Anda di halaman 1dari 32

PENGKAJIAN UMUM

A. RIWAYAT KEPERAWATAN

Data biografi
Riwayat perkembangan
Riwayat sosial (pendidikan, pekerjaan)
Riwayat kesehatan masa lalu (trauma,
arthritis, osteomielitis). Riwayat
pengobatan misal : kortikosteroid
dapat menimbulkan kelemahan otot.

Informasi yang perlu di catat:

Mekanisme injury
Keadaan yang berhubungan dengan trauma
Evaluasi Diagnostik
Tehnik penanganan
Lamanya penanganan
Perubahan status yg stl injuri
Perlu alat bantu
Hubungan dengan ADL

Riwayat kesehatan sekarang (keluhan utama)


- Nyeri (PQRST)
- Kekuatan sendi (tempat kekakuan, lama,
waktu)
- Bengkak : berapa lama, tindakan mengatasi
bengkak, adakah tanda inflamasi atau infeksi
lain
- Deformitas dan imobilitas: kapan, tiba-tiba
atau bertahap, membaik atau memburuk
dengan aktivitas, adakah alat bantu
-Perubahan sensori: adakah perubahan rasa pd
bag. Tubuh tertentu mis rasa terbakar.
Saraf tertekan----menurunnya sensori.

Keadaan tubuh yang lain : gejala


kardiovaskuler (takikardi dan hipertensi--pirai), kulit kering----carpal tunnel syndrome.
Riwayat keluarga: untuk menentukan
hubungan genetik---artritis, spondilitis
ankilosis, gout/pirai
Riwayat diit:obesitas, kurang intake kalsium,
konsumsi vit. A, D, kalsium
Aktivitas kegiatan sehari-hari: kebiasaan
membawa benda berat, kurang aktivitas--tonus otot menurun

PEMERIKSAAN FISIK
MENGUKUR KEKUATAN OTOT
0 (Zero) : kontraksi (-) saat dipalpasi, paralisis
1 (Trace):kontraksi (+), tapi gerakan (-)
2 (Poor):mlkkn. ROM scr penuh dengan bantuan
3 (Fair): ROM (+), lawan gravitasi (+), tahanan(-)
4 (Good) : ROM (+), gravitasi (+), melawan tahanan
sedang
5 (Normal) : ROM (+), lawan gravitasi (+), lawan
tahanan penuh.

PERKUSI : menget. Cairan rongga sendi


AUSKULTASI : kelainan vaskuler dan
krepitasi
OBSERVASI :
- Postur klien
- Kelurusan servikal, torakal, lumbal
- Gerakan sendi,kekakuan sendi, kelemahan
otot, deformitas
-Deformitas spinal:kifosis,skoliosis,lordosis

A.
B.
C.
D.

PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :kalsium, fosfor, alkalin, enzim
otot (CPK, LDH)
Radiologi : rontgen, myelografi, CT Scan
Biopsi tulang : teknik tertutup dan terbuka
Biopsi Otot : mendiagnosa atrofi dan
peradangan.

E. EMG (Elektromiografi) : potensi elektrik otot.


Mendiagnosa kerusakan neuromuskuleer
F. Arthroscopy : untuk persendian
G. MRI : mengidentifikasi masalah-masalah
pada otot, tendon, dan ligamen.
H. USG : mendeteksi gang. pada jaringan lunak
mis: adanya massa dan akumulasi cairan.

Overview
Pengkajian fisik
Kemampuan dasar fungsional
Tehnik isnpeksi dan palpasi : integritas
tulang, postur, fungsi sendi kekuatan otot,
cara berjalan, dan kemampuan pasien
melakukan aktifitas sehari-hari.
Dasar pengkajian: perbandingan simetri
tubuh

Mengkaji skelet tubuh


Adanya deformitas dan kesejajaran
Angulasi abnormal tulang panjang atau
gerakan sendi
Ada krepitus?

Mengkaji Tulang Belakang


Kurvatura tulang normal ?Konveks
(dada) dan konkaf (sepanjang leher dan
pinggang)
Deformitas tulang belakang? (skoliosis,
kifosis, lordosis) : manula dg
osteoporosis, penyakit neuromuskuler,
kerusakan otot paraspinal (poliomielitis).
Periksa kesimetrisan (anterior, posterior,
dan lateral)

Mengkaji Sistem Persendian


Periksa luas gerakan, deformitas,
stabilitas, dan adanya benjolan.
Deformitas disebabkan oleh: kontraktur,
dislokasi, subluksasi, dan disrupsi
struktur.

Mengkaji Sistem Otot


Dikaji kemampuan merubah posisi, kekuatan
otot, dan ukuran otot.
Kekuatan otot: palpasi otot dan ekstremitas
digerakkan secara pasif rasakan tonus otot.
Klonus otot (kontraksi ritmik otot tertentu
secara involunter)
Lingkar ekstremitas (dg meteran)

Mengkaji Cara Berjalan


Minta pasien untuk berjalan: perhatikan
cara berjalan, gerakan teratur dan
ireguler.
Keterbatasan gerak sendi
mempengaruhi cara berjalan.
Kondisi neurologis yang
mempengaruhi: (spastik hemiparesis :
stroke; berjalan selangkah-selangkah
o.k penyakit lower motor neuron).

