Asuhan Keperawatan

Pada Tn. S Dengan

Nefrolitiasis (Post
RPG Insersi DJ Stent),
Hipertensi, dan DM
Dinda Zulyarnis (202306052)
 1
Definisi Penyakit
dan Pathway
 Definisi Penyakit
NEFROLITIASIS
Nefrolitiasis atau batu ginjal
adalah kondisi akibat
terbentuknya endapan padat
(batu) di dalam ginjal yang
berasal dari zat kimia dalam
urine. Batu ginjal terbentuk
karena tingginya kadar zat
kimia, seperti kalsium, asam
oksalat, dan fosfor dalam
urine. Zat-zat tersebut dapat
membentuk kristal dan
menumpuk di ginjal dan
seiring berjalannya waktu,
kristas tersebut akan makin
keras seperti batu.
HIPERTENSI
Hipertensi adalah suatu
kondisi dimana tekanan darah
sistolik >130 mmHg dan
tekanan darah diastolik >90
mmHg. Tekanan darah sistolik
adalah tekanan di dalam
pembuluh darah ketika
jantung berkontraksi untuk
memompa darah keluar dari
jantung. Sedangkan tekanan
darah diastolik adalah tekanan
darah saat jantung berelaksasi
dan menerima darah masuk
kembali ke dalam jantung.
DIABETES MELITUS
Diabetes adalah penyakit yang
ditandai dengan tingginya
kadar gula dalam darah. Kadar
gula dalam darah
dikendalikan oleh hormon
insulin yang diproduksi oleh
pankreas. Namun pada
penderita diabetes, pankreas
tidak mampu memproduksi
insulin sesuai kebutuhan
tubuh. Tanpa insulin, sel-sel
tubuh tidak dapat menyerap
dan mengolah glukosa
menjadi energi.
Pathway Penyakit
 2
Asuhan
Keperawatan
 Pengkajian Keperawatan
Identitas Klien
a. Nama Klien : Tn. S
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Usia : 44 Tahun

Resume
Pasien datang ke IGD pada tanggal 16 Oktober dengan keluhan nyeri pinggang kiri menjalar ke
perut hilang timbul sejak jam 12 malam, kepala pusing. Pasien memiliki riwayat penyakit
hipertensi sejak usia 30 tahun dan rutin minum obat Candesartan 16 mg, pasien juga memiliki
penyakit DM sudah hampir 1 bulan namun tidak suntik insulin dan tidak minum obat. Observasi
TTV saat di IGD yaitu TD: 170/100 mmHg, N: 98 x/menit, S: 36, RR: 20 x/menit. Pasien terpasang
IV cath pada basilika kiri. Pasien mendapat terapi hydromal 500 ml infus 1000 ml dan
Amlodipine 10 mg tablet. Pasien dianjurkan rawat inap dan mendapat extra amlodipine 10 mg.
Pasien pindah ke ruang gladiola menggunakan kursi roda pada jam 20.00 dengan TD: 130/90
mmHg, N: 78 x/menit.
Riwayat Keperawatan

Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluhan utama : Nyeri pinggang kiri menjalar ke perut hilang timbul sejak jam 12 malam, kepala
pusing
Kronologis keluhan:
a. Faktor pencetus : Riwayat hipertensi sejak usia 30 tahun dan keturunan dari ibu
b. Timbulnya keluhan : Bertahap
c. Lamanya : Hipertensi sudah 14 tahun
d. Upaya mengatasi : Minum obat candesartan 16 mg untuk hipertensi, dan ke IGD untuk
nefrolitiasis

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

e. Riwayat penyakit sebelumnya : Hipertensi, DM
f. Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi
g. Riwayat pemakaian obat : Candesartan 16 mg

Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan

h. Merokok : Pasien mengatakan merokok setiap hari, menghabiskan 2 bungkus rokok/hari
Pemeriksaan Fisik Umum
a. Berat badan : 88 kg
b. Tinggi badan : 168 cm
c. Keadaan umum : Sakit sedang

Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Periper
d. Nadi : 98 x/menit
e. Tekanan darah : 145/98 mmHg (MAP: 113)
f. Temperatur kulit : Hangat

Sistem Syaraf Pusat

g. Keluhan sakit kepala : Pasien mengatakan kepala terasa pusing
h. Tanda tanda peningkatan TIK : Meningkatnya TD, kepala pusing

Sistem Urogenital
i. Balance cairan : 1.325 ml
j. Keluhan sakit pinggang : Ya
k. Skala nyeri :3
 Data Penunjang (Pemeriksaan Lab)
Darah Rutin Fungsi Hati
a. Hemoglobin : 12,4 g/dL a. SGOT : 46 U/L
b. Hematokrit : 36 vol% b. SGPT : 63 U/L
c. Leukosit : 12,9 10^6/µL
d. Eritrosit : 4,5 10^6/µL Fungsi Ginjal
c. Creatinin : 1,23 mg/dL
Urin Lengkap d. eGFR : 71,0
e. Warna : Kuning mL/menit/LPT
Keruh
f. Glukosa : 3+ Protein Spesifik
g. Darah Samar : 1+ e. CRP Kuantitatif : 20,8 mg/L

Sedimen Urin Diabetes

h. Eritrosit :2-4 f. HBA1C (NGSP) : 9,40%
i. Bakteri : Positif g. HBA1C (IFCC) : 79 mmol/mol
h. GDS 17/10/23 : 234 mg/dL
 Data Penunjang (Pemeriksaan Radiologi)
MSCT Urografi
Ginjal Sinistra
a. Ukuran tampak membesar dengan
parenkim menebal
USG Abdomen
b. Tampak multipel lesi hiperdens densitas
Ginjal
900 HU di kaliks media dan inferior ginjal
a. Ginjal kiri membesar
kiri, terbesar diameter 0,6 cm dan di pelvis
b. Cortex-medulla kiri agak menipis
dan ureteropelvic junction kanan ukuran
c. Tampak batu diameter 0,78 cm di ginjal kiri
1,6 x 1,5 x 0,9 cm
d. Terlihat dilatasi sistem pelviocalices kiri
c. Kaliks ginjal kiri melebar
KESAN: Nefrolitiasis ginjal kiri
KESAN:
Nefrolitiasis kiri dengan batu cetak pelvis dan
UPJ kiri
Terapi Obat-obatan
1. Candesartan 16 mg tab
2. Amlodipine 10 mg tab
3. Kombliglyze XR 5 mg / 500 mg tab
4. Hydromal 500 ml infus
5. Lesichol 600 mg soft kapsul
6. Bioxon 1 g injeksi
7. Tramadol 100 mg / 2 ml injeksi
8. Nexium 40 mg injeksi
9. Vomigo 8 mg / 4 ml injeksi
10. Prove vit injeksi
 DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Kesadaran Umum Kesadaran Umum

Kesadaran: Compos mentis

KU: Sakit sedang
TTV
- TD: 145/88 mmHg
- N: 98 x/menit
- RR: 20 x/menit
- S: 36,2
Kebutuhan Sirkulasi Kebutuhan Sirkulasi

• Pasien mengatakan kepala terasa pusing • TD: 145/98 mmHg

• Pasien mengatakan ada riwayat keturunan
hipertensi dari ibu
• Pasien mengatakan menderita hipertensi sejak
usia 30 tahun
• Pasien mengatakan konsumsi obat rutin
Candesartan 16 mg
• Adanya riwayat hipertensi dari ibu
• GDS: 234 mg/dL
• HBA1C (NGSP): 9,40%
• HBA1C (IFCC): 79 mmol/mol
• Hematokrit: 36 vol%
• Pasien tampak memegangi kepala
 DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Kebutuhan Sirkulasi Kebutuhan Sirkulasi

