BORANG PENILAIAN SKILL LAB – INFORMED CONSENT

No. Komponen penilaian Nilai

0 1 2
A. Persiapan
1. Memberikan salam, memperkenalkan diri dan menjelaskan perannya kepada pasien,
keluarga atau keduanya
2. Meminta pasien, keluarga atau keduanya untuk memperkenalkan diri
3. Menunjukkan sikap antusias dengan meluangkan waktu yang cukup untuk memberikan
informasi
4. Menyampaikan tujuan komunikasi dilakukan
5. Bersama-sama dengan pasien membuat kesepakatan dalam menentukan waktu yang
paling tepat untuk bertemu dan menghindari situasi yang dapat mengganggu pertemuan
6. Menanyakan apakah informasi akan diberikan langsung kepada pasien, keluarga pasien
(perwakilan) atau keduanya
7. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mempersiapkan diri
B. Memastikan pengetahuan pasien
8. Menyampaikan diagnosis dan tindakan yang akan diberikan kepada pasien
9. Menanyakan apa yang pasien ketahui tentang diagnosis dan tidakan tersebut
10. Menyampaikan pesan bahwa apa yang dirasakan dan dipikirkan pasien itu penting
11. Menyimpulkan seluruh informasi yang diberikan oleh pasien
C. Informasi yang perlu diberikan
12. Resume hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang mengarah
kepada diagnosis
13. Diagnosis
14. Tindakan yang harus dilakukan dan alasan mengapa tindakan tersebut dilakukan
15. Kelebihan tindakan yang akan dilakukan
16. Kekurangan tindakan yang akan dilakukan
17. Teknik prosedur yang akan dijalankan oleh pasien
18. Komplikasi yang mungkin terjadi
19. Prognosis
20. Alternatif lain yang mungkin
21. Kelebihan dan kekurangan terapi alternatif
22. Perawatan lanjutan setelah tindakan
23. Biaya *jika perlu
D. Proses komunikasi dan respon terhadap emosi
24. Memberikan informasi dengan singkat, sederhana dan jelas
25. Menggunakan bahasa yang sesuai dengan pemahaman sesuai dengan tingkat
pemahamannya
26. Memberikan penekanan/pengulangan untuk informasi yang penting
27. Menunjukkan empati dan kepedulian
28. Bersikap penuh kehangatan, fleksibel dan responsif terhadap kebutuhan pasien yang
dapat ditunjukkan secara verbal maupun non-verbal
29. Mendengarkan kekhawatiran dan harapan pasien
30. Memberikan kesempatan bertanya
E. Penutup
31. Mengklarifikasi pemahaman pasien terhadap informasi yang telah diberikan
32. Meminta persetujuan dari pasien
33. Menutup pertemuan dengan memberikan salam
SKOR TOTAL
NILAI AKHIR
 Daftar Tilik Penilaian Breaking Bad News

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………….....

NIM : …………………………………………………………………………..
No. Komponen penilaian Nilai
0 1 2
A. Persiapan dan tujuan pertemuan
1. Memperkenalkan diri Anda kepada pasien dan keluarganya
2. Menjelaskan peran Anda dalam perawatannya
3. Menanyakan kepada pasien apakah menghendaki informasi langsung disampaikan
kepadanya atau kepada keluarga/wali
4. Diskusi dengan pasien kapan waktu yang tepat (kesiapan pasien, waktu/situasi yang aman
dari gangguan/interupsi, waktu yang cukup untuk konsultasi)
5. Menyampaikan bahwa Anda akan bersedia meluangkan waktu bersama setelah konsultasi
(saat itu) dan tidak akan meninggalkan mereka (selama perawatan selanjutnya)
6. Menyampaikan tujuan pertemuan (untuk menyampaikan diagnosis penyakit)
7. Bersikap fleksibel terhadap kebutuhan pasien, dapat diekspresikan secara verbal/non-verbal
8. Memberikan perhatian terhadap pasien yang diekspresikan secara verbal maupun non-verbal
9. Responsif terhadap kebutuhan pasien, dapat diekspresikan secara verbal maupun non-verbal
B. Menyampaikan diagnosis dan menggali pengetahuan pasien
10. Menjelaskan secara singkat diagnosis penyakit dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
11. Menanyakan apa yang diketahui pasien/keluarga tentang penyakit yang diderita
12. Menyampaikan bahwa penting bagi dokter untuk mengetahui apa yang dipikirkan dan
dirasakan oleh pasien dan keluarganya
13. Menyimpulkan apa yang telah disampaikan oleh pasien/keluarganya
C. Informasi yang perlu disampaikan
14. Alternatif terapi yang mungkin dilakukan
15. Risiko dan kekurangan dari masing-masing terapi
16. Keuntungan dan kelebihan masing-masing terapi
17. Bagaimana terapi tersebut dapat mempengaruhi kualitas hidup pasien selanjutnya
D. Berbagi informasi dan merespon emosi pasien
18. Sampaikan informasi secara jelas
19. Gunakan bahasa yang sesuai dengan tingkat pendidikan/pemahaman pasien/keluarga
20. Berikan jeda waktu bagi pasien untuk mencerna infomasi dan memberikan reaksi
21. Dengarkan pendapat, kekhawatiran, harapan, serta ekspektasi pasien
22. Perhatikan (fokus) respon emosi pasien: verbal maupun non-vebal
23. Tunjukkan empati dan compassion (iba/belas kasihan)
24. Simpulkan informasi yang telah Anda sampaikan
25. Tawarkan kepada pasien untuk bertanya
E. Prognosis
26. Tegaskan bahwa penyakit yang diderita adalah serius
27. Jelaskan prognosis secara umum dan jangan memberikan harapan palsu tentang
perkembangan penyakit dan waktu yang tersisa
SKOR TOTAL
NILAI AKHIR

