BAB I

A. Latar belakang

Anamnesa merupakan salah satu bagian penting dalam menentukan diagnosis dan
terapi pasien.Keberhasilan dalam penggalian informasi pasien memiliki peranan sebesar
75% untuk menentukan ketepatan dalam diagnosis, anamnesa dilakukan untuk
mengetahui identitas pasien, keluhan pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, serta riwayat pengobatan.
Dalam interaksi dokter-pasien, saat-saat awal pertemuan merupakan landasan terhadap
keberhasilan tahapan hubungan selanjutnya. Bagaimana cara menyampaikan salam
pada pasien dan orang lain yang berada dalam ruang periksa akan mempengaruhi
kenyamanan pasien.
Setelah hubungan dokter-pasien mulai terjalin, maka seorang dokter akan lebih mudah
mendapatkan informasi dari pasien. Beberapa ciri keberhasilan hubungan dokter-pasien,
pasien merasa nyaman dalam mengungkapkan keluhan yang dia alami, pasien akan
mengutarakan riwayat penyakitnya secara terbuka dan mulai membangun rasa
kepercayaan antara dokter-pasien.

B. Rumusan masalah

1. apakah anamnesis dan data pada kasus sudah benar,apa saja yang seharusnya
dimasukan
2. Bagaimana tata cara yang baik dalam anamnesis dan inform consent ?

C. tujuan

1) Mengetahui dan memahami tentang isi rekam medis

2) Mengetahui dan memahami tentang isi inform consent
3) Mengatahui dan memahami tujuan rekam medic
4) Mengetahui dan memahami tata cara anamnesa
 BAB II

Pembahasan

A. Definisi Anamnesis

Anamnesis berasal dari bahasa Yunani anamneses, yang artinya mengingat kembali.
Anamnesis merupakan pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter maupun
perawat dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau keluarga
pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien. Berbeda dengan wawancara
biasa, anamnesis dilakukan dengan cara yang khas, berdasarkan pengetahuan tentang
penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta
bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Jenis pertanyaan yang akan diajukan
kepada pasien dalam anamnesis sangat beragam dan bergantung pada beberapa faktor.

B. Tujuan Anamnesis

1) Memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau
dirasakan oleh pasien. Apabila anamnesis dilakukan dengan cermat maka informasi
yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis, bahkan tidak
jarang hanya dari anamnesis saja seorang dokter sudah dapat menegakkan
diagnosis. Secara umum sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah
dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis yang benar.
2) Membangun hubungan yang baik antara seorang dokter, perawat, dan pasiennya.
Tugas seorang dokterlah untuk mencairkan hubungan tersebut.Pemeriksaan
anamnesis adalah pintu pembuka atau jembatan untuk membangun hubungan
dokter, perawat, dan pasiennya sehingga dapat mengembangkan keterbukaan dan
kerjasama dari pasien untuk tahap-tahap pemeriksaan selanjutnya.

C. Persiapan Anamnesis

Hal yang harus dikuasai dalam anamnesis antara lain :

1) Keterampilan proses : meliputi bagaimana cara berkomunikasi dengan pasien,

menggali dan mendapatkan riwayat pasien,kemampuan verbal dan non verbal yang
digunakan,bagaimana menciptakan suatu hubungan dengan pasien, serta
bagaimana cara berkomunikasi secara terstruktur dan terorganisasi.
 2) Keterampikan isi : yaitu keterampilan mengenai isi pokok dari pertanyaan dan respon
yang diberikan kepada pasien.
3) Ketermapilan perseptual : yakni apa yang dipikirkan dan rasakan mempengaruhi
pembuatan keputusan internal.

