Identitas pasien

Nama : Ny. K
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda
Pendidikan : SMP/SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Warudoyong
Tanggal masuk : 29 november 2020
Dx. Medis : Diabetes Mellitus

Identitas penanggung jawab

Nama                          : Tn. M
Umur                          : 30 tahun
Jenis kelamin              : Laki-laki
Pendidikan                 : SMA
Pekerjaan                    : Pegawai swasta
Hubungan dengan pasien : Anak
Tanggal pengkajian : 30-nov- 2020

4.2.2 Riwayat Kesehatan

1.      Keluhan utama : Nyeri seperti ditusuk-tusuk pada daerah kaki.
2.      Riwayat penyakit sekarang
Klien selain mempunyai DM juga mempunyai Hipertensi.
3.      Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan sudah mempunyai riwayat DM-nya 5 tahun yang lalu sudah
berulang kali di rawat di RS sebanyak 4x.
4.      Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga pasien ada yang mempunyai penyakit keturunan DM, HT.

4.2.3 Pengkajian pola fungsional Gordon

1.       Pola persepsi kesehatan 
Pasien mengatakan kesehatan sangat penting, jika pasien sakit pasien selalu
membeli obat dan periksa ke dokter.
2.       Pola Nutrisi & metabolisme
Sebelum sakit pasien makan 2-3x  sehari, pasien minum 6-7 gelas. Selama sakit
keluarga mengatakan setiap kali makan habis ½ porsi. Pasien minum 3-5 gelas.
 3.       Pola Eliminasi 
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1x sehari dengan BAK 8-
50x sehari selama sakit BAB 1x dengan konsistensi padat, BAK 6-8x perhari.
4.       Pola aktivitas dan latihan 
Sebelum sakit pasien mengatakan dapat beraktifitas normal. Makan/minum, mandi
tarleting, berpakaian, mobilisasi ditempat tidur, berpindah.
5.       Pola istirahat 
Sebelum sakit pasien tidur 7-8 jam pada malam hari & kadang tidur siang selama 2
jam. Selama sakit pasien tidur 4-5 jam dan kadang-kadang sering terbangun tidur
siang hanya 1-2 jam.
6.       Pola persepsi dan kognitif
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik & lancar. Pasien mengatakan nyeri pada
ke 2 kakinya pasien diskontinuitas jaringan.
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : ke 2 kakinya
S : skala 3
T : saat pasien aktifitas
7.       Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien selama dirawat di RS tidak dapat melakukan aktifitas, pasien tidak menyukai
keadaannya saat ini, pasien sebagai nenek bagi ke-3 cucunya. Pasien berharap
dapat sembuh dan dapat menjalankan aktifitasnya.
8.       Pola peran & hubungan
Pasien berperan sebagai nenek dari ke-3 cucunya selama di RS selalu ditunggui
cucu & anaknya hubungan keluarga sangat baik.
9.       Pola seksualitas 
Pasien berjenis kelamin wanita / perempuan & sudah menikah mempunyai 6 anak.
10.   Pola koping dan toleransi terhadap stress terhadap penyakitnya
Apabila pasien ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya / perawat.
11.   Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama Islam. Pasien sering berdoa & bertawakal pada Tuhan YME.
 
4.2.4 Pemeriksaan Fisik
1.       RC                  : Baik
2.       Kesadaran       : Composmentis 
3.       TIK TD           : 160/80 mmHg
     N : 84 x/mnt
     S : 365 0C
     Rr : 18 x/mnt 
4.      BB dahulu      : 43 kg 
BB sekarang   : 38 kg
5.               Pemeriksaan fisik
a.       Kepala : Bentuk mesochepalu warna Rambut hitam keputihan, panjang
b.      Mata simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pengelihatan jelas tidak
menggunakan alat bantu
c.       Telinga: Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
d.      Hidung : Tidak ada perdarahan hidung, tidak ada septum pelasiosi
e.       Muka: Mukosa mulus kering, bibir kering, dehidrasi, tidak ada perdarahan pada
rongga mulut
f.       Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar teroid, kekauan leher tidak ada
g.      Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sesak nafas
h.      Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada luka
memar
i.        Ekstremitas : Tangan kanan terpasang infus, ke 2 kaki nyeri, berjalan dengan
bantuan keluarga
j.        Genetalica: Bersih tidak ada kelainan dibuktikan tidak terpasang kateter