• Pasien mengatakan menderita DM sejak 1 • Pasien tampak memejamkan mata untuk

bulan yang lalu mengurangi pusing
• Pasien mengatakan tidak minum obat DM • Pasien tampak lemas
• Pasien mengatakan tidak kontrol gula darah • P: Tekanan darah yang tinggi
• Pasien mengatakan setiap tahun selalu • Q: Seperti di remas-remas
dirawat karena hipertensi • R: Seluruh kepala
• Pasien mengatakan dalam 1 hari • S: Skala nyeri 3
menghabiskan 2 bungkus rokok • T: Hilang timbul
Kebutuhan Cairan Kebutuhan Cairan

• Pasien mengatakan BAK masih ada darah • Pasien terpasang DC post op

• Urin tampak kemerahan pada urine bag
• Urin tertampung 600 cc post op
Kebutuhan Aman dan Nyaman Kebutuhan Aman dan Nyaman

• Pasien mengatakan nyeri post op skala 5 • Pasien tampak meringis

• Pasien mengatakan nyeri hilang timbul • Pasien tampak memegangi perut kiri
• Pasien mengatakan pinggang kiri masih nyeri • Pasien
saat BAK skala 3 • TD: 154/90 mmHg
 Kebutuhan Aman dan Nyaman
• Pasien mengatakan nyeri post op skala 5
• Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
• Pasien mengatakan pinggang kiri masih nyeri
saat BAK skala 3
• Pasien mengatakan BAK masih ada darah
Kebutuhan Aman dan Nyaman
• Pasien tampak meringis
• Pasien tampak memegangi perut kiri
• Pasien terpasang DJ Stent
• P: Post RPG, Insersi DJ Stent
• Q: Seperti ditusuk-tusuk
• R: Bagian post op
• S: Skala nyeri 5
• T: Hilang timbul
• Urin tampak kemerahan karena ada darah
• Pasien terpasang DC post op
 ANALISA DATA
No. Data Masalah Etiologi
1. DS: Nyeri akut Agen pencedera fisik
• Pasien mengatakan nyeri post op skala 5
• Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
• Pasien mengatakan pinggang kiri masih Pemasangan DJ Stent
nyeri saat BAK skala 3

DO: Terdapat benda asing

• Pasien tampak meringis didalam tubuh
• Pasien tampak memegangi perut kiri
• P: Post RPG, Insersi DJ Stent
• Q: Seperti ditusuk-tusuk Merangsang saraf reseptor
• R: Bagian post op nyeri
• S: Skala nyeri 5
• T: Hilang timbul
Nyeri akut
No. Data Masalah Etiologi
2. DS: Risiko perfusi Hipertensi
• Pasien mengatakan kepala terasa pusing serebral tidak
• Pasien mengatakan ada riwayat keturunan hipertensi dari efektif
ibu Kerusakan vaskuler
• Pasien mengatakan menderita hipertensi sejak usia 30
tahun
• Pasien mengatakan konsumsi obat rutin Candesartan 16 mg Perubahan struktur
• Pasien mengatakan setiap tahun selalu dirawat karena
hipertensi
• Pasien mengatakan dalam 1 hari menghabiskan 2 bungkus Penyumbatan vaskuler
rokok
DO: Vasokontriksi
• TD: 145/98 mmHg (MAP: 113)
• Adanya riwayat hipertensi dari ibu
• Hematokrit: 36 vol% Gangguan sirkulasi
• Pasien tampak memegangi kepala
• Pasien tampak memejamkan mata untuk mengurangi
pusing Suplai o2 ke otak menurun
• P: Tekanan darah yang tinggi
• Q: Seperti di remas-remas
• R: Seluruh kepala Risiko perfusi serebral
• S: Skala nyeri 3 tidak efektif
• T: Hilang timbul
• Riwayat merokok
No. Data Masalah Etiologi
3. DS: Ketidakstabilan DM tipe 2
• Pasien mengatakan menderita DM sejak 1 kadar glukosa
bulan yang lalu darah Sel ß pancreas menurun
• Pasien mengatakan tidak minum obat DM
• Pasien mengatakan tidak kontrol gula darah Gangguan sekresi insulin
• Pasien mengatakan dalam 1 hari
menghabiskan 2 bungkus rokok Produksi insulin menurun
DO: Penurunan sekresi intra
• GDS: 234 mg/dL
• HBA1C (NGSP): 9,40% Insulin tidak terikat dengan reseptor
• HBA1C (IFCC): 79 mmol/mol khusus pada permukaan sel
• Pasien tampak lemas
Gula darah tidak dapat dibawa masuk
oleh sel
Hiperglikemia
Glukosa dalam darah tidak teratur
ketidakstabilan kadar glukosa darah
No. Data Masalah Etiologi
4. DS: Nyeri akut Batu ginjal
• Pasien mengatakan BAK masih ada darah
DO: Pembedahan (prosedur invasif)
• Pasien terpasang DC post op
• Pasien terpasang DJ Stent
• Urin tampak kemerahan pada urine bag Adanya luka insisi

