5- Sangat

masuk ke pintu dari petugas Selisih waktu menit) 10 menit) lambat
Unit Gawat Unit Gawat (≥10menit)
Darurat (UGD) Darurat (UGD)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
(Arjiani, 2019)
LAMPIRAN
KUESIONER
Petunjuk pengisian :
Isilah tanda checklist (√) pada kotak yang telah disediakan sesuai dengan responden
dengan keterangan :
- Sangat Puas (SP) - Tidak Puas (TP)
- Puas (P) - Sangat Tidak Puas (STP)
Sangat Puas Tidak Sangat
Pertanyaan Puas (P) Puas Tidak
No (SP) (TP) Puas
(STP)
Reliability (Keadalan)
1. Perawat mampu menangani
masalah perawatan anda dengan
tepat dan professional.
2. Perawat memberikan informasi
tentang fasilitas yang tersedia,
cara penggunaannya dan tata
tertib yang berlaku di RS.
3. Perawat memberitahu dengan
jelas tentang hal-hal yang harus
dipatuhi dalam perawatan anda.
4. Perawat memberitahu dengan
jelas tentang hal-hal yang
dilarang dalam perawatan anda.
5. Ketepatan waktu perawat tiba di
ruangan ketika anda
membutuhkan.
Assurance (Jaminan)
6. Perawat memberi perhatian
terhadap keluhan yang anda
rasakan.
7. Perawat dapat mejawab
 pertanyaan tentang tindakan
perawatan yang diberikan
kepada anda.
8. Perawat jujur dalam
memberikan informasi tentang
keadaan anda.
9. Perawat selalu memberi salam
dan senyum ketika bertemu
dengan anda.
10. Perawat teliti dan terampil
dalam melaksanakan tindakan
keperawatan kepada anda
Tangibles (Kenyataan)
11. Perawat memberi informasi
tentang administrasi yang
berlaku bagi pasien rawat inap
di RS.
12. Perawat selalu menjaga
kebersihan dan kerapihan
ruangan yang anda tempati.
13. Perawat menjaga kebersihan
dan kesiapan alat-alat kesehatan
yang digunakan.
14. Perawat menjaga kebersihan
dan kelengkapan fasilitas kamar
mandi dan toilet.
15. Perawat selalu menjaga
kerapian dan penampilannya.
Empathy (Empati)
16. Perawat memberikan informasi
kepada anda tentang segala
tindakan perawatan yang akan
dilaksanakan.
17. Perawat mudah ditemui dan
dihubungi bila anda
membutuhkan
18. Perawat sering menengok dan
memeriksa keadaan anda seperti
mengukur tensi, suhu, nadi
pernapasan dan cairan infus.
19. Pelayanan yang diberikan
perawat tidak memandang
pangkat/status tapi berdasarkan
kondisi anda.
20. Perawat perhatian dan memberi
dukungan moral terhadap
keadaan anda (menanyakan dan
berbincang-bincang tentang
keadaan anda).
Responsiveness (Tanggung Jawab)
21. Perawat bersedia menawarkan
bantuan kepada anda ketika
mengalami kesulitan walau
tanpa diminta.
22. Perawat segera menangani anda
ketika sampai di ruangan rawat
inap.
23. Perawat menyediakan waktu
khusus untuk membantu anda
berjalan, BAB, BAK, ganti
posisi tidur, dan lain-lain.
24. Perawat membantu anda untuk
memperoleh obat.
25. Perawat membantu anda untuk
pelaksanaan pelayanan foto dan
laboratorium di RS ini.
(Nursalam, 2017)