Nilaiakhir = total nilai x 100

54
 PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL

NAMA :

NIM :

No Aspek yang dinilai Skore

1 Berikan salam, identifikasi klien dan panggil klien dengan namanya

2 Jelaskan prosedur dan tujuannya kepada klien/pasien

3 Ben kesempatan klien untuk bertanya

4 Tanyakan keluhan klien dan kaji adanya alergi

5 Jagaprivasiklien

6 Bantu klienuntukmendapatkanposisilitotomi yang nyaman

7 Persiapanpersalinan (Pasien; InstrumendanMedikamentosa; Bayi;

danPenolong)

Anamnesis Pasien (ANAMNESIS OBSTETRI)

Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sudah kenceng-kenceng teratur atau blm?

Kenceng-kenceng tsb sudah sejak kapan (pukul berapa, hari apa)

Sudah keluar lendir darah atau belum?

Sudah keluar air ngepyok (air ketuban) atau belum? (kalau sudah, sudah
berapa lama?

Gerakan anak dirasakan ibu

Keluhan penyerta lain

HPHT

Riwayat Obstetri Sebelumnya

 Riwayat Kontrasepsi Sebelumnya

Riwayat Nikah

Melakukan penanganan persalinan kala I

12 - PENGAWASAN 10

- Pendampingan oleh keluarga

13 - Perhatikan asupan nutrisi untuk persiapan kala II

14 - Dianjurkan jalan-jalan dan menjaga kebersihan diri (mandi) apabila

ketuban belum pecah
15 - Ajarkan baring miring kiri

16 - Kala I fase laten (pembukaan <4 cm) umumnya selama 8 jam; kala I
fase aktif (pembukaan 4-10 cm) umumnya terjadi pembukaan 1 cm/ jam
(6 jam).
17 Pengenalan kala II

18 His datang 4-5 kali dalam 10 menit, lama his 40-50 detik

19 Ibu mengedan terus-menerus, anus membuka, perineum menonjol,

vulva membuka.

20 Pada periksa dalam didapatkan:

21 - Pembukaan lengkap, porsio tidak teraba

22 - Penurunan Hodge III+ atau ketinggian 3+

23 - Penunjuk/ denominator UUK kiri atau kanan atas

24 - Selaput ketuban masih utuh atau sudah pecah

25 Pimpinan Kala II

26 - Setiapada his, pimpinibumengedanpadafase acme ataupuncak his

danmintaibuuntukmenariklipatsendilututdenganmengaitkanpadali
patsiku agar tekanan abdomen menjadiefektif
27 - Istirahatkanibuapabila his menghilang, letakkankembalitungkaiibu
di
atasranjangpersalinandandengardenyutjantungbayipadawaktuters
ebut
28 - Pimpin berulang-ulang hingga kepala bayi makin maju ke arah vulva

29 Ekspulsi kepala
30 - Pada his berikut, minta pasien untuk mengait lipat lutut, pimpin untuk
mengedan sekuat mungkin (pada fase akme/ puncak). Minta untuk
mengedan terus menerus apabila suboksiput sudah berada di
bawah simfisis (sebagai hipomochlion)
31 - Dengan satu tangan, tahan belakang kepala (untuk mengatur
defleksi kepala), letakkan telapak tangan lain pada perineum
dengan membentangkan telunjuk dan ibu jari sehingga bagian di
antara kedua jari tersebut, dapat mendorong perineum untuk
membantu lahirnya berturut-turut UUB, dahi, mata, hidung, mulut, dan
dagu (hilangkan tahanan pada belakang kepala secara bertahap)
32 - Lepaskan pegangan pada belakang kepala dan perineum, perhatikan
proses putaran paksi luar (UUK kembali ke arah punggung bayi)
33 - Ambil kain/ handuk bersih, seka mulut, mulut, hidung dan kepala
bayi dari darah, air ketuban atau ferniks kaseosa. Bersihkan pula
lipat paha, perineum dan daerah di sekitar bokong ibu.
34 Melahirkanbayi

35 - Dengan tangan kiri dan kanan, pegang kepala bayi secara

biparietal (ibu jari pada pipi depan, jari telunjuk dan tengah pada
bawah dagu, jari manis dan kelingking pada belakang leher dan
bawah kepala).
36 - Sambil meminta ibu untuk mengedan, gerakkan bayi ke bawah
sehingga lahir bahu depan.
37 - Gerakkan bayi ke atas sehingga lahir bahu belakang

38 - Kembalikan bayi pada posisi sejajar lantai, lahirkan berturut-turut

dada dan lengan, perut, pinggul dan tungkai.
Perhatikan:

 Padapertolonganpersalinandenganmeja/ ranjangpersalinan yang

dapatdilepasataumejaginekologi (bagianbokongdan kaki),
setelahkeduabahulahir, topangkanbadanbayipadalenganbawahkanan,
tangankirimemegangbagianbelakangtubuhbayi).
 Letakkanbayi di antarakeduapahaibu
(untukranjangataumejaginekologi, letakkanbayi di
atasperutibudanmintaasistenuntukmemegangnya agar tidakterjatuh)
39 Menejemenaktifkala III

