3.

1       Pengkajian
3.1.1    Identitas Pasien
nama; tn. H
USIA = 52 Th
 Alamat; kp. Sawolo Ds. Kertajaya Kec. Tanggeung
Diagnosa medik ; hipertensi
Keluhan Utama
            Pasien datang kerumah sakit, mengatakan kapala pusing, nyeri pada tungkai,
sakit kepala disertai leher terasa tegang dan kaku.
 Riwayat Masa Lalu
            Pasien pernah dirawat dirumah sakit selama 4 hari dengan kasus yang sama,
pasien dirawat dan diberi obat untuk proses penyembuhan
Riwayat Kesehatan Keluarga
            Riwayat kesehatan dari keluarga bahwa penyakit hipertensi yang diderita pasien
adalah faktor keturunan dari ibu karena sebelum pasien menderita hipertensi ibu pasien
juga pernah menderita hipertensi, ibu pasien meninggal dengan riwayat penyakit
hipertensi.
Riwayat Keadaan Psikososial
            Pasien mempergunakan bahasa Indonesia, presepsi terhadap penyakitnya,
pasien sangat optimis untuk cepat sembuh dan pasien selalu berharap dan berdoa
kepada Allah SWT, pasien memilki hubungan yang sangat baik dengan keluarga dan
saudara.

Pemeriksaan Fisik
TD       :  170/100 mmHg
Pols     :  86 x/i
RR       :  24 x/i
Temp   :  370c
Keadaan umum           :  Lemah
Penampilan                  :  Pasien kurang rapi dan bersih

TB                               :  168 cm
BB                               :  84 Kg
Ciri Tubuh                   :  Gemuk
3.1.8    Pengkajian Pola Fungsional
a.       Kepala
Bentuk kepala bulat, rambut hitam lurus kulit kepala bersih tidak terdapat ketombe
b.      Penglihatan
 Baik, tidak ada ikterus, konjungtiva tidak anemis pupil isokor dan slekta baik tidak
dijumpai
c.       Penciuman
Bentuk dan posisi, anatomis tidak dijumpai kelainan dapat membedakan bau-bauan
d.      Pendengaran
Pendengaran baik serumen ada dalam batas normal tidak ada dijumpai adanya
peradangan dan pendarahan
e.       Mulut
Tidak ada masalah pada rongga mulut, gigi bersih, tidak ada pendarahan maupun
peradangan
f.       Pernafasan
Tidak ada masalah pada frekuensi dan irama pernafasan
g.      Jantung
Frekwensi denyut jantung dibawah normal 100x/i, bunyi jantung berirama, tidak adanya
dijumpai nyeri pada dada
h.      Abdomen
Pada abdomen tidak dijumpai kelainan begitu juga pada palpasi hepar
i.        Ekstremilasi
pasien mengatakan susah menggerakkan kedua kakinya dan pasien sulit beraktivitas,
semua aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat
j.        Pola Kebiasaan
1.      Nutrisi
Sebelum masuk Rumah Sakit pola makan biasa  3 x 1 hari, makanan kesukaan  yang
berlemak, sedangkan makanan pantangan tidak ada.
Sesudah masuk Rumah Sakit pola makan 3 x 1 hari. Porsi yang disajikan habis 1/3
porsi dengan diet M2, pasien dilarang makan makanan yang banyak mengandung
minyak dan lemak.
2.      Eliminasi
BAB       :    Sebelum masuk Rumah Sakit BAB 2 x 1 hari dengan konsistensi lembek
                    Sesudah masuk Rumah Sakit BAB 1 x 1 hari dengan konsistensi lembek
BAK      :    Sebelum masuk Rumah Sakit BAK 5-6 x sehari
                    Sesudah masuk Rumah Sakit BAK 4-5 x sehari
3.      Pola Istirahat
Sebelum masuk Rumah Sakit pasien  tidur malam + 8 jam dan tidur siang + 1-2 jam,
Sesudah masuk Rumah Sakit tidur malam hanya + 2 jam pada siang hari pasientidak
bisa tidur karena suasana yang tidak tenang, kurang nyaman, sehingga klien tampak
kusam dan pucat.
4.      Pola Aktivitas
 Pada aktivitas sebagai kepala rumah tangga yang tiap waktu sedikit dirumah dan
jumlah jam kerja yang tiada henti, istirahat yang hanya sebentar adanya hospitalisasi
suasana dirumah sakit tidak terlaksana optimal karena badrest
5.      Personal Hygine
Sebelum masuk Rumah Sakit pasien  mandi 3 x sehari, cuci rambut 2 hari sekali kulit
kepala bersih, sikat gigi 2 x sehari.
