No.

SBAR
1. S:
1. Identitas Klien
Nama : Ny.S
Umur : 55 Th
Tanggal Masuk : 21-10-2019
Dokter yang merawat : Dr.Indra Budiman
2. Diagnosa medis : Vertigo
Masalah yang belum teratasi : -
Masalah yang sudah teratasi :
Nyeri akut
Mual
Intoleransi aktivitas

B:
Klien mengeluhkan nyeri kepala di bagian tengah seperti berputar-putar dan merasa
mual ketika makan, dan klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas sendiri harus
dibantu oleh keluarga.
P : Nyeri ketika bangun
Q : Nyeri seperti berputar-putar
R ; Nyeri pada bagian kepala tengah
S : Skala nyeri 7 ( 0-10 )
T : Nyeri terus berlanjut
Kondisi klien berbaring diatas tempat tidur, klien tidak pernah mehabiskan makanan
yang diberikan oleh pihak RS, klien terlihat meringis, tangan klien terpasang infuse RL
20Tpm, GCS : 4-5-6 (Composmentis)
Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
RR : 18x/m
N : 100x/m
S : 36,6 C
A:
1. Nyeri akut b/d Agen cidera Biologis belum teratasi, Klien masih merasakan nyeri
dan pusing pada bagian tengah kepala seperti berputar-putar, masih terlihat
lemah dan berbaring diatas tempat tidur
2. Mual b/d Nyeri belum teratasi, Klien masih tidak bisa menghabiskan makanan
yang diberikan oleh pihak RS karena merasa mual ketika makan dan berlangsung
secara terus menerus
3. Intoleransi Aktivitas b/d Kelemahan fisik belum teratasi, Klien tidak bisa
melakukan aktivitas secara mandiri, ketika berdiri klien merasa pusing dan klien
meminta bantuan perawat atau keluarga untuk membantunya beraktivitas.

R:
Intervensi :
- Kaji kondisi umum klien, nyeri ,
- Observasi status nyeri (PQRST) , keterbatasan aktivitas klien dan kelemahan
selama beraktivitas
- Dorong pola makan klien sedikit demi sedikit tapi sering
- Ajarkan teknik relaxasi nafas dalam
 - Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri
akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
- Kolaborasi dengan Dokter dalam pemberian obat yang diperlukan

2. S:
1. Identitas Klien
Nama : Tn.W
Umur : 25 Th
Tanggal Masuk : 22-10-2019
Dokter yang merawat : Dr.Lutfi
2. Diagnosa medis : DHF
Masalah yang belum teratasi : Terdapat perdarahan di gusi.
Masalah yang sudah teratasi :
Demam
B:
Nilai trombosit kemaren sore 25.000 g/dl dan pasien sudah mendapatkan terapi transamin 1
ampul/8 jam. Terapi lain yang didapatkan adalah terapi cairan NaCl 0,9 % dan Fimahes 30
tetes /menit.

A:
Trend trombosit menurun. Perdarahan yang terjadi hanya di gusi saja, belum ditemukan ptechiae
atau perdarahan lainnya.

R:
Konsul dokter bagaimana untuk tata laksana selanjutnya?Apa perlu diberikan transfusi
trombosit.
3. S:
1. Identitas Klien
Nama : Tn.A
Umur : 46 Th
Tanggal Masuk : 19-10-2019
Dokter yang merawat : Dr.Hendro
2. Diagnosa medis : Chepalgia
Masalah yang belum teratasi : Pasien hari ini masih sakit kepala dengan skala nyeri 6,
masih mual pada saat bergerak. Muntah tadi malam 3 kali. Pasien juga masih mengeluh
nyeri pinggang dengan skala nyeri 5.
CT scan belum dilakukan
TD : 110/70 mmHg, HR : 87x/menit, RR : 23 x/menit, T : 36, 7C

Masalah yang sudah teratasi : -

B:
Pasien punya riwayat sakit kepala sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mual pada saat bangun dari
posisi tidur. Muntah terjadi 2 kali.
Dari IGD therapy yang sudah diberikan :
- IVF RL 20 gtt/menit
- Injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam
- Injeksi kalmetason 1 ampul/8 jam
- Injeksi ceftriaxone 1 gram/12 jam
 Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 18 November 2014:
Hb : 15,7 gr/dL
Ht : 45 %
Leukosit : 6,3 103/mm3
Eritrosit : 5,4 106/mm3
Trombosit : 289 103U/L
Gula Darah Sewaktu : 120 mg/dL
Ureum : 21 mg/dL
Creatinin : 1 mg/dL

A:
Saya rasa pasien selain mengalami cephalgia ia juga mengalami permasalahan di tulang
belakangnya

R:
Intervensi :
- Apakah perlu dilakukan foto lumbo sakral dokter?
- Apakah perlu dikonsultasikan ke rehabilitasi medik?