40 - Klem tapi pusat pada jarak sekitar 5 cm dari umbilicus bayi, jepit
tapi pusat diantara jarin tengah dan telunjuk (tapi tepi klem yangs
sesuai dengan sisi ibu) kemudian geser jari-jari tersebut ke arah ibu
(ekspresi darah dalam tali pusat)
41 - Pasang klem kedua pada tali pusat yang telah diekspresi, dengan
jarak 3 cm dari klem pertama
42 - Oleskan povidon iodine di sekeliling tali pusat di antara kedua klem

43 - Pegang tali pusat di antara 2 klem dengan satu tangan kiri, kemudian
dengan tangan yang lain, gunting tali pusat di antara kedua klem
tersebut
44 - Serahkan bayi pada asisten penolong (bila pertolongan mandiri,
letakkan pada ranjang bayi) dan rawat sebagaimana mestinya.
45 - Lakukan pemeriksaan untuk memastikan bahwa ini adalah
kehamilan tunggal
46 - Setelah dipastikan bukan suatu kehamilan ganda, beri oksitosin 10 IU
intramuskuler
47 - Pindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva (lakukan
secara benar agar tidak terjadi percikan darah)
48 - Letakkan satu tangan di atas simfisis pubis untuk menahan uterus,
tangan lain memegang klem tapi pusat untuk menegangkan dan
membuat tarikan terkendali pada tali pusat
49 - Setelah uterus berkontraksi kuat (dinding uterus keras), tegangkan tali
pusat dan dorong uterus ke dorso cranial
- Bila uterus tidak segera berkontraksi, tambahkan misoprostol 600 mg
per rectal
50 - Upayakan tali pusat tetap kencang dan lakukan dorongan ringan dan
melepas pegangan secara bergantian pada korpus uteri apabila juluran
tali pusat bertambah panjang.
51 - Lakukan gerakan ini secara berulang kali hingga plasenta tampak pada
vulva.
52  Bila tali pusat bertambah panjang tetapi plasenta belum lahir,
pindahkan kembali klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva dan
ulangi kedua langkah di atas
53  Apabila dalam 15 menit plasenta belum lahir, maka dapat
diulang pemberian oksitosin 10 IU secara IM.
54  Bila plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir, lakukan
upaya berikut:
55  Manual plasenta
56  Rujukapabilatidaktersediasumberdaya yang memadai
57  Histerektomi (plasenta akreta, inkreta, perkreta)
58 - Sediakan wadah plasenta dan bantu dengan satu tangan agar plasenta
tidak tersentak ke luar dan masuk pada wadah yang telah disediakan.
- Bila selaput ketuban robek, gunakan klem untuk menarik sisa selaput
amnion)
59 - Periksa kelengkapan plasenta (lakukan tindakan eksplorasi dan
upaya yang sesuai apabila ada indikasi plasenta tidak lahir
lengkap)
60 - Segera setelah plasenta lahir, lakukan pijatan ringan pada uterus
menggosok permukaan depan uterus secara sirkuler dengan
telapak atau jari-jari tangan sehingga kontraksi berlangsung baik
(teraba keras).
- Bila terjadi perdarahan, perbaiki kontraksi dan segera eksplorasi untuk
mengetahui penyebab perdarahan serta lakukan tindakan yang sesuai
 (penjahitan laserasi, kompresi bimanual dan aorta, ligasi arteri uterine
atau histerektomi)
61 - Masukkan plasenta ke dalam kantong plastic yang tersedia

62 Pemantauankala IV

63 - Ganti baju ibu dengan baju bersih dan kering.

Pasangpispotdatardanlebarpadabagianbokonguntukmemantaudarah
yang keluar
64 - Tutup perut bawah dan tungkai dengan selimut

65 - Pantautanda vital, kontraksi uterus danperdarahantiap 15

menithingga 2 jam pascakala III
66 - Beri obat-obatan yang diperlukan dan minum secukupnya

67 - Bila setelah 2 jam kondisi ibu stabil dan tidak ada komplikasi,
pasangkan kasa penyerap dan celana. Pakaikan kain dan selimut ibu.
Bawa ke ruang perawatan dan lakukan rawat gabung sesegera
mungkin.
 CHEKLIST KETRAMPILAN KLINIK

Pemasangan AKDR

NAMA :

NIM :

N Aspek yang dinilai Nilai

o
0 1 2

1 Memeriksa alat dan bahan yang diperlukan, termasuk menyalakan lampu.

2 Memberi salam dan melakukan anamnesis seperlunya.

3 Meminta pasien mengosongkan kandung kemih terlebih dahulu

4 Menyiapkan AKDR

5 Membetulkan posisi ginekologi klien (model).

6 Simulasi mencuci kedua tangan dengan desinfektan, termasuk melepas

cincin, jam dsb.