Mengkaji Kulit dan Sirkulasi Perifer.


Inspeksi kulit dan kaji sirkulasi perifer.
Palpasi : ada suhu yang lebih panas?
Ada edema?
Kaji denyut perifer, warna, suhu, dan
waktu pengisian kapiler
Adanya luka, memar, perubahan warna
kulit, dan tanda penurunan sirkulasi
perifer atau infeksi.

Pengkajian Keperawatan dan


Pendekatan diagnostik
Integrasi pengkajian, diagnosa dan
rencana dikembangkan dan disesuaikan
dengan kebutuhan pasien.

Subjective Data
Pengkajian Informasi Kesehatan
Riwayat Kesehatan Masa Lalu (TBm\,
poliomielitis, DM, gout, inflamation, infeksi
jamur pada tulang atau persendian,
Pengobatan, kebiasaan minum obat, nama,
jenis, dosis dan frequensi, AINS, narcotics, dan
kortikosteroid.
Tindakan pembedahan
Persepsi tentang kesehatan- atau manajemen
perawatan

Riwayat Kesehatan
Persepsi kesehatan

Descripsikan kebiasaan sehari-hari


Kesulitan dalam beraktifitas
Apakah menggunakan alat bantu,
Pengelolaan gangguan muskulo pada masa
lalu?

Pola Nutrisi dan Metabolisme


Apakah mengkonsumsi suplement atau
mineral? (Vit D or Calcium)
Berapa berat badan? Perubahan berat
badan?

Pola Eliminasi
Apakah mengalami kesulitan untuk
pergi ke toilet,
Apakah mengalami konstipasi karena
immobilitas.
Apakah memerlukan alat bantu untuk
memenuhi kebutuhan toileting?

Pola Aktifitas sehari-hari


Apakah mempunyai keterbatasan gerak
karena masalah muskuloskeletal?
Terangkan pola kebiasaan latihan. Apakah ada
tanda-tanda yang berhubungan sebelum
latihan, selama dan sesudah latihan?
Apakah merasa nyaman pada persendian saat
full range of motion?
Apakah menggunakan alat prostetic atau
orthotic

Pola Istirahat Tidur


Apakah mengalami kesulitan tidur
berhubungan dengan masalah
muskuloskeletal? Frekwensi bergantiganti posisi saat tidur?
Apakah bangun malam karena nyeri
muskuloskeletal?

Pola Persepsi Kognitif


Deskripsikan nyeri pada
muskuloskeletal yang dirasakan,
Bagaimana cara mengelola nyerinya?

Pola Konsep dan Persepsi Diri


Deskripsikan bagaimana perubahan
gangguan muskuskeletal (posture,
berjalan, kekuatan otot).
Bagaimana hal tersebut mempengaruhi
perasaan diri?
Bagaimana hal tersebut mempengaruhi
gaya hidup?

Pola Peran dan Hubungan


Apakah hidup sendiri?
Deskripsikan bagaimana keluarga
membantu untuk mengatasi masalah
muskuloskeletal?
Deskripsikan bagaimana efek gangguan
muskuloskeletal terhadap kerja dan
hubungan sosial?

Pola Seksualitas Reproduksi


Deskripsikan efek gangguan
muskuloskeletal mempengaruhi
aktifitas seksual.
Bagaimana merasakan hal ini?

Pola Koping Toleransi Stress


Deskripsikan bagaimana menguraikan
mengatasi nyeri atau imobilitas karena
masalah muskuloskeletal?

Pola Nilai dan Kepercayaan


Deskripsikan budaya dan kepercayaan
yang mempengaruhi tindakan terhadap
gangguan muskuloskeletal?
Assessment of the Musculoskeletal System
Muscle Strength scale

Prosedur pelaksanaan
Inspeksi ukuran otot, bandingkan satu sisi dengan sisi
yang lain dan amati adanya atrofi atau hipertrofi
Jika didapatkan adanya perbedaan antara kedua sisi,
ukur keduanya dengan menggunakan meteran
Amati adanya otot dan tendo untuk mengetahui
kemungkinan kontraktur yang ditunjukkan oleh
malposisi suatu bagian tubuh
Lakukan palpasi pada saat otot istirahat dan pada saat
otot bergerak secara aktif dan pasif untuk mengetahui
adanya kelemahan (flasiditas), kontraksi tiba-tiba
secara involunter (spastisitas)

Uji kekuatan otot dengan cara menyuruh klien


menarik atau mendorong tangan pemeriksa,
bandingkan kekuatan otot ekstremitas kanan
dengan ekstremitas kiri.
Amati kekuatan suatu bagian tubuh dengan
cara memberi penahanan secara resisten
Amati kenormalan susunan tulang dan adanya
deformitas
Palpasi untuk mengetahui adanya edema atau
nyeri tekan
Amati keadaan tulang untuk mengetahui
adanya pembengkakan

Inspeksi persendian untuk mengetahui


adanya kelainan persendian
Palpasi persendian untuk mengetahui
adanya nyeri tekan, gerakan, bengkak,
nodul, dan lain-lain
kaji tentang gerak persendian
Catat hasil pemeriksaan