Inkontinuitas jaringan kulit

Buffer pertahanan terganggu

Port de entry kuman pathogen

Risiko infeksi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut b.d agen Risiko perfusi
1 pencedera fisik 2 serebral tidak efektif
(prosedur operasi) b.d hipertensi

Ketidakstabilan kadar Risiko infeksi b.d efek

3 glukosa darah b.d 4 prosedur invasif
resistensi insulin (pemasangan dj stent)
 RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan dan
Tgl No. Dianosa Keperawatan (PES) Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf
18/10 1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
(prosedur operasi) tindakan keperawatan Observasi:
DS: 3 x 24 jam diharapkan • Identifikasi lokasi, karakteristik,
• Pasien mengatakan nyeri post tingkat nyeri menurun frekuensi, dan kualitas nyeri
op skala 5 dengan kriteria hasil: • Monitor skala nyeri
• Pasien mengatakan nyeri hilang • Keluhan nyeri • Identifikasi respons nyeri non
timbul menurun (5) verbal
• Pasien mengatakan pinggang • Meringis menurun
kiri masih nyeri saat BAK skala 3 (5) Terapeutik:
DO: • Berikan teknik nonfarmakologi
• Pasien tampak meringis untuk mengurangi rasa nyeri
• Pasien tampak memegangi
perut kiri Edukasi:
• P: Post RPG, Insersi DJ Stent • Ajarkan teknik nonfarmakologi
• Q: Seperti ditusuk-tusuk untuk mengurangi rasa nyeri
• R: Bagian post op
• S: Skala nyeri 5 Kolaborasi:
• T: Hilang timbul • Kolaborasi pemberian tramadol
100 mg / 2 ml
 Tujuan dan
Tgl No. Dianosa Keperawatan (PES) Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf
17/10 2. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d hipertensi Setelah dilakukan Manajamen TIK
DS: tindakan keperawatan 3 x Observasi:
• Pasien mengatakan kepala terasa pusing 24 jam diharapkan • Monitor tanda/gejala
• Pasien mengatakan ada riwayat keturunan perfusi perifer meningkat peningkatan TIK (TD
hipertensi dari ibu dengan kriteria hasil: meningkat, sakit
• Pasien mengatakan menderita hipertensi sejak • Tekanan intra kranial kepala)
usia 30 tahun menurun (5) • Monitor MAP
• Pasien mengatakan konsumsi obat rutin • Nilai rata-rata tekanan
Candesartan 16 mg darah membaik (5) Terapeutik:
• Pasien mengatakan setiap tahun selalu dirawat • Tekanan darah sistolik • Berikan posisi semi
karena hipertensi membaik (5) fowler
• Pasien mengatakan dalam 1 hari menghabiskan • Tekanan darah
2 bungkus rokok diastolic membaik (5) Kolaborasi:
Kolaborasi pemberin
DO: candesartan 16 mg
• TD: 145/98 mmHg (MAP: 113)
• Adanya riwayat hipertensi dari ibu
• Hematokrit: 36 vol%
• Pasien tampak memegangi kepala
• Pasien tampak memejamkan mata untuk
mengurangi pusing
• P: Tekanan darah yang tinggi
• Q: Seperti di remas-remas
• R: Seluruh kepala
• S: Skala nyeri 3
• T: Hilang timbul
• Riwayat merokok
 Tujuan dan
Tgl No. Dianosa Keperawatan (PES) Rencana Tindakan Paraf
Kriteria Hasil
17/10 3. Ketidakstabilan kadar glukosa Setelah dilakukan Manajemen Hiperglikemia
darah b.d resistensi insulin tindakan Observasi:
DS: keperawatan 3 x 24 • Monitor kadar glukosa darah
• Pasien mengatakan jam diharapkan • Monitor tanda dan gejala
menderita DM sejak 1 bulan kestabilan kadar hiperglikemia
yang lalu glukosa darah
• Pasien mengatakan tidak meningkat dengan Terapeutik:
minum obat DM kriteria hasil: • Berikan asupan cairan oral
• Pasien mengatakan tidak • Lelah/lesu
kontrol gula darah menurun (5) Edukasi:
• Pasien mengatakan dalam 1 • Kadar glukosa • Anjurkan monitor kadar
hari menghabiskan 2 bungkus dalam darah glukosa darah secara mandiri
rokok menurun (5)
Kolaborasi:
DO: • Kolaborasi pemberian
• GDS: 234 mg/dL kambiglyze XR 5 mg / 500 mg
• HBA1C (NGSP): 9,40% tab
• HBA1C (IFCC): 79 mmol/mol
• Pasien tampak lemas
 Tujuan dan
Tgl No. Dianosa Keperawatan (PES) Rencana Tindakan Paraf
Kriteria Hasil
18/10 4. Risiko infeksi b.d efek prosedur Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi
invasif (pemasangan dj stent) tindakan Observasi:
DS: keperawatan 3 x 24 • Monitor tanda dan gejala
• Pasien mengatakan BAK masih jam diharapkan infeksi local dan sistemik
ada darah tingkat infeksi
DO:
menurun dengan Edukasi:
• Pasien terpasang DC post op kriteria hasil: • Jelaskan tanda dan gejala
• Pasien terpasang DJ Stent • Nyeri menurun infeksi
• Urin tampak kemerahan pada (5) • Anjurkan meningkatkan
urine bag • Kultur urin asupan nutrisi dan cairan
membaik (5)
Kolaborasi:
• Kolaborasi pemberian prove
vit injeksi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari,
Tanggal No Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf
Waktu DX