7 Memasang sarung tangan secara aseptic.

8 Melakukan simulasi toilet vulva dengan sekitarnya secara legeartis.

9 Menutup daerah genital dengan kain lubang steril.

10 Memilih spekulum dengan mengatur sekrupnya.

11 Memasang spekulum dengan tangan kanan.

12 Menampilkan serviks dengan membuka spekulum.

13 Mengunci kedudukan spekulum.

14 Simulasi membersihkan rongga vagina dengan disinfektan.

15 Melakukan simulasi pemasangan tenakulum

16 Melakukan sondase cavum uteri.

17 Melihat angka pada sonde

18 Memasukkan AKDR ke dalam rongga rahim secara “no touch technic”

19 Melakukan simulasi pengguntingan benang.

20 Melakukan simulasi pelepasan tenaculum.

21 Simulasi mengusap porsio dengan desinfektan.

22 Melepaskan spekulum dan meletakkan pada tempatnya.

23 Melakukan VT untuk memasukkan benng ke dalam forniks posterior

24 Simulasi membuka sarung tangan dan mencuci tangan

Jumlah

CEK LIST KETRAMPILAN KLINIK

 KONSELING PEMASANGAN IMPLANT

NO LANGKAH/KEGIATAN SKOR

0 1 2

Tindakan pra pemasangan

1 Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain bersih

2 Pakai sarung tangan steril

3 Pasang duk steril dibawah lengan ibu

4 Usap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik

5 Pasang duk steril atau DTT disekeliling lengan klien

Pemasangan kapsul implant

6 Suntikkan anestesi lokal tepat dibawah kulit (subkutan) sampai
kulit sedikit menggelembung

7 Teruskan penusukan jarum kurang lebih 4 cm dan suntikkan

masing-masing 1 cc diantara pola pemasangan nomor 1 dan 2

8 Uji efek anestesinya sebelum melakukan insisi pada kulit

9 Buat insisi dangkal selebar 2 mm dengan scalpel (alternatif lain

tusukkan trokar langsung ke lapisan dibawah kulit)

10 Sambil mengungkit kulit, masukkan terus trokar dan pendorongnya

sampai batas tanda 1 (pada pangkal trokar) tepat pada luka insisi.

11 Keluarkan pendorong dan masukkan kapsul kedalam trokar

(dengan tangan atau pinset)

12 Masukkan kembali pendorong dan tekan kapsul kearah ujung dari

trokar sampai terasa adanya tahanan.

13 Tahan pendorong ditempatnya dengan satu tangan, dan tarik

trokar keluar sampai mencapai pegangan pendorong.

14 Tarik trokar dan pendorongnya secara bersama-sama sampai batas

tanda 2 terlihat pada luka insisi (jangan mengeluarkan trokar dari
tempat insisi)
15 Tahan kapsul yang telah terpasang dengan satu jari dan masukkan
kembali trokar serta pendorongnya sampai tanda 1.

16 Jangan menarik ujung trokar dari tempat insisi sampai seluruh

kapsul sudah terpasang.

17 Raba kapsul utnuk memastikan keenam kapsul implant telah

terpasang dalam pola kipas.

18 Raba daerah insisi untuk memastikan seluruh kapsul berada jauh

dari insisi.

Tindakan pasca pemasangan

19 Dekatkan ujung-ujung insisi dan tutup dengan band-aid.

20 Beri pembalut tekan untuk mencegah pendarahan dan mengurangi

memar.

21 Bereskan alat dan edukasi ibu ttg luka dan kapan kontrol

TOTAL
 TEKNIK PEMASANGAN ETT PADA DEWASA

Nama :
NIM :

Skor
No. Aspek yang dinilai 2
0 1 3
1. Beritahukan pada penderita atau keluarga mengenai prosedur tindakan yang
akan dilakukan, indikasi dan komplikasinya, dan mintalah persetujuan dari
penderita atau keluarga (informed consent)
2. Cek alat yang diperlukan, pastikan semua berfungsi dengan baik dan pilih
pipa endotrakeal ( ET) yang sesuai ukuran.
3. Masukkan stilet ke dalam pipa ET. Jangan sampai ada penonjolan keluar
pada ujung balon
4. Buat lengkungan pada pipa dan stilet
5. Cek fungsi balon dengan mengembangkan dengan udara 10 ml. Jika fungsi
baik, kempeskan balon.
6. Beri pelumas pada ujung pipa ET sampai daerah cuff.
7. Letakkan bantal kecil atau penyangga handuk setinggi 10 cm di oksiput dan
pertahankan kepala sedikit ekstensi. (jika resiko fraktur cervical dapat
disingkirkan)
8. Bila perlu lakukan penghisapan lendir pada mulut dan faring dan berikan
semprotan benzokain atau tetrakain jika pasien sadar atau tidak dalam
keadaan anestesi dalam.
9. Lakukan hiperventilasi minimal 30 detik melalui bag masker dengan Fi O2
100 %.
10. Buka mulut dengan cara cross finger dan tangan kiri memegang
laringoskop.
11. Masukkan bilah laringoskop dengan lembut menelusuri mulut sebelah
kanan, sisihkan lidah ke kiri.
12. Masukkan bilah sedikit demi sedikit sampai ujung laringoskop mencapai
dasar lidah, perhatikan agar lidah atau bibir tidak terjepit di antara bilah dan
gigi pasien.
13. Angkat laringoskop ke atas dan ke depan dengan kemiringan 30 sampai 40
sejajar aksis pengangan. Jangan sampai menggunakan gigi sebagai titik
tumpu.
14. Bila pita suara sudah terlihat, tahan tarikan / posisi laringoskop dengan
menggunakan kekuatan siku dan pergelangan tangan*
15. Masukkan pipa ET dari sebelah kanan mulut ke faring sampai bagian
proksimal dari cuff ET melewati pita suara ± 1 – 2 cm atau pada orang
dewasa atau kedalaman pipa ET ±19 -23 cm.
16. Angkat laringoskop dan stilet pipa ET dan isi balon dengan udara 5 – 10
ml.
17. Hubungan pipa ET dengan ambubag dan lakukan ventilasi sambil
melakukan auskultasi ( asisten), pertama pada lambung, kemudian pada
paru kanan dan kiri sambil memperhatikan pengembangan dada.
18. Bila terdengar gurgling pada lambung dan dada tidak mengembang, berarti
 pipa ET masuk ke esofagus dan pemasangan pipa harus diulangi setelah
melakukan hiperventilasi ulang selama 30 detik.
19. Setelah bunyi nafas optimal dicapai, kembangkan balon cuff dengan
menggunakan spuit 10 cc.
20. Lakukan fiksasi pipa dengan plester agar tak terdorong atau tercabut
21. Pasang orofaring untuk mencegah pasien menggigit pipa ET jika mulai
sadar.
22. Lakukan ventilasi terus dengan oksigen 100 % ( aliran 10 sampai 12 liter
per menit).
JUMLAH