Selain itu,seorang perawat maupun dokter juga perlu terampil dalam mengajukan
pertanyaan yang bersifat terbuka ataupun tertutup dan terampil dalam mendengarkan baik
secara aktif, empatik, dan reflektif. Wawancara yang dilakukan selama anamnesis harus
berdasarkan five basic task of doctor patient interview, sebagai berikut :

a. memulai sesi

 Menetapkan hubungan awal

 Mengidentifikasi keluhan

b. mengumpulkan informasi

 Mengeksplorasi masalah
 Memahami pandangan pasien
 Membuat struktur pada konsultasi pasien

c. membangun hubungan

 Mengembangkan hubungan
 Menyertai pasien

d. penjelasan dan perencanaan

 Mengoreksi jumlah dan jenis

 Membantu pemahaman dan mengakuratkan daya ingat

e. menutup sesi

 Menutup wawancara
Adapun hal yang harus diperhatikan oleh seorang dokter maupun perawat sebelum memulai
wawancara, antara lain :

a) Tempat dan suasana : dimana anamnesis ini dilakukan harus diusahakan cukup nyaman
bagi pasien.Anamnesis akan berjalan lancar kalau tempat dan suasana mendukung.
Suasana diciptakan agar pasien merasa santai, tidak tegang dan tidak merasa diinterogasi.

b). Periksa kartu dan data pasien

Sebelum anamnesis dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu kartu atau data pasien dan
cocokkan dengan keberadaan pasiennya. Tidak tertutup kemungkinan kadang-kadang
terjadi kesalahan data pasien atau mungkin juga kesalahan kartu data, misalkan pasien A
tetapi kartu datanya milik pasien B, atau mungkin saja ada 2 pasien dengan nama yang
sama persis.

c). Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannya

Pada saat anamnesis dilakukan berikan perhatian dan dorongan agar pasien dapat dengan
leluasa menceritakan apa saja keluhannya. Biarkan pasien bercerita dengan bahasanya
sendiri. Ikuti cerita pasien,apabila diperlukan ajukan pertanyaan-pertanyaan singkat untuk
minta klarifikasi atau informasi lebih detail dari keluhannya. Jaga agar jangan sampai
terbawa cerita pasien sehingga melantur kemana mana.

d). Gunakan bahasa atau istilah yang dapat dimengerti

Selama tanya jawab berlangsung gunakan bahasa atau istilah umum yang dapat dimengerti
pasien. Apabila ada istilah yang tidak ada padanannya dalam bahasa Indonesia atau sulit
dimengerti, berika penjelasan atau deskripsi dari istilah tersebut.

e). Buat catatan:adalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatan-catatan kecil saat
seorang dokter melakukan anamnesis, terutama bila pasien yang mempunyai riwayat
penyakit yang panjang.

f). Perhatikan pasiennya

Selama anamnesis berlangsung perhatikan posisi, sikap, cara bicara dan gerak gerik
pasien.Apakah pasien dalam keadaaan sadar sepenuhnya atau apatis, apakah dalam posisi
bebas atau posisi letak paksa, apakah tampak santai atau menahan sakit, apakah tampak
sesak, apakah dapat bercerita dengan kalimat-kalimat panjang atau terputus-putus, apakah
tampak segar atau lesu, pucat dan lain-lain.

g). Gunakan metode yang sistematis

Anamnesis yag baik haruslah dilakukan dengan sistematis menurut kerangka anamnesis
yang baku. Anamnesis yang sistematis bertujuan untuk melihat keterlibatan setiap sistem
dalam penyakit yang sekarang diderita dan kemungkinan adanya masalah lain selain
masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Dengan cara ini diharapkan tidak ada data
anamnesis yang tertinggal.

D. Cara Melakukan Anamnesis

Dalam menganamnesis pasien,terdapat beberapa tata cara yang dikenal dengan istilah
Secret Seven dan Fundamental Four.perawat mengetahui data-data umum mengenai
pasien terlebih dahulu, seperti :

1. Nama pasien : sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias.
2. Jenis kelamin : sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya
3. Umur : terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digunakan
untuk menentukan dosis obat. Juga dapat digunakan untuk memperkirakan
kemungkinan penyakit yang diderita, beberapa penyakit khas untuk umur tertentu.
4. Alamat : apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan
hanya alamat sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit
untuk pertama kalinya. Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya
wabah, penyakit endemis atau untuk data epidemiologi penyakit.
5. Pekerjaan : bila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit
pasien dengan pekerjaannya, maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang
tetapi juga pekerjaan-pekerjaan sebelumnya.
6. Perkawinan : kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien.
7. Agama : keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh
(pantangan) seorang pasien menurut agamanya.
8. Suku bangsa : berhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit yang
berhubungan dengan ras atau suku bangsa tertetu.

