DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat /semester :
Mata kuliah : Keperawatan Paliatif
Kompetensi : Pengkajian pada pasien paliatif

Petunjuk :
Terdapat 45 aspek kriteria penilaian pada kompetensi keperawatan paliatif yang meliputi tahap pra
interaksi, orientasi, interaksi, kerja, terminasi dan dokumentasi.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria.
Ya (1) : Bila menyebutkan / mengerjakan prosedur dengan benar.
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan / tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar.

Penilaian
No Prosedur Perlu Catatan
Ya Tidak
Latihan
1. Tahap Persiapan
a. Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk
kecil
b. Menyiapkan Alat :
a. Tensimeter
b. Stetoskop
c. Termometer
d. Handskun bersih
e. Bengkok
f. Catatan + Alat tulis
2. Tahap Orientasi
a. Berikan salam, panggil klien dengan
namanya (disertai tanggal lahirnya)
b. Memperkenalkan diri pada pasien
c. Menanyakan bagaimana
tidurnya/istirahatnya
d. Menanyakan keluhan yang paling
dirasakan/menganggu saat ini
e. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan
pada klien/ keluarga

3. Tahap Kerja
a. Mengucapkan bismilah
b. Berikan kesempatan klien bertanya
sebelum kegiatan dilakukan
c. Pasang sampiran/ tutup jendela (privacy
klien)
d. Membawa alat-alat kedekat klien
e. Memakai sarung tangan
4 Domai I : Kondisi Kesehatan Fisik
a. Kaji nyeri pasien (PQRST) & tulis terapi
yang didapatkan pasien (obat, infus,
tindakan operasi)
b. Kaji kelemahan pasien, terutama saat
melakuikan aktifitas apa
c. Kaji tingkat kesadaran pasien:
insomnia, bingung, delirium,
kecemasan, depresi
d. Lakukan pemeriksaan TTV pasien
e. Kaji mata pasien: lihat diameter pupil,
reaksi terhadap cahaya dan
akomodasi, konjungtiva dan sklera
f. Kaji mulut pasien : perhatikan mulut
kering, lidah kotor, atau nyeri pada
daerah mulut, bau mulut, radang
mukosa (stomatitis), sariawan
(aphtae), bibir (cyanosis)
g. Nilai pernapasan dan kardiovaskuler
pasien:
1) Perhatikanfrekuensi pernapasan,
pola/ irama pernapasan, dyspnea,
cyanosis (bibir, mulut dan dasar
kuku), Suara batuk yang terdengar
(produktif, kering, pendek)
2) Lakukan palpasi: gerakan dinding
dada dan getaran dinding dada
3) Lakukan perkusi pada celah
intercosta dan dilakukan secara
sistematis dari atas ke bawah
dengan membandingkan antara
kanan-kiri. Pemeriksaan penentuan
batas-batas jantung. Pada keadaan
normal: Batas atas jantung ICS 2-3,
Batas kanan jantung linea strealis
kanan, Batas kiri jantung linea
medio-clavikularis kiri
4) Auskultasi bunyi napas (stridor
atau tidak), Mulailah auskultasi
pada beberapa tempat: daerah
apeks, IC 2 kiri, IC 4 dan 5 kiri.
Perhatikan juga irama dan
frekuensi suara jantung
h. Kaji gastrointestinal pasien: Kaji
adanya anoreksia, mual, muntah,
konstipasi, dan auskultasi bising usus
pasien normal (5-35 kali/menit)
i. Kaji ekstremitas pasien: Periksa
apakah ada edema (edema bisa terjadi
di dareah pretibia, sekitar malleolus,
Dorsum pedis, dll). Edema diperiksa
 dengan menekankan jari di permukaan
kulit dan kecekungan yang terjadi
akan tidak segera hilang (pitting
edema)
j. Kaji Integumen pasien: Inspeksi
terkait warna kulit pucat, sianosis,
luka, dekubitus, pteki, ekimosisi, kulit
kering/lembab, kaji turgor kulit.