4.2.5 Px. Penunjang  Tgl 18-4.2-2007

1. Hematologi Hasil Normal Satuan
-        Hemoglobin 10,9 12-16 G/dl
-        Leusosit 10,400 4.000-11.000 /mm3
-        Trombosit 384.000 150.000- /mm3
-        Hematokrit 32-6 450.000 %
-        Sosinosil 3 35-55 %
-        Basofil 1 0-5 %
-        N. Segmen 70 0-2 %
-        Limfosit 20 36-66 %
-        Damnosit 6 22-40 %
-        LED - 2-8 mm/jam
-        Eritrosit 3,55 0-15 juta/mm3
-        MCV 92 4.00-6,20 um3
-        MCH 31 80-100 pg
-        MCHO 33 26-34 g/dl
31-35

Kimia darah             19-4-2007

-        GDS 383 80-150 mg/dl
 -        Ureum 21 10-50 mg/dl
-        Creatinin 0,6 0,6-1,13 mg/dl
-        Uric Acid 2.0 3,4-7 mg/dl
-        Cholesterol 148 133-200 mg/dl
-        Trigliserid 85 30-150 mg/dl

Kimia darah             20-4-2007

Gula darah 186 75-115 mg/dl
puasa 371 75-115 mg/dl
Gula darah 2 jam
PP

2. Diit DM 1700 kalori

3.   Therapy : Catapres 2-2,5 mg
Merislan 3-1 tab
Amoryz 1-1 tab
Primperan 3-3 tab
Ins RS 20 tts

4.3 Pengelompokkan Data

a.       Data Subjektif
-          Pasien mengeluh nyeri di kedua kakinya
-          Pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak
-          Pasien mengatakan pandangan kabur
-          Pasien mengatakan lemas
-          Pasien mengatakan belum mengerti diit Dx DM
b.       Data Objektif
-          Peningkatan output urin, 8-10 sehari
-          Membran mukosa kering dan bibir kering, dehidrasi
-          Hiperglisemi GD I : 186 mg/dl, GD II : 371 mg/dl
-          Terpasang infus RL 20 + pm di tangan kanan
-          Pasien lemah
-          Diit 1700 kalori
-          Pasien sering menanyakan tentang diit DM
-          Ketika ditanya penatalaksanaan diit DM, pasien tidak mengerti
-          Ekspresi wajah tampah menahan nyeri
4.4 Analisa Data
a)   S : DS : PS mengatakan nyeri di kedua kakinya
      DO : ekspresi wajah tampak menahan nyeri
E : proses perapuhan tulang
P : nyeri
b)    S : DS : pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak
      DO : peningkatan output urin 8-10 x/hari, membran mukosa kering, bibir kering,
dehidrasi
c)   S : DS : -
      DO : GDI :186 mg/dl dan GD II 371 mg/dl
E : hiperglikemia
P : resiko tinggi infeksi
d)   S : DS : pasien mengatakan pandangan kabur
      DO : GD I 186 mg/dl dan GD II 371 mg/dl
E : ketidakseimbangan glukosa
P : resiko tinggi perubahan persepsi sensori
e)   S : DS : -
      DO : pasien merasa lemas, terpasang infus di tangan kanan, aktivitas pasien
dibantu
E : penurunan produksi metabolisme
P : kelemahan
f)    S : DS : pasien mengatakan belum mengerti tentang diit DM
       DO : pasien tidak mengerti
E : kurang pemahaman tentang diit DM
P : kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan diit DM
4.5 Diagnosa Keperawatan
1.      Nyeri berhubungan dengan proses perapuhan tulang
2.      Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output berlebihan
3.      Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan defisiensi insulin
4.      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hiperglikemia