6.      Therapy
Infus RL                           : 20 gtt/i
Furosemide                       : 1 amp/12 jam
Amlodepine                      : 2 x 10 mg
3.1.9    Data Penunjang
            Adapun data penunjang dapat dilihat dari hasil laboratoriun sebagai berikut :
No Kimia Darah Hasil Normal Unit
1 Bil.total 1,35 <1 Mg/dL
2 Bil.Direk 0,59 <0,25 Mg/Dl
3 SGOT 30,5 <37 U/I
4 SGPT 38,4 <40 U/I
5 Ureum 27,2 10-15 Mg/dL
6 Kreatinim 1,08 0,6-11 Mg/dL
7 Uric acid 7,8 3,4-70 Mg/dL
8 Cholesterol total 129 <200 Mg/dL
9 Mglyceride 93 <150 Mg/dL
10 HDL 38 >55 Mg/dL
11 LDL 72 <150 Mg/dL
No Gula Darah Hasil Normal
1 Puasa 75-115
2 2 Jam pp <120
3 dd random 92
4 serologi
 3.1.10  Analisa Data
NO DATA PENYEBAB MASALAH
DS:    Pasien
1 mengatakan kepala Peningkatan Gangguan rasa
pusing, dan  leher terasa tegang. tekanan darah nyaman nyeri
DO: : Px tampak meringis kesakitan,
kondisi badan lemah.
    TD    : 170/100 mmHg
    Pols  :  90 x/i
    RR    : 22 x/i
    Temp : 370C
2
DS:  Pasien mengatakan tidak selera Perubahan jenis Gangguan  pola  nutris
makan diet i
DO: pasien tampak lemah, Makanan
yang di sajikan habis 1/3 porsi
3 DS:  Pasien mengatakan susah Efek Hospitalisasi Gangguan istirahat
tidur tidur
DO: pasien tampak pucat, mata
cekung, tidur malam + 2
jam  pasien susah tidur siang
Ds  :
4 pasien mengatakan kedua kelemahan fisik Gangguan pola
kakinya susah digerakkan aktivitas
Do  : aktivitas pasiens di bantu oleh
keluarga dan perawat

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan  tekanan darah  d/d pasien tampak
meringis kesakitan, kondisi badan lemah.
        TD : 170/100 mmHg
        Pols  :  86 x/i
        RR    : 24 x/i
        Temp : 370C
2.  Gangguan pola nutrisi b/d perubahan  jenis diet d/d Makanan yang di sajikan habis 1/3
porsi
3.  Gangguan istirahat tidur b/d efek hospitalisasi d/d pasien tampak pucat, mata cekung,
tidur malam + 2 jam, pasien  susah tidur siang
4.  Gangguan pola aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik di tandai
dengan  aktivitas pasien  dibantu oleh keluarga dan perawat.
3.1.11  Diagnosa  Keperawatan
            Nama               :  Tn.H
            Umur               :  52 Tahun
            Ruang              :  UGD
            No.Reg            :  026-05-26
 Tabel Asuhan Keperawatan
DIAGNOSA PERENCANAAN
NO DATA TUJUAN
KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONALISASI
DS:    Pasien
1 Gangguan rasa Nyeri dan·    Atur posisi·    Dengan mengatur
mengatakan nyaman nyeri b/d pusing semifowler posisi semi fowler
kepala pusing, peningkatan hilang pasien pasien diharapkan
dan  leher terasa tekanan darah ·    Berikan pasien merasa
tegang. d/d pasien istirahat yang nyaman
DO: : Px tampak tampak meringis cukup ·    Dengan
meringis kesakitan, kondisi ·    Anjurkan memberikan
kesakitan, kondisi badan lemah. pasien untuk istirahat yang cukup
badan lemah     TD : 170/100 menghindari diharapkan rasa
    TD    : 170/100 mmHg makanan yang nyeri pasien
mmHg     Pols  :  86 x/i mengandung berkurang
    Pols  :  86 x/i     RR    : 24 x/i garam ·    Dengan
    RR    : 24 x/i     Temp : 370C ·    Kolaborasi menghindari
    Temp : 370C dengan dokter makanan yang
dalam mengndung garam
pemberian obat diharapkan dapat
menghindari
peningkatan
tekanan darah
·    Dengan
berkolaborasi
dengan dokter
diharapkan pasien
mendapat
penanganan lebih
lanjut.