Selasa, 17 2 Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK

Oktober Hasil:
2023 • TD pasien 145/98 mmHg
• Pasien mengatakan kepala terasa pusing dan tampak memegangi kepala
Jam 12.00
2 Memonitor MAP
Hasil:
• MAP pasien 113,6 mmHg
2 Memberikan posisi semi fowler
Hasil:
• Pasien mengatakan nyaman dengan posisi semi fowler
• Pasien tampak rileks saat posisi diubah
3 Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia
Hasil:
• Pasien mengatakan frekuensi BAB normal
• Pasien mengatakan rasa haus normal, tidak berlebihan
• Pasien tampak lemas
 Hari,
Tanggal No Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf
Waktu DX

Jam 18.00 2 Berkolaborasi pemberian obat candesartan 16 mg

Hasil:
• Pasien mengatakan sudah minum obat karena memang obat rutin

3 Berkolaborasi pemberian obat kambiglyze xr 5 mg / 500 mg tab

Hasil:
• Pasien mengatakan obat sudah diminum
• Istri pasien mengatakan pasien selalu minum obat yang diberikan dari dokter

Rabu, 18 1 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, frekuensi, dan kualitas nyeri

Oktober Hasil:
2023 • Pasien mengatakan nyeri pada area genitalia (post op) dan pinggang, nyeri seperti
ditusuk tusuk, nyeri hilang timbul, nyeri pinggang terasa saat BAK
13.00
1 Memonitor skala nyeri
Hasil:
• Pasien mengatakan skala nyeri pada area post op 5 dan pinggang 3
1 Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
Hasil:
• Pasien tampak meringis sambil memegangi pinggang
 Hari,
Tanggal No Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf
Waktu DX

