LAMPIRAN

Lampiran 1

JADWAL PENELITIAN
No Kegiatan WAKTU
Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Penyusunan
proposal
2. Seminar
propsal
3. Revisi
proposal
4. Perizinan
penelitian
5. Persiapan
penelitian
6. Pelaksanaa
n penelitian
7. Pengolahan
data
8. Laporan
skripsi
9. Sidang
skripsi
10 Revisi
. laporan
akhir
Lampiran 2
SURAT PENGAJUAN PRA SURVEI
Lampiran 3
SURAT BALASAN PRA SURVEI
Lampiran 4
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TUGAS AKHIR
Lampiran 5
LEMBAR BIMBINGAN DOSEN 1
Lampiran 6
LEMBAR BIMBINGAN DOSEN 2
Lampiran 7

KETERANGAN LAYAK ETIK

Lampiran 8

PERMOHONAN PENELITIAN
Lampiran 9

SURAT BALASAN PERMOHONAN PENELITIAN

Lampiran 10

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Cilacap, ............................ 2023

Kepada Yth
Bapak/Ibu/Saudara/i
di Tempat
Saya adalah Daffa ‘Afif Setiawan (190106029), mahasiswa Program Studi
Keperawatan Anestesiologi Program Sarjana Terapan Fakultas Kesehatan
Universitas Harapan Bangsa Purwokerto. Saya sedang melakukan penelitian
untuk mengetahui hubungan perilaku caring penata anestesi dengan patient
experience pada pasien pasca operasi dengan regional anestesi di Rumah Sakit
Islam Fatimah Cilacap. Bersama dengan ini, saya bermaksud untuk menjelaskan
terkait dengan proses penelitian yang akan saya lakukan.

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan sebuah gambaran terkait

hubungan perilaku caring penata anestesi dengan patient experience sehingga
dapat ditemukan bahwa perilaku caring penata anestesi berpengaruh terhadap
patient experience. Penelitian ini tidak mempunyai efek yang berbahaya dan
berdampak negatif bagi Bapak/Ibu/Saudara/i. Peneliti akan memberikan kuesioner
yang memuat beberapa pertanyaan dan meminta kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i
mengisi kuesioner tersebut selama kurang lebih 30 menit. Peneliti mengharapkan
jawaban yang sesuai dan jujur untuk keabsahan data karena semua jawaban yang
diberikan Bapak/Ibu/Saudara/i adalah benar. Penelitian dilakukan 1 kali
pertemuan. Apabila dalam proses penelitian terdapat ketidaknyamanan,
Bapak/Ibu/Saudara/Saudari berhak untuk berhenti.

Peneliti menjunjung tinggi harkat dan martabat Bapak/Ibu/Saudara/Saudari

serta akan merahasiakan data yang didapat baik pada saat proses pengumpulan
data awal, proses pengolahan hingga ke proses penyajian data. Apabila terdapat
hal yang kurang jelas terkait dengan prosedur penelitian, atau membutuhkan
bantuan dalam mengisi kuesioner maka Bapak/Ibu/Saudara/Saudari dapat
menemui saya secara langsung saat proses penelitian. Melalui lembar penjelasan
ini, Saya mengharapkan kesediaan dari Bapak/Ibu/Saudara/i untuk berpartisipasi
dalam proses penelitian. Terimakasih.

Cilacap, .................................. 2023

(.....................................................)
Lampiran 11

INFORMED CONSENT

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................

Usia : ..........................................

Jenis Kelamin : ..........................................

Alamat : ..........................................

Menyatakan bersedia menjadi responden penelitian dari :

Judul Penelitian : Hubungan Perilaku Caring Penata Anestesi Dengan Patient

experience Pada Pasien Pasca Operasi Dengan Regional Anestesi
di Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap

Peneliti : Daffa ‘Afif Setiawan

NIM : 190106029

Saya telah membaca dan menerima penjelasan mengenai tujuan, prosedur dan
manfaat penelitian, maka saya telah memahami prosedur penelitian tidak akan
memberikan dampak dan resiko kepada subjek penelitian. Kerahasiaan dijamin
sepenuhnya oleh peneliti

Dengan ini saya menyatakan secara sadar dan sukarela bersedia menjadi
responden penelitian serta menjawab pertanyaan dengan sebenarnya, persetujuan ini
saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Cilacap, ................................... 2023

(...........................................)
Lampiran 12
IDENTITAS RESPONDEN
PETUNJUK PENGISIAN :
1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap bagian pernyataan dalam kuesioner ini.
2. Isilah titik-titik yang bersedia dengan jawaban yang benar.
3. Pilihlah salah satu jawaban menurut Bapak/Ibu/Saudara/Saudari paling sesuai
dengan kondisi yang dialami oleh Bapak/Ibu/Saudara/Saudari dengan
memberikan tanda cek ( √ ) pada pilihan jawaban yang dipilih.