Setelah melakukan pemeriksaan data-data tersebut, maka langkah selanjutnya yaitu

melanjutkan wawancara dengan Secret seven dan Fundamental four.
 1. Secret Seven

Merupakan tujuh macam pertanyaan yang bersifat pribadi dari diri pasien tersebut,
diantaranya :

1) Onset : dari sejak kapan sakit atau keluha tersebut dirasakan.

2) Lokasi : di mana rasa sakit atau keluhan tersebut dirasakan (di bagian tubuh yang
mana)
3) Kronologis : bagaimana cerita tentang sakit atau keluhan tersebut hingga bisa
sampai seperti ini.
4) Kualitas : rasa sakit dari keluhan pasien seperti apa (sakit sekali, sakit bila disentuh,
dan lain-lain).
5) Kuantitas : apakah penyakitnya sering kumat, atau seberapa sering penyakit tersebut
menyera ng pasien.
6) Gejala penyerta atau keluhan penyerta: keluhan-keluhan lain.
7) Faktor modifikasi : faktor yang memperberat atau memperingan penyakit dari pasien.
Faktor modifikasi juga terkadang dibagi menjadi faktor risiko dan faktor diagnostik.
Faktor risiko adalah faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya suatu
penyakit, sedangkan faktor prognostik adalah faktor-faktor yang mempengaruhi
perjalanan suatu penyakit atau hasil pengobatan penyakit. Faktor risiko dan faktor
prognostik dapat berasal dari pasien, keluarganya maupun lingkungan.

2. Fundamental Four

1) Present history atau Present illnes : keluhan utama, yaitu alasan utama yang
menyebabkan pasien memeriksakan diri atau dibawa keluarganya ke dokter
atau rumah sakit. Keluhan utama merupakan titik tolak penelusuran informasi
mengenai penyakit yang diderita pasien dan riwayat penyakit sekarang
berdasarkan secret seven di atas.
2) Past health history : keluhan seputar apakah dulu pernah mengalami sakit
yang sama seperti saat ini, apakah ada penyakit lain sebelumnya, apakah
dulu pernah dioperasi, atau pun jenis obat apa saja yang pernah dikonsumsi
pasien sebelumnya.
3) Family health history : apakah ada keluarga atau kerabat dekat yang pernah
mengalami gangguan yang sama atau penyakit keturunan yang lain.
 4) Personal or social history : pertanyaan mengenai tempat bekerja, pola makan
setiap hari, aktivitas olahraga, perokok atau tidak, dan pernah meminum
minuman dengan kadar akohol tinggi atau tidak.

E. Standar operasional anamnesa

1. Pengertian Tanya jawab antara petugas dan pasien untuk mendapatkan gambaran
kesehatan pasien secara sistematis
2. Tujuan Mengetahui tentang riwayat kesehatan pasien dan digunakan untuk
menentukan tindakan keperawatan/kebidanan dan membantu
menentukan diagnose.

3. Kebijakan
4. Alat dan
Bahan A. Persiapan Alat dan Bahan
1. Status pasien
2. Buku registrasi
3. Alat-alat tulis
B. Persiapan Pasien
 Informed Concent
C. Persiapan Tempat
 Ruangan yang refresentatif
 Meubler meja dan kursi

5. Prosedur
1. Menerima pasien datang
2. Memanggil pasien sesuai nomor urut
3. Bina hubungan saling percaya dengan memberi senyum, salam dan
sapa pada pasien dan keluarga.
4. Mempersilahkan pasien duduk
5. Menjaga privacy pasien
6. Memulai anamnesa dengan menanyakan biodata pasien
7. Menanyakan keluhan utama yang dirasakan pasien
8. Menanyakan riwayat penyakit sekarang
9. Menanyakan keluhan atau riwayat penyakit terdahulu
10. Menanyakan riwayat penyakit keluarga
11. Riwayat alergi
12. Menanyakan kelainan atau gangguan dalam pemenuhan kebutuhan
biopsiko social spiritual
13. Mengisi status pasien dengan data – data yang ditemukan
14. Melakukan kegiatan selanjutnya ( pemeriksaan fisik )
“anamnesa sistem saraf
dan integument”