Jam 13.10 2 Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK

Hasil:
• TD pasien 154/90 mmHg
• Pasien mengatakan kepala terasa pusing namun sudah berkurang dan tampak
sesekali memegangi kepala
2 Memonitor MAP
Hasil:
• MAP pasien 111,3mmHg
4 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil:
• Pasien mengatakan pahal terkait penjelasan tentang tanda dan gejala infeksi
4 Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Hasil:
• Menanyakan pada pasien terkait tanda dan gejala infeksi, pasien mengatakan tidak
ada tanda-tanda yang disebutkan, hanya nyeri saja karena post op
4 Menganjurkan pasien meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
Hasil:
• Pasien mengatakan makanan selalu dihabiskan dan lebih banyak minum air putih
 Hari,
Tanggal DX Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf
Waktu
Jam 18.00 1 Berkolaborasi pemberian obat tramadol 100 mg / 2 ml injeksi
Hasil:
• Pasien mengatakan agak sedikit nyeri saat obat dimasukkan
• Obat berhasil di injeksikan tanpa terbuang
2 Berkolaborasi pemberian obat candesartan 16 mg
Hasil:
• Pasien mengatakan sudah minum obat karena memang obat rutin
3 Berkolaborasi pemberian obat kambiglyze xr 5 mg / 500 mg tab
Hasil:
• Pasien mengatakan obat sudah diminum
• Istri pasien mengatakan pasien selalu minum obat yang diberikan dari dokter
18.10 1 Mengajarkan teknik tarik nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil:
• Pasien tampak mengikuti teknik TND yang diberikan
• Pasien mengatakan teknik TND sedikit membantu mengurangi nyeri
3 Memonitor kadar glukosa darah
Hasil:
GDS pasien 175 mg/dl
 Hari,
Tanggal No Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf
Waktu DX

Kamis, 19 1 Memonitor skala nyeri

Oktober Hasil:
2023 • Pasien mengatakan skala nyeri pada area post op 3 dan pinggang 2
1 Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
Jam 10.00 Hasil:
• Pasien sudah tidak tampak meringis karena nyeri berkurang
2 Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK
Hasil:
• TD pasien 146/89 mmHg
• Pasien mengatakan kepala sudah jauh lebih membaik, tidak terasa pusing

2 Memonitor MAP
Hasil:
• MAP pasien 108 mmHg
3 Menganjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri  dirumah
Hasil:
• Pasien mengerti dan akan mencoba lebih mengontrol gula darah
 EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari/
Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf
DX Tgl/Jam
2. Selasa/17 S:
Okt 2023/ Pasien mengatakan kepala masih pusing tetapi sudah berkurang
19.00
O:
TD: 130/92 mmHg
MAP: 104,6 mmHg

A:
Risiko perfusi serebral tidak efektif belum teratasi dengan kriteria
hasil:
• Tekanan intra kranial sedang (3)
• Nilai rata-rata tekanan darah sedang (3)
• Tekanan darah sistolik sedang (3)
• Tekanan darah diastolik sedang (3)
P:
Intervensi 1, 2 dan 4 dilanjutkan
No Hari/
Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf
DX Tgl/Jam
3. Selasa/17 S:
Okt 2023/ Pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam BAK, pasien
19.00 mengatakan badan terasa lemas namun tidak seperti sebelumnya

O:
Pasien tampak masih lemas

A:
Ketidakstabilan kadar glukosa darah belum teratasi dengan
kriteria hasil:
• Lelah/lesu sedang (3)
• Kadar glukosa dalam darah sedang (3)
P:
Intervensi 1, 2, dan 5 dilanjutkan
No Hari/
Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf
DX Tgl/Jam
1. Rabu/18 S:
Okt 2023/ Pasien mengatakan nyeri post op skala 5 pada area genitalia (post
19.00 op), nyeri skala 3 pada pinggang dan terasa saat BAK, nyeri hilang
timbul

