FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN PROSEDUR:

BATUK EFEKTIF

Nama Mahasiswa : …………........... NIM : ………………….

Rumah Sakit/ Ruangan :............................. Hari/Tgl : ..............................
N ASPEK YANG DINILAI KOMPETEN
O Ya Tidak
A TAHAP PREINTERAKSI
1 Mengecek program medis
2 Persiapan alat
a. Kertas tissue
b. Bengkok
c. Perlak/alas
d. Sputum pot berisi desinfektan
e. Air minum hangat
B TAHAP ORIENTASI

3 Memberikan salam terapeutik dan memanggil nama pasien

4 Melakukan kontrak : Prosedur, Tujuan, Waktu dan Tempat
5 Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya sebelum kegiatan dilakukan
6 Memvalidasi kesiapan pasien untuk mengikuti prosedur
7 Menjaga privasi pasien
C TAHAP KERJA/ LANGKAH – LANGKAH
8 Mencuci tangan
9 Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan di
abdomen
10 Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam melalui
hidung hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup)*
11 Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen (cegah lengkung
pada punggung)
12 Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan *
13 Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan (lewat mulut,
bibir seperti meniup)
14 Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi dari
otot
15 Memasang perlak/alas dan bengkok (di pangkuan pasien bila duduk atau di
dekat mulut bila tidur miring)
16 Meminta pasien untuk melakukan nafas dalam 2 kali , yang ke-3: inspirasi,
tahan nafas dan batukkan dengan kuat
17 Menampung lender dalam sputum pot *
18 Merapikan pasien
19 Mencuci tangan
D TAHAP TERMINASI
20 Mengevaluasi pasien secara subjektif dan objektif
21 Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
22 Mencuci tangan
 N ASPEK YANG DINILAI KOMPETEN
O Ya Tidak
E SIKAP
23 Melakukan tindakan dengan sistematis
24 Komunikatif dengan pasien
25 Percaya diri

Keterangan :
Kompeten
 Ya : 1 (dilakukan dengan benar)
 Tidak : 0 (tidak dilakukan dengan benar)

Kriteria Penilaian :
 Baik Sekali : 100
 Baik` : 81 – 99
 Kurang/TL : < 80
Nilai = jumlah nilai x 100 = ………………………..
25

Di Nilai kompeten apabila nilai > 80

Tanggal :
Nilai :
Tanda Tangan CM Tanda Tangan Mahasiswa