DATA RESPONDEN :
1. USIA

16-25 tahun 26-35 tahun 36-45 tahun

46-55 tahun 56-65 tahun >65 tahun

2. JENIS KELAMIN
Laki-laki Perempuan
Lampiran 13
LEMBAR OBSERVASI
Kuesioner Caring Behavir Inventory (CBI-24) KODE RESPONDEN :

KUESIONER PERILAKU CARING PENATA ANESTESI

Petunjuk pengisian :

1. Bacalah semua pertanyaan dengan teliti

2. Jawablah pertanyaan sesuai dengan keadaan yang sebenernya. Apabila ada
pertanyaan atau cara pengisian yang tidak dimengerti dapat ditanyakan
kepada peneliti.
3. Beri tanda check list (√) pada kolom sesuai dengan kondisi yang dirasakan
saat ini dengan pilihan jawaban tidak pernah (TP), hampir tidak pernah
(HTP), kadang-kadang (KD), sering (SR), hampir selalu (HS), selalu (SL)
4. Keterangan pilihan jawaban:
Tidak Pernah (TP) : Pernyataan tidak pernah dilakukan oleh
penata anestesi
Hampir Tidak Pernah (HTP) : Pernyataan hampir tidak pernah dilakukan oleh penata
anestesi
Kadang-kadang (KD) : Pernyataan kadang-kadang dilakukan oleh
penata anestesi
Sering (SR) : Pernyataan sering dilakukan oleh penata
anestesi
Hampir selalu (HS) : Pernyataan hampir selalu dilakukan oleh
penata anestesi
Selalu (SL) : Pernyataan selalu dilakukan oleh penata
anestesi

No Pernyataan TP HTP KD SR HS SL
1. Penata anestesi
mendengarkan keluhan,
perasaan dan masukan
 pasien dengan penuh
perhatian
2. Penata anestesi memberikan
instruksi atau mengajari
pasien tentang penyakit
yang diterapinya
3. Penata anestesi melayani
pasien sebagai seorang
individu dan menghormati
hal-hak pasien, menghargai
keinginan pasien
4. Penata anestesi
menghabiskan waktu
bersama pasien
5. Penata anestesi memberikan
dukungan kepada pasien
seperti memberikan
motivasi kepada pasien
supaya sembuh, memberi
pujian kepada pasien untuk
mampu memberikan
perawatan mandiri
6. Penata anestesi menunjukan
rasa empati atau
mengidentifikasi masalah
pasien (penata anestesi
menanyakan apa yang
dirasakan pasien apa yang
bisa dibantu)
7. Penata anestesi membantu
pasien untuk meningkatkan
perilaku sehat (seperti
mengedukasi perawatan
mandiri)
8. Penata anestesi sabar dan
tak kenal lelah dalam
merawat pasien
9. Penata anestesi mengetahui
cara menyuntik, memasang
infus dll
10. Penata anestesi penuh
percaya diri di hadapan
pasien
11. Penata anestesi menunjukan
pengetahuan dan
kemampuan yang
 profesional
12. Penata anestesi mampu
menggunakan alat secara
kompeten
13. Penata anestesi memberikan
kesempatan kepada pasien
untuk mengekspresikan
perasaan dan pengobatan
yang diberikan
14. Penata anestesi
mengikutsertakan pasien
dan keluarga dalam
perawatan
15. Penata anestesi menjaga
kerahasian informasi pasien
16. Penata anestesi kembali ke
pasien secara sukarela
17. Penata anestesi berbicara
dengan pasien
18. Penata anestesi
menganjurkan pasien untuk
memanggil jika ada masalah
19. Penata anestesi menemui
pasien selama dinas baik
dibuthkan atau tidak
(minimal 2 kali selama
dinas)
20. Penata anestesi merespon
secara cepat terhadap
panggilan pasien
21. Penata anestesi membantu
mengurangi rasa sakit
pasien
22. Penata anestesi menunjukan
perhatian kepada pasien
seperti menanyakan
keadaan, keluhan yang
dialami saat menemui
pasien
23. Penata anestesi memberikan
pengobatan atau perawatan
secara tepat
24. Penata anestesi
meringankan keluhan pasien
Sumber : Modifikasi dari (Elvandi, 2020)
Kuesioner Picker Patient experience (PPE-15) KODE RESPONDEN :

KUESIONER PATIENT EXPERIENCE

Petunjuk pengisian :
1. Bacalah semua pernyataan dengan teliti. Jawablah penyataan sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya. Apabila ada pernyataan atau cara
pengisian yang tidak dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti.
2. Beri tanda check list (√) pada kolom sesuai dengan kondisi yang
dirasakan saat ini dengan pilihan jawaban :
Jarang (JR) : Pernyataan jarang yang dialami oleh pasien
Kadang-kadang (KD) : Pernyataan kadang-kadang yang dialami oleh
pasien
Sering (SR) : Pernyataan sering yang dialami oleh pasien
Selalu (SL) : Pernyataan selalu yang dialami oleh pasien