2
DS:  Pasien Gangguan pola Kebutuha ·      Beri makan·      Dengan
mengatakan tidak nutrisi b/d n nutrisi pasien sedikit memberikan makan
selera makan perubahan jenis terpenuhi tapi sering makan pasien
DO: pasien tampak diet d/d Makanan ·      Beri makanan sedikit tapi sering
 lemah, yang di sajikan dalam keadaan diharapkan  pasien
Makanan yang di habis 1/3 porsi hangat mudah mencerna
sajikan habis 1/3 ·      Beri makanan makanan yang
porsi yang berpariasi dimakannya
·      Beri ·      Dengan
penjelasan memberikan
tentang manfaat makanan dalam
makanan keadaan hangat
diharapkan dapat
menambah nafsu
makan pasien
·      Dengan
memberikan
makanan yang
berpariasi
diharapkan pasien
tidak bosan dengan
makanan yang
disediakan
·      Dengan
memberikan
penjelasan
makanan pada
pasien, agar pasien
mengetahui manfaat
makanan
3 DS:  Pasien Gangguan Istirahat ·    Beri pasien·    Dengan
mengatakan istirahat tidur b/d tidur ruangan yang memberikan pasien
susah tidur efek hospitalisasi pasien nyaman ruangan yang
DO: pasien d/d pasien terpenuhi ·    Batasi jam nyaman diharapkan
tampak pucat, tampak pucat, berkunjung pasien merasa
mata cekung, mata cekung, pasien ; pagi nyaman
tidur malam + 2 tidur malam + 2 jam 10-12 ·    Dengan membatas
jam  pasien susah jam susah tidur Sore 16-17 jam berkunjung
tidur siang siang Malam 19-21 diharapkan pasien
·    Batasi jumlah dapat beristirahat
pengunjung ·    Dengan
·    Hindari membatasi jumlah
 keributan pengunjung agar
·    Rapikan pasien merasa
tempat tidur tenang
pasien ·    Dengan
menghindari
keributan
diharapkan pasien
dapat beristirahat
dengan nyaman
·    Dengan merapikan
tempat tidur pasien
setiap har
diharapkan dapat
meningkatkan
kenyamanan pasien
setiap hari
Ds  :
4 pasien Gangguan pola aktivitas ·    Bantu aktivitas-       Dengan
mengatakan aktivitas b/d pasien pasien membantu pasien
kedua kakinya kelemahan fisik terpenuhi ·    Beri posisi untuk berativitas
susah digerakkan d/d pasien yang nyaman Agar kedua kaki
Do  : aktivitas paiens di tampak susah semi fowler pasien  tidak terasa
bantu oleh melakukan          Dekatkan kaku
keluarga dan aktivitas, semua barang-barang -      Dengan
perawat aktivitas dibantu dibutuhkan memberikan posisi
oleh keluarga pasien semifowler di
dan perawat harapkan dapat
mengurangi rasa
nyeri pada pasien
         Pasien dapa
menjangkau barang-
barang yang
diperlukan pasien
 BAB    IV
PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis akan membahas tentang kesenjangan, yang penulis
temukan dalam praktek tentang kasus implementasi antara tinjauan teoritis dengan
tinjauan kasus di Rumah Sakit Umum DR.RM.Djoelham Kota Binjai. Pada pembahasan
ini penulis akan menguraikan mulai dari tahap pengkajian sampai dengan evaluasi.
4.1       Pengkajian
                        Pada tahap pengkajian dilakukan pendekatan umum untuk memperoleh
pengumpulan data yuang meliputi aspek bio, psiko, spiritual. Pada tahap ini tidak
ditemukan kesulitan, karena px dalam sadar dan mau bekerja sama sehingga data
dapat diperoleh dengan mudah.
4.2       Diagnosa Keperawatan
            Berdasarkan hasil pengumpulan data pada tahap pengkajian, maka ditemukan
3 diagnosa keperawatan pada tinjauan kasus, sedangkan pada tinjauan teoritis
ditemukan 6 diagnosa keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang ditemukan pada tinjauan teoritis :
1.      Curah jantung, penurunan resiko tinggi terhadap b/d peningkatan after lood
vasoontriksi, iskemia miokardia, hipertrapi d/d tidak dapat diterapkan adanya tanda dan
gejala yang menetapkan diagnosa
2.      Nyeri (akut) sakit kepala b/d peningkatan tekanan paskuler serebral d/d melaporkan
tentang nyeri berdenyut yang teletak region selebral terjadi pada saat bangun tidur dan
tulangn secara spontan
3.      Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik d/d laporan verbal tentang keletian dan
kelemahan
4.      Nutrisi perubahan lebih dari kebutuhan tubuh d/d masukan berlebihan dengan
kebutuhan matabolik d/d berat badan 10-20% lebih dari ideal untuk tinggi dan bentuk
tubuh
5.      Koping individual, infektif b/d krisis situasional imaturrasional, perubahan hidup
beragam d/d menyatakan ketidak mampuan untuk mengatasi atau meminta bantuan
6.      Kurang pengetahuan mengenai kondisi rencana pengobatan b/d kurang
pengetahuan/daya ingat d/d menyatakan masalah meminta informasi.
Sedangkan diagnosa keperawatan yang ditemukan pada tinjauan kasus
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan tekanan darah d/d pasien tampak meringis
kesakitan, kondisi badan lemas.
