IMPLIKASI LEGAL DAN

ETIS DALAM
DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
NURLAILA

PENDAHULUAN

Dokumentasi keperawatan dikatakan

mempunyai implikasi hukum apabila
dokumen catatan perawatan kesehatan
pasien diakui secara hukum dan dapat
dijadikan bukti dalam persidangan

DOKUMENTASI EFEKTIF

ATURAN PENCATATAN

ATURAN PENCATATAN

Buat catatan singkat tentang komunikasi

perawat dengan dokter dan intervensi
keperawatan yang dilakukan
Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan
akurat mengenai penerapan proses
keperawatan. Data yang lengkap: riwayat
kesehatan pasien, pemeriksaan fisik, diagnosa
keperawatan, rencana, implementasi dan
evaluasi keperawatan.
Mencatat secara rinci masalah kesehatan
pasien.

CONTOH TUNTUTAN PIDANA

Tuntutan pidana tentang perkosaan.

Catatan perawat pada pemeriksaan
dalam alat kelamin (genitalia) dapat
diajukan sebagai bukti dalam
persidangan

CONTOH TUNTUTAN
PERDATA

Seorang wanita menderita luka bakar

serius karena ledakan kompor di
rumahnya kemudian menggugat pablik
kompor. Catatan di ruang gawat darurat
tentang luka bakar tersebut diakui
sebagai bukti selama persidangan.

HAL-HAL YANG HARUS

DIPERHATIKAN

SYARAT LEGAL CATATAN

KEPERAWATAN

Penulisan tidak boleh dihapus dengan

menggunakan cairan penghapus
Jika ada kesalahan segera betulkan
Mencatat fakta
Jangan membuat ruang kosong pada catatan
keperawatan
Tulis dengan tinta yang jelas
Catat yang dikerjakan sendiri
Gunakan kalimat yang spesifik
Catat waktu (jam atau tanggal) dengan jelas
Akhiri dengan tanda tangan

SITUASI YANG BISA

MENIMBULKAN TUNTUTAN
HUKUM
Kesalahan administrasi pengobatan

Kelemahan supervisi diagnosa secara

akurat dan penggunaan alat
Kelalaian dalam mengangkat/mencek
benda asing setelah operasi
Mengakibatkan klien mengancam jiwa
Pemberhentian obat oleh perawat
Tidak memperhatikan teknik anti septik
yang diharuskan
Tidak mengikuti peraturan dan prosedur
yang diharuskan.

4 ELEMEN KECEROBOHAN

Melalaikan suatu tugas

Tidak memenuhi standar praktik
keperawatan
Adanya hubungan sebab akibat
terjadinya cedera
Kerugian yang aktual (hasil lalai)

TANDA TANGANI SETIAP

ENTRI

Nama perawat dan gelar

Mahasiswa harus menuliskan singkatan
dari nama perguruan tingginya
Jika pencatatan bersambung dari satu
halaman ke halaman berikutnya, pada
bagian bawah halaman pertama harus
ditandai dengan nama perawat, dibagian
atas halaman berikutnya tanggal, waktu
dan lanjutan dari halaman sebelumnya

PEDOMAN MEMPERBAIKI DATA

YANG SALAH

Coret data yang salah dengan satu garis

lurus agar masih bisa dibaca
Tulis kata data salah di atas atau di
samping data tersebut.
Tuliskan tanggal dan inisial Anda di samping
kata data salah
Anda dapat mempersingkat proses ini
dengan menambahkan ds (data salah)
pada daftar singkatan yang sudah disetujui
di fasilitas tersebut.

PANDUAN
MENDOKUMENTASIKAN
INSTRUKSI VIA TELEPON ATAU
Tulis tanggal dan waktu pemberian instruksi
INSTRUKSI
Dokumentasikan VERBAL
instruksi pada saat diberikan pada

Anda
Bacakan kembali instruksi tersebut di depan dokter
yang memberikannya untuk memverifikasi
keakuratan
Dokumentasikan I.V untuk instruksi verbal atau
I.T untuk instruksi via telepon, diikuti nama
dokter, nama dan status Anda (I.T.dr waitley/R.
Mooney, RN)
Tulis instruksi berdasarkan kebijakan lembaga Anda.

PENDOKUMENTASIAN
TERAPI IV

Area injeksi
Kondisi area injeksi (misal adanya nyeri
tekan, kemerahan, edema atau cairan
yang keluar)
Penggantian selang atau balutan
Frekuensi pemberian
Waktu, ukuran jarum, dan nama orang
yang memasang alat IV
Jumlah, jenis cairan IV, dan nama
perawat yang memasang cairan.

PEDOMAN PENCANTUMAN
DATA TAMBAHAN

Tuliskan data tambahan tersebut pada

baris pertama yang kosong
Beri tanda data tambahan untuk
menunjukan bahwa data tersebut di luar
urutan data sebelumnya
Catat waktu dan tanggal pembuatan
data
Pada isi data, catat waktu dan tanggal
data tersebut seharusnya dibuat

DAFTAR PUSTAKA

Iyer, P.W. 2004. Dokumentasi

Keperawatan: suatu pendekatan proses
keperawatan. Alih bahasa: Kurniasih, S.
Ed.3. Jakarta: EGC.
Hidayat, A.A.A. 2001. Pengantar
Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC.
Kettenbach, G. 2009. Writing patient/client
notes : ensuring accuracy in
documentation. Ed. 4. Philadelphia: Davis
Company