1

RESUME 1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER HIPERTENSI
DI RSUD Dr. PIRNGADI
MEDAN TAHUN 2020

A. Pengkajian

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jln Bromo No 43
Tanggal Masuk RS : 7 Januari 2020
Tanggal Pengkajian : 7 Januari 2020
Diagnosa Medis : Hipertensi

Penanggung Jawab

Nama : Tn. B
Hubungan Dengan Pasien : Suami
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jln Bromo No 43
2. Keluhan Utama

Klien masuk IGD RSUD Dr. Pirngadi Medan pada tanggal 07 Januari

2020, pukul 08.20 WIB. Pukul 11.30 WIB klien pindah ke ruangan dengan

diagnosa medis Hipertensi. Klien mengatakan kepalanya pusing, lemas, terasa

oyong jika berjalan, kaki gemetaran, mata berkunang-kunang, terasa mual dan

sulit tidur.

3. Riwayat Keperawatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 07 Januari 2020 pukul 15.00

WIB, klien mengeluh sakit kepala.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mempunyai penyakit Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, minum obat

secara teratur dan 4 bulan belakangan ini pasien mempunyai sakit asam urat

dan minum obat.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut keluarga pasien, dalam keluarga pasien yaitu Ayah pasien mempunyai

penyakit yang sama hipertensi.

4. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Klien tampak

lemah Tingkat kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda Vital : TD : 180/120 mmHg, HR : 110x/menit, RR :

24x/menit, S : 37,1 C, skala nyeri 6.

 GCS : E =4 M = 6 V = 5

BB/TB : 86 Kg/154 cm

1. Kepala

Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi, tidak terdapat oedema, rambut beruban,

lurus, distribusi merata.

2. Mata

Kedua mata klien simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil ishokor, reaksi

cahaya +/+.

3. Telinga

Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang telinga, tidak ada

lesi, terdapat serumen, tidak terdapat pengeluaran darah atau cairan.

4. Hidung

Posisi septum nasal simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak

terdapat pengeluaran lendir atau darah.

5. Mulut dan Tenggorokan

Mukosa bibir lembab, gigi klien tidak lengkap, mulut agak kotor.

6. Leher

Leher simetris, tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan,

tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.

7. Thorak

Inspeksi : Thorak simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas dan

tidak terdapat retraksi dinding dada, RR 24x/menit.

 Palpasi : Gerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat

massa, tidak terdapat fraktur pada daerah thorak.

Auskultasi : tidak terdapat suara nafas tambahan, bunyi nafas vesikuler.

Perkusi : resonan

8. Jantung

Inspeksi : Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : HR 110x/menit.

Auskultasi : TD 180/120 mmHg, bunyi jantung S1 dan S2 dengan irama

reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan, murmur (-), gallop (-).

Perkusi : Terdengar pekak

19. Abdomen

Tidak terdapat lesi atau massa, tidak tampak bekas operasi, tidak ada nyeri

tekan, tidak terdapat asites, bising usus 10x/menit.

20. Genetalia dan perineal

Terpasang selang kateter dengan urin kurang jernih.

21. Ekstremitas

Ektremitas atas kiri : dapat digerakkan sesuai keinginan, terpasang IFVD RL

10 gtt/menit.

Ektremitas atas kanan : dapat digerakkan sesuai keinginan.

Ekstremitas bawah : keduanya normal, dapat digerakkan sesuai keinginan.

5. Pengkajian Pola Sistem

1. Pola persepsi dan manajemen terhadap kesehatan

Klien mengatakan merasa cemas dengan keadaan penyakitnya saat ini.

2. Pola nutrisi dan metabolik (diit dan pemasukan makanan)

Keluarga klien mengatakan saat dirumah klien biasa makan 3x/hari dengan

nasi, lauk pauk dan sayuran. Pada pagi hari klien makan roti atau kue dengan

minum teh. Klien minum 6-8 gelas/hari. Saat di rumah sakit, klien diberi diet

M2 rendah garam.

3. Pola eliminasi

Sebelum sakit, klien mengatakan biasa BAB 1x/hari dan BAK 4-5x/hari. Saat

dikaji, klien belum BAB sama sekali dan klien memakai kateter.

4. Pola aktivitas

Keluarga klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien beraktivitas

normal, setelah sakit klien tidak dapat beraktivitas seperti biasa karena sakit

kepala.

5. Pola istirahat : Tidur

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur pukul 21.30

- 05.00. Klien biasa tidur siang.

6. Pola peran hubungan

Keluarga klien mengatakan klien mempunyai hubungan yang baik dengan

keluarga.
7. Pola seksual dan reproduksi

Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki masalah pada organ

reproduksinya. Pasien memiliki suami dan 4 orang anak.

8. Pola koping dan toleransi terhadap stress

Klien mengatakan klien merasa cemas dengan keadaan penyakitnya saat ini,

namun klien masih dapat mengontrol emosinya.

9. Pola nilai kepercayaan

Klien mengatakan segala sesuatunya klien serahkan kepada Allah SWT dan

klien pasrah.