Keterangan:
0 = tidak dilakukan sama sekali
1 =dilakukan tapi jauh dari sempurna
2 = dilakukan tapi sedikit tidak sempurna
3 = dilakukan dengan sempurna
* =Critical point ( item yang harusdilakukan)

Nilai = Totalskor(…….) x 100 %

66 Penguji,

= ………
……………………………
 LembarKeterampilanPemasangan ETT PadaDewasa

Nama :

NIM :

No Aspek yang dinilai P

0
1 Informed Consent indikasi, prosedur, danrisikoprosedur yang akandilakukan
2 Cucitangan
3 MemakaiHandscoon
4 MempersiapkandanmengecekAlat yang dibutuhkan (laringoskop, stetoskop, ET sesuaiukuran dan dilakukan
pengecekan pengembangan balon, stilet, oropharingeal tube, spuitcuff, face masksesuaiukuran, bagvalve
mask, plester, suction
5 Mempersiapkanobatapabiladibutuhkandibutuhkanuntukfasilitasintubasi (sedasi, analgetik,
relaksasijikadiperlukan)
6 Melumuri 2/3 permukaanstiletdenganjelikemudianmemasukkannyakedalam lumen ET hinggakeujung ET
mengikutikurvatura ET
7 Mengukur vital sign
8 Bebaskanjalannafas, dilakukan suction bilaadalendirataudarah
9 Memberikanpreoksigenasiselama 3-5 menitdenganmenggunakan facemask yang
sdhterhubungdenganbagvalvedansumberoksigen, face mask ditempelkanhinggamenutupihidungdanmulut
10 Sambilmemberikanpreoksigenasidisuntikkanobat-obatfasilitasintubasijikadiperlukanmelalui iv
11 Bukabilahlaringoskophinggalampumenyala, pegangdengantangankiri,
bukamulutdenganmenggunakantangankanan
12 Masukkanbilahdarisudutbibirkanansinggkirkanlidahkesebelahkiri,
susurihinggakepangkallidahdanterlihatepiglotis, tempatkanujungbilahkevalecula
13 Angkat handle laringoskophinggaterlihatplicavocalis, bilavisualisasibelummaksimallakukanpenekananpada
cricoid, bilavisualisasimaksimaklmintaasistenuntukmenahantekananpada cricoid
14 Masukkan ET dengancurvaturamenghadapkeatasataukesampingkananhinggabatashitam di
plicavocalisatauhingga 19-22 cm di sudutbibir
15 Keluarkanstilet, kembangkanbalondenganspuitcuff ± 5 cc, sambungkandenganbagvalve
16 *
Berikanventilasisambildiceksuaraparukanandankiriapakansudahsuaraparusudahsamaantaraparukanandankiri
17 Fiksasi ET denganplester
18 Bereskanalat
*tahapanharusurutseperti yang tertera di atas. Tidakurutdianggaptidak lulus

*no.16 merupakan critical point, kalautidakdiperiksaudaramasukkemana, dianggaptidak lulus.

Apabilaudaramasukkelambung, skor 1.
 LembarKeterampilanResusitasiJantungParuPadaDewasa

Nama :

NIM :

N Aspek Yang Dinilai Nilai

o 0 1 2
1 Periksapasien (unresponsive, tidakbernafasataubernafastdk normal)
aturposisipasien (terlentangdengan alas datardankeras)
2 Panggilbantuan
3 Raba nadi (5-10 detik)
Dewasa /anak : a. Carotisinterna
4 Menentukantitikkompresidansikaptubuh RJP
Titikkompresi : Dewasa : 2 jaridiatasprocxiphoideus
Anak : lineamedialissejajarpapila mamma
Sikaptubuh :
Dewasa
:Posisitubuhdisampingkanan/kiripasienkeduatangantegaklurusdgnttikkompresitang
ankiribertumpudiatastangankanan.
4 * Lakukankompresi dada denganiramateratur 30 kali kompresi, dengankecepatan
100 x/menitdengankedalaman 1,5-2 inch
Titikkompresi :
Dewasa : 2 jaridiatasprocxiphoideus
Anak : lineamedialissejajarpapilamammae
5 Bebaskanjalannafas
6 Lakukanventilasi 2x hembusan
7 Lakukankompresi dada kembalisepertidiatasdenganperbandingankompresi:ventilasi
30 : 2 hinggakeadaan ROSC atausudahdatangbantuanmedis yang lain
* no.4merupakan critical point. Apabilasikutanganmenekuk, dianggaptidak lulus.

Mahasiswamelakukan minimal 2 siklus.

 1) PENILAIAN KETERAMPILAN PEMASANGAN KATETER

Skore
No Aspek yang dinilai
0 1 2

1 Memberikan salam dan memperkenalkan diri

2 Menyiapkan alat dan bahan

3 Menjelaskanprosedur yang akandilakukankepadapasien,tujuan, indikasi,

komplikasiserta meminta persetujuan pasien

4 Mengaturposisipasien

a. Pasien anak/pasien sadar butuh bantuan

b. Pasien dewasa/wanita : posisi dorsal recumbent dengan lutut fleksi
c. Pasien dewasa/ laki-laki: Posisi supine dan kaki abduksi
5 Memasang perlak di bokong pasien

6 Menyiapkanurin bag

7 Cuci tangan dengan cara fuerbringer’smethod

8 Memakaisarungtangandenganbenar(prinsipsteril)

9 Lakukansterilisasi

a. Wanita: di vulva sampaidengan perineum

b. Pria: dari OUE sampaipangkal penis
Arahputarandaridalamkeluar.