5 Domain 2 Kondisi Sosial dan Pekerjaan

a. Dukungan keluarga: orang yang tinggal
bersama pasien, masih ada anak/orang
lain yang tergantung pada pasien
b. Dukungan emosional & sosial: adakah
dukungan dari orang lain baik keluarga
besar, teman atau tetangga. Serta
kebutuhan pasien terhadap orang lain
c. Kondisi praktikal : adakah kesulitan
dalam melakukan pekerjaan dan siapa
orang yang akan merawat pasien
kedepannya
d. Harapan pasien terhadap perawatan
kesehatan
6 Domain 3 Kondisi Psikologis
a. Tanyakan tentang perasaan pasien (mood)
b. Kaji penyesuaian pasien terhadap
penyakit: pemahaman terhadap penyakit
c. Tanyakan sumber atau dukungan yang
dimiliki pasien (orang, hobi,
kepercayaan)
d. Tanyakan adanya nyeri multidimensi:
masalah sosial, psikologis, sosial yang
berpengaruh terhadap gejala
e. Sakit sebelumnya terutama masalah
kesehatan mental
7 Domain 4 Kondisi Spiritual
a. H (Sources of Hope/sumber dari harapan)
: apa yang memberi harapan (nyaman,
damai) saat sakit
b. O (Organised Religion/Organisasi
Agama): apakah pasien tergabung dalam
organisasi keagamaan
c. P (Personal Spirituality &
Practice/Tindakan Spiritualitas pribadi):
bagian spiritualitas yang paling
berpengaruh bagi pasien (doa,
mendengarkan musik, meditasi, dll)
d. E (Effect on Medical Care & End of Life
Issue/ efek dari perawatan & isu akhir
dari kehidupan): harapan terhadap tim
kesehatan
8 Tahap Evaluasi
 a. Membereskan alat
b. Menanyakan kembali perasaan/yang
dirasakan pasien
c. Perawat cuci tangan
d. Dokumentasi
e. Mengucapkan hamdalah dan
mengucapkan salam.
Total skor
Skornilai yang diperoleh

Skor Nilai yang diperoleh

Palembang, 2020
Nilai = x 100 Dosen Penguji
45
.........................................
= 45 X 100
......................................... Siti Romadhoni.,M.Kep

= ............................................
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat /semester : V (Lima) Reguler A/B
Mata kuliah : Keperawatan Paliatif
Kompetensi : Teknik Komunikasi pada pasien terminal

Petunjuk :
Terdapat 21 aspek kriteria penilaian pada kompetensi keperawatan paliatif yang meliputi tahap pra
interaksi, orientasi, interaksi, kerja, terminasi dan dokumentasi.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria.
Ya (1) : Bila menyebutkan / mengerjakan prosedur dengan benar.
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan / tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar.

Penilaian
No Prosedur PerluL Catatan
Ya Tidak
atihan
1. Tahap Persiapan
a. Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk
kecil
b. Menyiapkan Alat :
Catatan + Alat tulis
2. Tahap Orientasi
a. Berikan salam, panggil klien dengan
namanya (disertai tanggal lahirnya)
b. Memperkenalkan diri pada pasien
c. Menanyakan bagaimana
tidurnya/istirahatnya
d. Menanyakan keluhan yang paling
dirasakan/menganggu saat ini
e. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan
pada klien/ keluarga

3. Tahap Kerja
a. Mengucapkan bismilah
b. Persiapkan lingkungan yang nyaman dan
situasi ruangan yang tenang sebelum
memulai komunikasi
c. Jika dibutuhkan ajarkan teknik relaksasi
terlebih dahulu kepada pasien dan
keluarga sebelum memulai komunikasi
d. Gali pengetahuan pasien dan keluarga
tentang diagnosis yang diderita pasien
e. Perawat menentukan cara bagaimana
informasi mengenai diagnosis pasien
tersebut dapat diterima oleh pasien dan
keluarganya
 f. Mulai menyampaikan informasi
mengenai diagnosis pasien dengan jelas
g. Menanggapi/merespon semua emosi
yang diluapkan/dikeluarkan oleh pasien
dan keluarga dengan penuh simpati
h. Berdasarkan keluhan yang saat ini
sedang dirasakan pasien terkait
kenyamanannya, buat rencana prioritas
tujuan perawatan bersama pasien dan
keluarga
i. Menjalankan rencana perawatan yang
telah didiskusikan bersama tadi
j. Observasi respon pasien

4. Tahap Evaluasi

a. Menanyakan kembali perasaan/yang

dirasakan pasien
b. Perawat cuci tangan
c. Dokumentasi
d. Mengucapkan hamdalah dan
mengucapkan salam.
Total skor 21
Skornilai yang diperoleh

Skor Nilai yang diperoleh

Palembang,
Nilai = x 100
Dosen Penguji
21
.........................................
= X 100
.........................................
Siti Romadhoni,M.Kep
= ............................................
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
TERAPI MUSIK

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari / Tanggal :
Tingkat/ Semester :
Mata Kuliah : Keperawatan Paliatif
Kompetensi : Pemberian Terapi Musik

Petunjuk:
Terdapat aspek criteria penilaian pada kompetensi perwatan kolostomiyang meliputi tahap
pra interaksi, orientasi, interaksi, keja, terminasi, dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan criteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

Penilaian Ket
NO Aspek Yang Dinilai Perlu
Ya Tidak
Latihan
1 Tahap Pra Interaksi
1. Identifikasikebutuhanpasien yang akandilakukantindakan

2. Mengkonfirmasiketersediaan informed consent

(disesuaikandengantindakan yang akandilakukan).
3. Perawat mencuci tangan

4. PersiapanAlat :
a. Handphone
b. Earphone
c. Musik klasik lagu musim semi dari vivaldi four
seasons (instrumental melodi)
d. Alat tulis untuk mencatat data pasien selama 30
menit melakukan terapi ( sebelum dan sesudah )