4. S:
1. Identitas Klien
Nama : Ny.A
Umur : 46 Th
Tanggal Masuk :22-10-2019
Dokter yang merawat : Dr.Hendro
2. Diagnosa medis : CHF
Masalah yang belum teratasi : mengalami penurunan saturasi oksigen menjadi 83%
dan mengalami sesak nafas setelah beraktivitas
Masalah yang sudah teratasi : -

B:
Tindakan yang sudah dilakukan posisi fowler, sudah terpasang dower cateter, terpasang NRM 10
lpm,
- Hb             10,7     g/dl
- Leukosit    9190
- CKMB      35        u/L
- Troponin    0.03     ng/ml
- BUN         8          mg/dl
- Creatinin   0,7       mg/dl
- Ureum       17        mg/dl
- Natrium     143      mmol/L
- Kalium      4,1       mmol/l
- Ca total     24        mmol/L
- Mg             1,9       mmol/L

Obat:
- Obat injeksi diuretik furosemid 3x 1 ampul
- Ascardia    1 x 80 mg
- Simar C     1 x 2 mg
- Digoxin     1 x 0,125 mg
- Lasix     1 x 1 tablet
 - Aldacton   1 x 12,5 mg

Tekanan darah : 135/67 mmHg, RR :30x, oedem pada ekstremitas bawah, kesadaran
composmentis, bunyi nafas ronkhi,
A:
Saya pikir masalahnya ketidakefektifan pola nafas dan gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit.
R:
Intervensi :
- Apakah perlu ada terapi tambahan?
- Apakah perlu tindakan rontgent thorax?
- Apakah perlu dipindahkan ke icu?
5. S:
1. Identitas Klien
Nama : Tn.A
Umur : 43 Th
Tanggal Masuk : 21-10-2019
Dokter yang merawat : Dr. Satria
2. Diagnosa medis : CKD
Masalah yang belum teratasi : penurunan pengeluaran urine 40 cc/24 jam,
mengalami sesak napas.
Masalah yang sudah teratasi :-
B:
Tindakan yang sudah dilakukan posisi semi fowler, sudah terpasang dower kateter,
pemberian oksigen 3 liter/menit 15 menit yang lalu. Obat injeksi diuretic 3 x 1 amp, TD
150/80 mmHg, RR 30 x/menit, Nadi 100 x/menit, oedema ekstremitas bawah dan
asites.Hasil laboratorium terbaru : Hb 9 mg/dl, albumin 3, ureum 237 mg/dl.   Kesadaran
composmentis, bunyi nafas rongki.

A
Saya pikir masalahnya gangguan pola nafas dan gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit lebih
      

R:
Intervensi :
- Haruskah saya mulai dengan pemberian oksigen NRM?
- Apa advise dokter? Perlukah peningkatan diuretic atau syringe pump?
- Apakah dokter akan memindahkan pasien ke ICU?

6. S:
1. Identitas Klien
Nama : Ny.A
Umur : 51 Th
Tanggal Masuk : 21-10-2019
Dokter yang merawat : Dr.Setyawan
2. Diagnosa medis : SNH
Masalah yang belum teratasi :
Hambatan mobilitas fisik
 Masalah yang sudah teratasi :
Gangguan pola nafas

B:
Tindakan yang sudah dilakukan pemasangan dower kateter, terpasang O2 nasal 2lpm,
Obat injeksi Citicolin 3x1 amp, Mecobalamin 2x1 amp
TD 140/90 mmhg, RR 20x, nadi 100x, kelumpuhan ekstremitas kiri
A:
Saya pikir masalahnya hambatan mobilitas fisik
R:
Intervensi :
- Apakah perlu tambahan terapi obat ?
- Apakah perlu dikonsulkan fisioterapi ?
7. S:
- Identitas Klien
Nama : Ny.A
Umur : 25 Th
Tanggal Masuk : 21-10-2019
Dokter yang merawat : dr. Nadya Fickry Sp. Pd.
- Diagnosa medis : Thypoid
Masalah yang belum teratasi :
Pasien masih mengeluh nafsu makan turun, dan mual.
Masalah yang sudah teratasi : d
Demam
Gangguan pola nafas