6. Data Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 07 Januari 2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Glucose Ad 111 mg/dL ≤ 200
Random
SGOT 32 U/L L : < 31
P : < 35
SGPT 36 U/L L : < 35
P : < 45
Cholesterol 166 mg/dL ≤ 200
HDL Cholesterol 56 mg/dL ≥ 35
LDL Cholesterol 94 mg/dL ≤ 130
Triglyseride 77 mg/dL ≤ 200
Leukosit 9.000 /mm3 4.000 -10.000
Eritrosit 4,84 juta/mm3 3,8 -5,8
Hemoglobin 11,8 gr/dL 12,0 -16,0
 Hematokrit 34,6 % 35,0 -50,0
Trombosit 155,000 ribu/mm3 150 – 450
Bilirubin Total 0,49 mg/dL <1
Bilirubin Direc 0,22 mg/dL <0.3
Ureum 34 mg/dL <50mg/dL
Kreatinin 1,0 mg/dL P ; 0.6-1.2
Asam urat 6,7 mg/dL P;<5,7

7. Penatalaksanaan Medis

Terapi Obat

Nama Obat Indikasi Dosis

IVFD RL Mengembalikan 10 gtt/menit
keseimbangan elektrolit
pada dehidrasi
Inj Ranitidin Mengurangi sekresi asam 1 amp/12 jam
lambung
Furosemid Tab Terapi hipertensi 1x40 mg
Captopril Tab Menangani hipertensi dan 2x25 mg
gagal jantung
Ulsafat Syr Gastritis, gastric ulcer dan 3xC1
duodenum ulcer
Paracetamol Tab Mengurangi rasa nyeri 3x1
ringan sampai sedang, efek
anti radang
Domperidone Tab Mengobati mual dan 3x1
muntah
Amlodipin Tab Terapi hipertensi 1x10 mg
8. Analisa Data

No Analisa Data Etiologi Masalah

1 DS : Saraf simpatis Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri Ach
kepala
DO : Saraf pusat ganglion
- K/u lemah
- Klien tampak Kontriksi
menahan nyeri
- Skala nyeri 6. Peningkatan tekanan
- TTV vaskuler serebral
TD : 180/120 mmHg
HR : 110x/menit Nyeri
RR : 24x/menit
S : 37,1 C

B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.

C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa
Nursing Care Plan
Keperawatan
Nursing Outcomes Nursing Interventions
Classification (NOC) Classification
(NIC)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain Management
keperawatan selama a. Lakukan pengkajian
1x24jam klien akan : nyeri secara
a. Pain Level, komprehensif termasuk
b. Pain control, lokasi, karakteristik,
c. Comfort level durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
Kriteria Hasil : presipitasi
a. Mampu mengontrol b. Observasi reaksi
nyeri (tahu penyebab nonverbal dari
nyeri, mampu ketidaknyamanan
menggunakan tehnik c. Gunakan teknik
nonfarmakologi untuk komunikasi terapeutik
mengurangi nyeri, untuk mengetahui
mencari bantuan) pengalaman nyeri pasien
b. Melaporkan bahwa d. Kaji kultur yang
nyeri berkurang dengan mempengaruhi respon
menggunakan manajemen nyeri
nyeri e. Evaluasi pengalaman
c. Mampu mengenali nyeri nyeri masa lampau
(skala, intensitas, f. Evaluasi bersama pasien
frekuensi dan tanda nyeri) dan tim kesehatan lain
d. Menyatakan rasa tentang ketidakefektifan
nyaman setelah nyeri kontrol nyeri masa
berkurang lampau
e. Tanda vital dalam g. Bantu pasien dan
rentang normal keluarga untuk mencari
dan menemukan
dukungan
h. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan
dan kebisingan.
i. Kurangi faktor presipitasi
nyeri
j. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
k. Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
l. Ajarkan tentang teknik
non farmakologi (terapi
pijat kaki)
m. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
n. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
o. Tingkatkan istirahat
p. Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
q. Monitor penerimaan
pasien tentang manajemen
nyeri

Analgesic Administration
a. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian
obat
b. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi.
c. Cek riwayat alergi
d. Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
e. Tentukan pilihan
analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
f. Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
g. Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
h. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
 pertama kali
i. Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat
nyeri hebat
j. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek
samping)

D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
1 Nyeri Tanggal : S: Pasien mengatakan
berhubungan 07/01/2020 kepalanya pusing,
Peningkatan Waktu : 15 : 00 WIB terasa oyong jika
vascular serebral  Melakukan berjalan, mata
ditandai dengan Kolaborasi berkunang- kunang,
pasien dengan Tenaga terasa mual, sulit tidur.
mengatakan Rehabilitasi
kepalanya Medik dalam O: Pasien terlihat
pusing, terasa merencanakan mengerutkan
oyong jika progran terapi keningnya, dan
berjalan, mata yang tepat. memegang kepalanya,
berkunang- skala nyeri : 6 (sedang)
kunang, terasa Tanggal : Vital Sign:
mual, sulit tidur. 07/01/2020 TD :160/100 mmHg,
pasien terlihat Waktu : 16:00WIB RR : 24 x/i,
mengerutkan  Melakukan HR : 88
keningnya, dan Observasi reaksi x/i, T : 36,7
nonverbal dari 0
memegang C
kepalanya, skala ketidaknyamanan
nyeri : 6 Tanggal : A: Masalah belum
(sedang), 07/01/2020 teratasi :
Vital Sign: Waktu : 17:00 WIB -Gangguan perfusi
TD :180/120  Melakukan jaringan serebral
mmHg, Gunakan teknik -Nyeri kepala
RR : 24 x/i, komunikasi
HR : 110x/i, terapeutik untuk P:Intervensi dilanjutkan
T : 37,1 0C mengetahui :
pengalaman nyeri -Head up 30-450.
pasien -Observasi TTV.
 Memberikan -Bantu ADL klien.
terapi pijat kaki -Memberikan terapi
kepada pasien, pijat kaki.
dan mengajarkan
keluarga pasien
teknik pijat kaki
untuk pasien.