2 Tahap Orientasi
1. Perawatmemperkenalkandiri

2. Menanyakanbagaimanatidur/istirahatnyapasien
 3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

3 Tahap Interaksi
1. Perawat mendekatkan alat

2. Perawat mencuci tangan

3. Mengucapkansalam (Assalamualaikum)

4. Mengucapkanbasmallah(Bismillahirohmanirohim)

5. Identifikasisambilmelihatgelangidentitaspasienuntuknama
pasien,tanggallahir, dst)
6. Menjagaprivasipasien (menutupscareroom, gorden,
memasangsampiran)
4 Tahap Kerja

1. Mendekatkan alat-alat ke dekat pasien

2. Mengatur Posisi pasien untuk duduk ( hemodialisis )
ataupun senyaman pasien
3. Memasangkan alat ke pasien
4. Mengatur musik sesuai dengan persyaratan (musik
yang lambat dan frekuensi ( waktu ) 60− 70
denyutper menit dengan pitch dan volume
terkontrol)
5. Ajarkan pasien dengan mengombinasikan
musik dengan modalitas lain, yaitu tarik napas
dalam
6. Mintapasienuntukmendengarkanmusiksekali pertemuan
selama 30 menit (terapi diberikan empat kali pertemuan)
7. Bantu pasienmenyalakanmusiksertamengenakan
earphone dan lakukan terapi musik
8. Pastikan ada keluarga disamping pasien

5 Tahap Terminasi

1. Mengucapkan hamdalah

2. Merapikan pasien dan tanya perasaan klien setelah

dilakukan tindakan
3. Lakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya

4. Membereskan alat

5. Perawat cuci tangan

6. Dokumentasiperkembanganpasiensetelahdilakukantindaka
n
 Total Skor

Skor nilai yang diperoleh

Nilai = Skor nilai yang diperoleh x 100 Palembang, Desember 2019

Dosen
Nilai = ....................................... x 100

Nilai = ..............................................

(Siti Romadhoni, M.Kep)

 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Tingkat/Semester :
Mata Kuliah : Keperawatan Paliatif
Kompetensi : Terapi Aurasoma

Terdapat aspek kriteria penilaian pada kompetensi terapi aurasoma yang meliputi tahap pra interaksi,
orientasi, interaksi kerja, terminasi dan dokumentasi.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu Latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar.

A. Pengertian
Terapi aurasoma adalah sebuah teknik mengobati penyakit melalui penerapan
warna, agar tubuh tetap sehat dan memperbaiki ketidakseimbangan di dalam tubuh
sebelum hal itu menimbulkan masalah fisik maupun mental (Muharyani, 2015).

B. Tujuan
1. Mengurangi kecemasan
2. Membawa harmoni, stabilitas, dan keseimbangan
3. Menciptakan suasana hati yang meningkat atau moodboster dan membantu
mencapai suasana yang ingin diciptakan.
Penilaian
No Prosedur Perlu Catatan
Ya Tidak
Latihan
TAHAP PRA INTERAKSI
1) Identifikasi pilihan warna yang akan
digunakan dalam terapi. (misalnya
warna merah, biru, orange, hijau,
kuning, ungu dll) masing-masing
warna memiliki indikasi tertentu.
2) Siapkan botol berukuran 1,5 L yang
telah diberi warna pekat dari
campuran air dengan pewarna buatan
 beserta diberi aroma terapi di
dalamnya
TAHAP ORIENTASI
1. Mengucapkan salam
2. Perawat memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan pengambilan darah arteri
4. Mengkonfirmasi kesediaan klien
(informed consent).

TAHAP KERJA
1. Ciptakan lingkungan yang sunyi dan
bebas dari gangguan
2. Berbaring dengan posisi yang
nyaman.
3. Berikan botol terapi aurosoma
tersebut kepada pasien untuk
dipegang pada posisi dekat dengan
hidung.
4. Menginstruksikan pasien untuk
mengamati warna yang terdapat pada
botol tersebut dan mencium aroma
yang terdapat di dalamnya (dilakukan
selama 5 menit).
5. Meminta pasien untuk mengulangi hal
tersebut sebanyak 2 kali
6. Menanyakan perasaan dan
kenyamanan pasien setelah
melakukan terapi warna.
7. Memberi pujian atas keberhasilan
pasien.
TAHAP TERMINASI DAN
DOKUMENTASI
1. Merapikan Pasien
2. Mengucapkan alhamdulillah
3. Mengevaluasi respon pasien
4. Mengucapkan salam
(wassalamualaikum)
5. Membawa alat kembali keruangan
6. Dokumentasi (nama pasien,
hari/tanggal, kondisi luka, ttd dan
nama perawat).

Nilai yang diperoleh Palembang, ....... 2020

Dosen Penguji,

Siti Romadhoni,M.Kep