B:
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya. Pasien mual , muntah kadang-kadang, nafsu
makan menurun. Dari IGD therapy yang sudah diberikan :
- IVF RL 20 gtt/menit
- Sanmol tablet 3X1 tablet perhari
- Ranitidin tablet 2X1 tabelet per hari
- Injeksi ceftriaxone 2x1 ampul perhari
- Neoradex 1X1 tablet
Pasien sudah diperiksa laboratorium di IGD tanggal ... Oktober 2019:
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal ... Oktober 2019:
Hb : 13, 8 gr/dL
Leukosit : 3,5 103/mm3
Trombosit : 189 103U/L
Widal : (+) 1/320 tipe H
A:
Hipertermi b/d infeksi virus salmonella thyposa belum teratasi
Intoleransi aktifitas b/d kelemahan fisik belum teratasi
R:
Intervensi :
- Kaji kondisi umum pasien
- Kaji TTV
- Observasi keterbatasan aktifitas pasien dan kelemahan selama beraktifitas
- Intervensi lain dilanjutkan
8. S:
1. Identitas Klien
Nama : Tn.Y
Umur : 55 Th
Tanggal Masuk : 22-10-2019
Dokter yang merawat : Dr.Setyawan
2. Diagnosa medis : Hipertensi Essensial
Masalah yang belum teratasi :
mengalami tekanan darah tinggi, dan kepala terasa sangat pusing
Masalah yang sudah teratasi :-
B:
Tindakan yang sudah diberikan O2 nasa kanul 3lpm, monitor tekanan darah, dan diet makanan
serta kelola stres dan istirahat yang cukup
Obat :
- Meloxsilam 2x 75mg
- Captopril 2x 2,5mg
- Monacto 2x 1/2tablet
- Cpg 1x 1tablet
- Ospal 1x 1tablet
- Cefotaxim 2x 1gr
- Torasic 2x 1amp

Tekanan darah 220/100mmhg, compos mentis, suhu 36,6°C, RR 23x/menit, Nadi

87x/menit,spo2 98%, nafas normal
A:
Penyakit kepala tekanan darah tinggi badan terasa lemas dan sakit pinggang dan tengkuk
R:
Intervensi :
- Apakah perlu ada terapi lanjutan?
- Apakah perlu tindakan yang lebih intensif?
9. S:
1. Identitas Klien
Nama : Ny.J
Umur : 36 Th
Tanggal Masuk : 22-10-2019
Dokter yang merawat : Dr.Indra Budiman
2. Diagnosa medis : Vertigo
Masalah yang belum teratasi : Nyeri akut
Masalah yang sudah teratasi :-

B:
Klien mengeluhkan nyeri kepala di bagian tengah seperti berputar-putar.
P : Nyeri ketika duduk
Q : Nyeri seperti berputar-putar
R ; Nyeri pada bagian kepala tengah
S : Skala nyeri 6 ( 0-10 )
T : Nyeri terus berlanjut
Kondisi klien berbaring diatas tempat tidur, klien terpasang infuse RL 20Tpm, GCS : 4-
 5-6 (Composmentis)
Tanda Vital
TD : 130/80 mmHg
RR : 20x/m
N : 104x/m
S : 36C
A:
Nyeri akut b/d Agen cidera Biologis belum teratasi, Klien masih merasakan nyeri dan
pusing pada bagian tengah kepala seperti berputar-putar, masih terlihat lemah dan
berbaring diatas tempat tidur
R:
Intervensi :
- Kaji kondisi umum klien, nyeri ,
- Observasi status nyeri (PQRST) , keterbatasan aktivitas klien dan kelemahan
selama beraktivitas
- Ajarkan teknik relaxasi nafas dalam
- Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri
akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
- Kolaborasi dengan Dokter dalam pemberian obat yang diperlukan

10. S:
1. Identitas Klien
Nama : Ny.Y
Umur : 35 Th
Tanggal Masuk : 23-10-2019
Dokter yang merawat : Dr.Setyawan
2. Diagnosa medis : DM
Masalah yang belum teratasi :
Kebutuhann nutrisi,Resiko infeksi, kerusakan integritas
Masalah yang sudah teratasi :
hipertermi

B:
Tindakan yang sudah dilakukan kompres dingin pada daerah frontal dan aksila, kolaborasi dalam
pemberian antipiretik dan analgesik, melakukan rawat luka dengan teknik aseptik setiap hari,
observasi TTV setiap hari.
- Hb             12,4    g/dl
- Albumim 2,4
- gula darah 230 h/dl
- Leukosit    12560
- CKMB      35        u/L
- Troponin    0.03     ng/ml
- BUN         8          mg/dl
- Creatinin   0,7       mg/dl
- Ureum       17        mg/dl
- Natrium     143      mmol/L
- Kalium      4,1       mmol/l
- Ca total     24        mmol/L

Sementara ini pasien mendapatkan infuse martos 500 cc dan Panamin G 500 cc dengan
pemberian insulin drip. Selain itu pasien juga mendapatkan diet sonde B1 2100 kalori,
A:
Bila menurut perhitungan pasien sudah mencukupi kebutuhan kalorinya, namun dilihat dari
kondisi luka dan kadar albumin yang fluktuatif terlihat kalau nutrisi yang masuk belum
mencukupi.
Nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh
Kerusakan integritas kulit
Resiko infeksi
R:
Intervensi :
- Cek gula darah sewaktu.
- Tingkatkan intake nutrisi.
- untuk luka lebih baik juga diberikan soefratul untuk luka dicalcaneal.