O:
Pasien tampak sesekali meringis sambil memegangi pinggang

A:
Nyeri akut belum teratasi dengan kriteria hasil:
• Keluhan nyeri sedang (3)
• Meringis sedang (3)
P:
Intervensi 2, 3, 4, dan 6 dilanjutkan
No Hari/
Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf
DX Tgl/Jam
2. Rabu/18 S:
Okt 2023/ Pasien mengatakan kepala masih pusing tetapi sudah lebih
19.00 berkurang dari sebelumnya

O:
TD: 133/78 mmHg
MAP: 96,3 mmHg

A:
Risiko perfusi serebral tidak efektif belum teratasi dengan kriteria
hasil:
• Tekanan intra kranial cukup menurun (4)
• Nilai rata-rata tekanan darah cukup menurun (4)
• Tekanan darah sistolik cukup menurun (4)
• Tekanan darah diastolik cukup menurun (4)
P:
Intervensi 1, 2 dan 4 dilanjutkan
No Hari/
Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf
DX Tgl/Jam
3. Rabu/18 S:
Okt 2023/ Pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam BAK, pasien
19.00 mengatakan badan sudah tidak terlalu lemas, lebih segar dari
sebelumnya

O:
Pasien tampak lebih segar
GDS : 175 mg/dl

A:
Ketidakstabilan kadar glukosa darah belum teratasi dengan
kriteria hasil:
• Lelah/lesu cukup menurun (4)
• Kadar glukosa dalam darah cukup menurun (4)
P:
Intervensi 1, 2, dan 5 dilanjutkan
No Hari/
Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf
DX Tgl/Jam
4. Rabu/18 S:
Okt 2023/ Pasien mengatakan BAK masih ada darah
19.00 Pasien mengatakan luka post op skala 5

O:
Tampak urin kemerahan pada urine bag
Pasien terpasang DC

A:
Risiko infeksi belum teratasi dengan kriteria hasil:
• Nyeri sedang (3)
• Kultur urin sedang (3)
P:
Intervensi 1 dan 3 dilanjutkan
No Hari/
Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf
DX Tgl/Jam
1. Kamis/19 S:
Okt 2023/ Pasien mengatakan nyeri post op skala 3 pada area genitalia (post
14.00 op), nyeri skala 1 pada pinggang, nyeri hilang timbul

O:
Pasien tampak tidak meringis

A:
Nyeri akut belum teratasi dengan kriteria hasil:
• Keluhan nyeri cukup menurun (4)
• Meringis menurun (5)
P:
Intervensi 2, 3, dan 6 dilanjutkan
 EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari/
Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf
DX Tgl/Jam
2. Kamis/19 S:
Okt 2023/ Pasien mengatakan kepala pusing hanya sesekali, hilang timbul
14.00
O:
TD: 140/80 mmHg
MAP: 100 mmHg

A:
Risiko perfusi serebral tidak efektif belum teratasi dengan kriteria
hasil:
• Tekanan intra kranial sedang (3)
• Nilai rata-rata tekanan darah sedang (3)
• Tekanan darah sistolik sedang (3)
• Tekanan darah diastolik sedang (3)
P:
Intervensi 1, 2 dan 4 dilanjutkan
No Hari/
Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf
DX Tgl/Jam
3. Kamis/19 S:
Okt 2023/ Pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam BAK, pasien
14.00 mengatakan badan sudah tidak lemas

O:
Pasien tampak segar dan kooperatif

A:
Ketidakstabilan kadar glukosa darah belum teratasi dengan
kriteria hasil:
• Lelah/lesu menurun (5)
P:
Intervensi 1, 3, dan 4 dilanjutkan
No Hari/
Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf
DX Tgl/Jam
4. Kamis/19 S:
Okt 2023/ Pasien mengatakan BAK masih ada darah namun sedikit
19.00 Pasien mengatakan nyeri luka post op skala 3

O:
Pasien sudah aff DC

A:
Risiko infeksi belum teratasi dengan kriteria hasil:
• Nyeri cukup menurun (4)
• Kultur urin cukup membaik (4)
P:
Intervensi 1 dan 3 dilanjutkan
Terima
Kasih