No Pernyataan JR KD SR SL
1. Dokter memberikan jawaban
yang dapat dipahami dari
pertanyaan pasien
2. Penata anestesi memberikan
jawaban yang dapat dipahami
dari pertanyaan pasien
3. Dokter dan penata anestesi
mengatakan hal yang berbeda
kepada pasien
4. Dokter mendiskusikan
tentang ketakuan kepada
pasien
5. Dokter berbicara didepan
pasien namun tidak
menganggap pasien ada
6. Pasien ingin terlibat dalam
pengambilan keputusan
perawatan nya
7. Pasien diperlakukan secara
hormat dan bermatabat saat
di rumah sakit
8. Penata anestesi
 mendiskusikan tentang
ketakutan kepada pasien
9. Pasien menemukan orang
yang dapat diajak berbicara
tentang ketakutan
10. Penata anestesi membantu
mengendalikan rasa sakit
pasien
11. Dokter memberikan waktu
kepada keluarga pasien untuk
berbicara/berdiskusi
12. Dokter memberikan
informasi kepada keluarga
pasien untuk membantu
pasien pulih
13. Penata anestesi menjelaskan
tentang obat-obatan
14. Pasien diberitahu tentang
efek samping obat
15. Pasien diberitahu tentang
sinyal bahaya terkait
penyakit dan perawatan
Sumber : Modifikasi dari (Jenkinson et al., 2003)
 Lampiran 14

MASTER TABEL HASIL PENELITIAN

HUBUNGAN PERILAKU CARING DENGAN PATIENT EXPERIENCE PADA
PASIEN PASCA OPERASI DENGAN REGIONAL ANESTESI DI RUMAH
SAKIT ISLAM FATIMAH CILACAP
No. Res Inisial Usia Jenis Kelamin Perlaku Caring Patient
Res experienc
e
1 Tn. S 48 L Baik Cukup
2 Ny. R 29 P Baik Baik
3 Tn. R 53 L Baik Baik
4 Ny. E 27 P Baik Baik
5 Tn. H 35 L Baik Baik
6 Ny. L 52 P Cukup Cukup
7 Ny. S 17 P Baik Cukup
8 Ny. D 35 P Baik Baik
9 Ny. G 25 P Baik Baik
10 Ny. S 45 P Baik Baik
11 Ny. E 20 P Baik Baik
12 Ny. S 45 P Baik Baik
13 Ny. G 25 P Baik Baik
14 Tn. A 61 L Baik Baik
15 Tn. W 43 L Baik Baik
16 Ny. I 29 P Baik Baik
17 Tn. S 51 L Baik Baik
18 Ny. I 29 P Baik Baik
19 Ny. H 22 P Baik Baik
20 Ny. D 29 P Baik Baik
21 Tn. A 34 L Cukup Baik
22 Tn. A 32 L Baik Baik
23 Tn. S 17 L Cukup Baik
24 Ny. R 37 P Baik Baik
25 Tn. D 68 L Baik Baik
26 Tn. M 49 L Baik Baik
27 Ny. K 52 P Baik Baik
28 Tn. K 41 L Baik Baik
29 Tn. H 36 L Baik Baik
30 Ny. W 27 P Baik Cukup
31 Ny. A 29 P Cukup Baik
32 Ny. D 28 P Baik Baik
33 Ny. A 28 P Baik Baik
34 Tn. A 62 L Baik Baik
35 Tn. F 69 L Baik Baik
36 Ny. H 39 P Baik Baik
37 Tn. B 38 L Baik Baik
Lampiran 15

HASIL OLAHAN DATA PENELITIAN

1. Frequences
Usia
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid 16-25 6 16.2 16.2 16.2
26-35 12 32.4 32.4 48.6
36-45 9 24.3 24.3 73.0
46-55 6 16.2 16.2 89.2
56-65 2 5.4 5.4 94.6
>65 2 5.4 5.4 100.0
Total 37 100.0 100.0

Jenis Kelamin
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid Laki-laki 16 43.2 43.2 43.2
Perempuan 21 56.8 56.8 100.0
Total 37 100.0 100.0

Perilaku Caring
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid Cukup 5 13.5 13.5 13.5
Baik 32 86.5 86.5 100.0
Total 37 100.0 100.0

Patient experience
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid Cukup 8 21.6 21.6 21.6
Baik 29 78.4 78.4 100.0
Total 37 100.0 100.0
2. Uji Bivariat
Correlations
Perilaku Patient
Caring experience
Spearman's Perilaku Correlation Coefficient 1.000 .369*
rho Caring Sig. (2-tailed) . .025
N 37 37
Patient Correlation Coefficient .369* 1.000
experience Sig. (2-tailed) .025 .
N 37 37
*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
Lampiran 16
DOKUMENTASI PENELITIAN