10 Buka set kateter secara aseptik

11 Ambil spuit yang sudah diisi jelly (3cc) oleh asisten, dengan bantuan
asisten oleskan secukupnya pada sekitar ujung kateter, untuk membantu
melumasi urethra.

12 Pegangkateterdenganposisimenggulung, tenangkan pasien agar

rileks,lalumasukkankateterperlahan-
lahansampaipangkalpercabangankateter

a. Padalaki-lakitegakkan penis 45o, masukkankateter 6-9 inchi,

sambilpasiendianjurkantariknafas.
b. Pada perempuan, pastikan lubang uretra, masukan 2-3 inchi
Jika urin tidak langsung mengalir, aspirasi dengan menggunakan spuit

13 Jika sudah dipastikan kateter masuk VU (urin keluar), kembangkan balon

dengan spuit 15 cc, kemudian tarik kateter ± 2,5 cm hingga ada tahanan
14 Menghubungkan kateter dengan urin bag

15 Fiksasi kateter ke bawah abdomen pasien pria atau pada paha depan
untuk wanita, bantu pasien kembali ke posisi nyaman

16 Kumpulkan dan buang alat-alat yang sekali pakai, bersihkan alat-alat yang
bukan sekali pakai

17 Cucitangandandokumentasi

TOTAL SKORE = 34
 CHECKLIST HECTING
Nama :
Nim :

Nilai
No. Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Memberi salam dan memperkenalkan diri
2 Memeriksaluka (lokasi, luas, jenis: robek/ sayat/ lecet, fraktur, tandainfeksi)
3 Persetujuantindakanmedik
4 Persiapan pasien( menenangkan pasien, posisi)
5 Mempersiapkananestesi
6 Mencuci tangan* ( pemakain sikat hanya “nice to know” )
7 Memakaisarungtangansteril*
8 Melakukanaseptik antiseptic ( gerakansentrifugal )
9 Melakukananestesilokal ( infiltrasi)
10 Melakukan debridemen (irigasi Nacl, perhidrol, irigasi NaCl, Povidon)
11 Memasangdoeksteril
12 Jahit kulit terputus ( jahitan kuat, jarak cukup )
13 Bersihkan luka dengan kasa povidon
14 Menutup luka dengan kasa povidon & kasa steril
15 Dekontaminasi
16 Cucitanganpascatindakan
TOTAL SCORE
Keterangan:
0 = tidak dilakukan/disebut sama sekali
1 =dilakukan tapi kurang sempurna
2 =disebut/ dilakukan dengan sempurna
* =Critical point ( item yang harusdilakukandanberurutan)
Tutor wajibmenekankanprinsipsterilitas, apabilamhs “ON” dinyatakantidak lulus

Nilai = Total skor (…….) x 100 %

32

Purwokerto,
……………2014 Evaluator
 CHECK LIST RESUSITASI NEONATUS

NAMA : …………………………………

NIM : …………………………………

NO ASPEK YANG DINILAI SKORE

0 1 2

1. Mempersiapkan alat – alat yang diperlukan

2. Menilai dan menjawab 4 pertanyaan :

- Apakah bayi cukup bulan?

- Apakah bersih dari mekonium?

- Apakah bayi bernapas dan menangis?

- Apakah tonus ototnya baik?

3. Melakukan RESUSITASI :

1. Menjaga kehangatan
2. Memposisikan bayi dan membuka jalan nafas
3. Mengeringkan, merangsang dan reposisi
4. Memberikan Oksigen (jika perlu)
4. Melakukan Evaluasi Resusitasi

1. Usaha napas
2. Frekuensi denyut jantung
3. Warna kulit
5. VENTILASI

1. Memilih ukuran sungkup yang sesuai

2. Memposisikan bayi
3. Posisi penolong berada di samping atau kepala bayi
4. Memegang dan memposisikan balon & sungkup dengan benar
5. Melakukan ventilasi dengan benar
6. Melakukan Evaluasi Ventilasi

1. Usaha napas
2. Frekuensi denyut jantung
3. Warna kulit

7. KOMPRESI DADA

1. Lokasi kompresi dada

2. Teknik kompresi dada
 3. Dalamnya tekanan kompresi dada
4. Kecepatan kompresi dada
8. Melakukan Evaluasi Kompresi Dada

1. Usaha napas
2. Frekuensi denyut jantung
3. Warna kulit

9. Melakukan pengobatan yang tepat

10. Menetukan kapan menghentikan resusitasi

Berhasil : Usaha nafas Spontan, Denyut jantung > 100,warna kulit kemerahn

Gagal : tidak ada usaha nafas,Denyut jantung tidak ada,warna kulit sianosis
(sudah diberi bantuan selama 15 menit )

Keterangan :

0 : tidak dilakukan Purwokerto, ........................

1 : dilakukan, tetapi kurang benar/lengkap/sempurna Penguji

2 : dilakukan dengan benar/lengkap/sempurna

Nilai = _________ x 100 % =………….. ……………………………..