        TD : 170/100 mmHg
        Pols  :  86 x/i
        RR    : 24 x/i
        Temp : 370C
    
2.  Gangguan pola nutrisi b/d perubahan jenis diet d/d Makanan yang di sajikan habis 1/3
porsi
3.  Gangguan istirahat tidur b/d efek hospitalisasi d/d pasien tampak pucat, mata cekung,
tidur malam + 2 jam   pasien susah tidur siang
4.  Gangguan pola aktivitas b/d kelemahan fisik d/d aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
dan perawat.
 Adapun berbandingan antara diagnosa keperawatan menurut tinjauan teoritis
yang tidak terdapat pada tinjauan kasus
1.      Curah jantung, penurunan resiko tinggi terhadap b/d peningkatan arteroid vasa
kontriksi, iskemia intruksi d/d tidak dapat diterapkan adanya tanda dan gejala yang
menetapkan diagnosis aktual. Ini tidak dijumpai pada tinjauan kasus karena px tidak
ada penurunan resiko tinggi terhadap curah jantung
2.      Mekanisme koping  b/d krisis situasional d/d ketidak nyamanan untuk mengatasi atau
meminta bantuan. Ini tidak dijumpai pada tinjauan kasus karena px mempunyai
mekanisme koping yang baik
3.      Kurangnya pengetahuan mengenai rencana pengobatan b/d kognitif. Ini tidak baik
dijumpai pada tinjauan karena px memahami prosedur pengobatan yang diberikan oleh
tim medis.
Sedangkan diagnosa keperawatan pada tinjauan kasus yang tidak ditemukan
pada tinjauan teoritis
1.  Gangguan istirahat tidur b/d efek hospitalisasi d/d pasien tampak pucat, mata cekung,
tidur malam + 4 jam  susah tidur siang
4.3       Perencanaan
Merupakan lanjutan dari diagnose keperawatan dalam rangka mengatasi
permasalahan yang timbul, penulis menyusun satu perencanaan tindakan keperawatan
agar asuhan keperawatan yang diberikan dapat dilakasanakan lebih rasional dan
benar-benar berkualitas sehingga kebutuhan px dapat terpenuhi dengan optimal.
4.4       Pelaksanaan
            Pada dasarnya dalam tahap pelaksanaan penulis tetap mengacu pada
perencanaan yang disusun sebelumnya dimana semua rencana tindakan dapat
dilaksanakan dengan baik tanpa adanya kesulitan atau hambatan yang berarti. Hal ini
dapat terlaksana dengan baik berkat adanya kerja sama yang baik antara penulis
dengan px, keluarga px dan tim medis juga tersedianya fasilitas yang memadai.
4.5       Evaluasi
                
Merupakan proses pencapaian tujuan yang baik antara penulis dengan keluarga
px, dokter dan perawat ruangan, sehinigga hasil yang ditetapkan dapat diamati dengan
jelas, disamping itu px memberikan respon yang positif terhadap tindakan keperawatan
yang diberikan oleh perawat.
 BAB    V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1       Kesimpulan
            Setelah penulis menguraikan tentang proses keperawatan pada pasien
hipertensi yang dirawat di Rumah Sakit Umum DR.RM. Djoelham Kota Binjai.
Selanjutnya penulis akan menguraikan kesimpulan dan saran untuk menguraikan mutu
asuahan keperawatan pada klien dengan hiperetensi.
            Kesimpulan
-          Penyakit hipertensi adalah tekanan darah sistolik < 140 mmHg dan tekanan
distolik > 90 mmHg
-          Penyakit hipertensi merupakan penyakit yang paling banyak di jumpai pada orang
yang lanjut usia
-          Pada penerapan asuhan keperawatan pada kenyataannya hampir seluruhnya ada
pada tinjauan kasus
-          Pada tahap evaluasi dan diagnosa keperawatan tertentu memerlukan tindakan
keperawatan dalam proses penyembuhan.
5.2       Saran
-          Pendekatan yang baik pada pasien hendaknya dilakukan oleh semua tim kesehatan
terutama perawatan sehari-hari, hubungan yang dekat pasien agar pasien merasa
diperhatikan
-          Didalam proses keperawatan perlu adanya motivasi atau bimbingan dan perawat,
berharap px agar keperawatan berjalan efektif dengan menggunakan tujuan
pelaksanaan dari tindakan yang dibuat seperti hasil dari tujuan yang diberikan dengan
bahasa yang sederhana dan mudah dimengerti
-          Catatan perawatan di dokumentasikan dengan menggunakan implementasi dan
tindakan tersebut
-          Perlu adanya peningkatan kerjasama yang baik antara perawat dan keluarga
pasien, tim medis dalam proses keperawatan.