62
 2) PENILAIAN KETRAMPILAN SIRKUMSISI

N Skor
Aspek yang dinilai
o 0 1 2

1 Mengucapkansalamdanmemperkenalkandiri

2 Mempersiapkandanmengeceksemuaalatdanbahan yang diperlukan

3 Menjelaskanprosedur yang akandilakukan, indikasi,

komplikasidanmemintapersetujuan

4 Melakukan anamnesis singkat (identitas, riwayatpenyakit, riwayatluka,

perdarahandanpenyembuhanluka, kelainanepispadiadanhipospadia)

5 Memintapasienmembukacelana/sarungdanmenenangkanpasiendengansop
an

6 Melakukancucitanganfuerbringer’s method

7 Memakaisarungtangan

Periksa penis, pastikan tidak terdapat kontraindikasi (epispadi, hipospadi,

corda penis, dll)

8 Desinfeksi daerah operasi mulai dari preputium sampai pubis secara

sentrifugal

9 Memasang duk steril dengan benar

10 Melakukananestesiblokn.pudendus

11 Melakukananestesiinfiltrasi sub kutanpada corpus penis kearah proximal

12 Melakukan konfirmasi apakah anestesi telah berhasil

13 Membukapreputiumperlahan-lahandanbersihkan penis
darismegmamenggunakankasabetadinsampai corona glandisterlihat.

14 Kembalikanpreputiumpadaposisisemula

15 Klem preputium pada jam 11 dan jam 1

16 Gunting preputium pada jam 12 sampai corona glandis

17 Lakukan jahit kendali mukosa – kulit pada jam 12

18 Guntingpreputiumsecaramelingkarkanandankiridenganmenyisakanpreputiu
 mdanfrenulum pada jam 6

19 Lakukanjahitanterputusmengelilingi corona glandis (jam 3 dan jam 9)

20 Jahitpada frenulum untukmeligasipembuluhdarah di frenulum

21 Lakukan pemotongan frenulum di distal jahitan

22 Kontrol luka dan jahitan, oleskan salep antibiotik di sekeliling luka jahitan

23 Balut luka dengan kasa steril

24 Bukadukdanhandscoen, cekalatdanrapikankembalisemuaperalatan

25 Pemberian obat dan edukasi pasien

TOTAL 50
 DAFTAR TILIK
PENJAHITAN
Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati menggunakan skala sbb.:

0 Langkah tidak dikerjakan atau tidak dikerjakan dengan benar atau tidak sesuai urutan (jika harus
berurutan)

1 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan),

Langkah
No. ' P e n i l a i a n 0 I
TEKNIK PENJAHITAN SATU-SATU DAN PENGANGKATAN
1 .
B
- Mulai E
penjahitanNdari tengah
A insisi dilanjutkan
N G pertengahan
setiap

- dari
Arahinsisi
jarumyang tersisa
tegak lurus permukaan lculit dan permukaan sayatan
. - Jarak masuk dan keluar jarum dari tepi sayatan harus sama dengan

- kedalaman
Jarak antar luka.
jahitan dua kali jarak kedalaman luka
- Simpul dibuat pada sisi yang sama dengan teknik reef knot/

- surgeon knot menggunakan

Angkat benang instrumen
jahitan dengan cara memotong benang pada sisi

kontra lateral dari simpul pada pangkalnya. Benang yang berada

- di luarbenang
Tarik (terkontaminasi)
berlawanantidak
arahboleh masuk
tempat ke dalam
simpul, luka
untuk mencegah luka

insisi terbuka kembali

PENJAHITAN JELUJUR DAN CARA
2 .
PENGANGKATAN JAHITAN JELUJUR
• Penjahitan dimulai pada ujung luka sayatan
• Simpul pertama dikunci dengan simpul reef knot, ujung benang
satu dipotong kemudian ujung benang yang lain dipegang oleh
asisten
• Lakukan penjahitan dengan jarak jarum masuk dari pinggir
luka (x) hams sama dengan jarak dalamnya luka (x)
• Jarum masuk tegak lurus permukaan kulit dan tegak
lurus permukaan luka
• Jarum diambil dengan posisi siap pakai (mid posisi)
• Pembedah menarik / mengencanglcan jahitan, kemudian
asisten membantu menahan benang supaya tidak kendor
• Jarak antar jahitan (2x)
• Lakukan seterusnya sampai luka insisi tertutup, jahitan
terakhir ditutup dengan simpul reef knot
• Membuka jahitan jelujur dengan memotong benang pada
pangkalnya di sisi yang sama pada setiap tempat masuk jahitan
• Tarik benang pada sisi kontra lateral berlawanan arah tepi
luka (untuk mencegah luka sayatan terbuka). Benang yang
berada diluar tidak boleh masuk kedalam luka
Jumlah
3 . PENJAHITAN MATRAS
- Gunakan penjahitan matras untuk aproksimasi luka dengan pinggir

- luka tidakmatras
Gunakan rata horisontal bila pada permukaan luka ada jaringan

yang harus dikonservasi/dipertahankan, misalnya pembuluh darah

dan saraf
Matras vertikal
- Jarum masuk tegak lurus permukaan kulit dan permukaan luka
- Setelah jarum menembus sisi luka yang berlawanan jarum diambil

- pada
Tarikposisi
benangslap pakai
secukupnya .
Putar jarum dari posisi forehand keposisi backhand
- Masukkan kembali jarum dengan posisi backhand 2-3mm dari

pinggir luka, tegak lurus vertikal dari tempat keluarnya jarum

- pada sisijarum
Setelah yang menembus
sama sisi berlawanan, ambil jarum dalam

- posisi benang
Tarik tidak siap pakai
untuk mengencangkan
- Lakukan penyimpulan dengan reef knot/surgeon knot
- Jarak jarum masuk dari tepi luka (x) sama dengan jarak kedalaman

- luka (x) jahitan matras dengan cara memotong duakali pada

Membuka

- pangkal benang
Tarik benang kedua
pada sisi berlawanan
simpulnya berlawanan arah tepi luka (untuk

- mencegah luka
Benang yang sayatan
berada terbuka)
diluar tidak boleh masuk kedalam mukosa
Matras Horizontal
- Jarum masuk tegak lurus permukaan kulit dan permukaan luka
- Setelah jarum menembus sisi luka yang berlawanan jarum diambil

- p a benang
Tarik d a secukupnya
p o s i s i s i a p p a k a i
- Putar jarum dari posisi forehand keposisi backhand
- Masukkan kembali jarum dengan posisi backhand dengan jarak x

dari tempat keluar jarum sisi yang sama, arah horizontal

- dari tempat
Setelah keluarnya
jarum menembus jarum
sisisisi yang samaambil jarum dalam posisi
berlawanan,

- tidak siap
Tarik pakai
benang untuk mengencangkan
- Lakukan penyimpulan dengan reef knot/surgeon knot
- Jarak jarum masuk dari tepi luka (x) sama dengan jarak kedalaman

- luka (x)
Buka jahitan matras dengan cara memotong duakali pada pangkal

- benang keduapada
Tarik benang sisi berlawanan
simpulnya berlawanan arah tepi luka (untuk

- mencegah luka
Benang yang sayatan
berada terbuka
diluar tidakpada saat
boleh membuka
masuk jahitan)
ke dalam luka

(benang terkontaminasi tidakJumlah

boleh masuk ke dalam luka)
•
4 . PENJAHITAN SUBKUTIKULER
- Dapat digunakan benang absorbable/non absorbable
- Digunakan benang ukuran kecil (3-0/4-0) untuk mencegah reaksi
 jaringan (keloid) 1.
- Jahitan pertama pada ujung luka yang jauh dari pembedah
pada
- Lakukan jahitan berikutnya dengan jarum masuk tegak lurus
subkutis, dibuat simpul reef knot
- permukaan luka.dan diregangkan oleh asisten
Benang ditarik
- Lakukan penjahitan seterusnya dengan cara jarum masuk
sejajar
- Lakukan jahitan zic-zac pada akhir penjahitan, atau membuat
dengan jarum keluar pada jahitan sebelumnya
simpul pada akhir jahitan yang menembus kulit
Jumlah
 DAFTAR TILIK
EPISIOTOMI

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati menggunakan skala sbb.:

0 Langkah tidak dikerjakan atau tidak dikerjakan dengan benar atau tidak , sesuai urutan
(jika harus berurutan)

Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan),

Langkah P
No. Penilaian 0 1 '

- Operator berdiri di samping pasien atau di depan vulva

- Pasien diberi anestesi lokal -
- Perineum yang meregang ditekan diantara telunjuk dan ibu

- jari
Satusebelum digunting
daun gunting pada
masuk saat puncak
menyusuri alurkontraksi (HIS) jari
diantara kedua

- sehingga tidak melukai

Sudut gunting kepala bayi.
tepat di median raphe atau 1 cm dari mid line
mengarah ke pertengahan antara anus dengan tuberositas
- iskhium
Insisi/guntingan harus dilakukan dengan cepat sekali saja,

- panjang insisi
Perdarahan ± 3-4 cm
dikontrol/ditekan dengan kasa DTT
 PEMASANGAN NASO GASTRIC TUBE

No Aspek yang dinilai Nilai

0 1 2 3
1 Cek catatan medik pasien
2 Berikan salam, menyapa pasien/keluarga dan
memperkenalkan diri
3 Menanyakan keluhan utama/memeriksa tanda kegawatan
4 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan
dilakukan
5 Memberikan kesempatan kepada pasien/keluarga untuk
bertanya sebelum kegiatan dilakukan dan meminta
persetujuan pasien/keluarga
6 Memposisikan pasien high fowler
7 Melakukan cuci tangan 6 step WHO dan memakai
handscoen (prinsip steril)
8 Menyiapkan alat
9 Mengukur dan memberi tanda pada NGT yang akan
dipasang sekitar 40-45 cm (diukur dari hidung ke telinga,
lalu dari telinga ke processus xiphoideus)
10 Memberi jelli sepanjang tube ±15-20cm
11 Mengingatkan klien bahwa tube segera akan dimasukan
dengan posisi kepala ekstensi, masukan tube melalui lubang
hidung yang telah ditentukan.
12 Menekuk kepala pasien ke dada (fleksi) setelah tube
melewati nasopharynx. Mempersilahkan klien untuk relaks
sebentar dan berikan tissue
13 Menekankan perlunya bemapas dengan mulut dan menelan
selama prosedur bertangsung
14 Menganjurkan klien untuk menelansembarikita mendorong
tube
15 Cek posisi NGT (apakah masuk di lambung atau di paru-
 paru) dengan 3 cara :
 Aspirasi cairan lambung dengan spuit 10 cc jika
cairan bercampur isi lambung berarti sudah masuk
kelambung,
 Memasukan ujung NGT (yang dihidung) kedalam air
dalam kom bila ada gelembung berarti NGT dalam
paru-paru
 Petugas memasukan gelembung udara melalui spuit
bersamaan dilakukan pengecekan perut dengan
stetoskop untuk mendengarkan gelembung udara di
lambung
16 Menutup NGT dengan spuit 10
ccataumengalirkannyakebotolpenampung.
17 Fiksasi NGT ke hidungdenganplester
18 Merapikan alat-alat
19 Melepas sarung tangan
20 Cuci tangan 6 step WHO
21 Mendokumentasikan