5.      Kelemahan berhubungan dengan penurunan produksi metabolisme energi
6.      Resiko tinggi perubahan persepsi sensori berhubungan dengan
ketidakseimbangan glukosa
7.      Kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan diit DM berhubungan
dengan kurangnya pemahaman terhadap diit DM
4.6.   Intervensi
Pada tanggal 20-04-2015
Hari/
No.Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
tgl
Senin 1.
Tujuan  : setelah dilakukan -          Kaji tingkat nyeri
20/4 perawatan 2 x 24 jam nyeri pada pasien
/15 berkurang -          Ajarkan teknik
   : ekspresi wajah tenang, relaksasi
pasien tidakmengeluh nyeri -          Ukur tanda-tanda
lagi vital
-          Kolaborasikan
pemberian analgesik
         Batasi aktivitas pasien
2.
Tujuan  : kebutuhan volume cairan -          Kaji adanya
terpenuhi setelah dilakukan riwayat muntah dan
perawatan 2 x 24 jam kencing banyak
   : output seimbang dengan -          Monitor nadi
intake membran mukosa perifer, turgor kulit
mukosa
-          Monitor intake dan
output
lembab, turgor kulit baik -          Kolaborasikan
pemberian cairan IV
sesuai indikasi
3.
Tujuan  : infeksi tidak terjadi setelah -          Observasi tanda-
dilakukan tindakan tanda infeksi
keperawatan 2 x 24 jam -          Anjurkan untuk
   : tanda-tanda tidak ada cuci tangan sebelum dan
peradangan, suhu tubuh sesudah melakukan
36,5-37,50C tindakan keperawatan
-          Pelihara tindakan
antiseptik dalam
melakukan tindakan
intensif misal perawatan
infus
-          Kolaborasi
pemberian antibiotik
sesuai indikasi
4.7 Implementasi
No.
Hari/ tgl Implementasi Respon Paraf
Dx
Senin 1. -          Mengukur tanda-   :  pasien mengatakan
20/4/15 tanda vital senang
10.00 T : 160/80 mmHg, S :
36,50C, N : 84 x/mnt, RR :
18 x/mnt
          Mengajarkan teknik
relaksasi
          Nafas panjang untuk
mengurangi rasa nyeri
12.45           Memberikan obat per
oral
Selasa -          Mengkaji TTV   :  pasien mengatakan
21/4/15 T : 160/90 mmHg, S : sudah tidak lagi nyeri
10.30 36,50C, N : 84 x/mnt, RR :     Pasien jika nyeri bisa
20 x/mnt mengantisipasi
-          Mempertahankan   :  ekspresi wajah
teknik relaksasi nafas tenang
panjang
-          Mempertahankan
posisi senyaman mungkin
yaitu semi fowler
Senin 2. -          Mengganti cairan   :  pasien diam saja
20/4/15 infus pada pasien th/RL
10.30 20 tpm
Selasa -          Mengkaji lagi   :  pasien mengatakan
21/4/15 adanya kencing yang bahwa hari ini 6x/hari
10.45 banyak   :  obat  masuk, cairan
-          Mempertahankan infus lancar
cairan yang sesuai
indikasi RL 20 tpm
Senin 3. -          Melakukan   :  balutan bersih tidak
20/4/15 tindakan perawatan infus terjadi infeksi
11.00 dengan teknik aseptik   :  pasien bila telah
dan antiseptik melakukan aktivitas
 -          Menganjurkan cuci selalu cuci tangan
tangan setiap habis   :  obat sudah masuk,
melakukan perawatan tidak ada reaksi alergi
Selasa -          Membantu
21/4/15 merubah posisi semi
fowler
-          Mempertahankan
therapy

4.8 Evaluasi
No.
Hari/ Tgl Implementasi Paraf
Dx
Selasa 1.   :  pasien sudah tidak mengeluh nyeri, pasien
21/4/15 mengatakan bisa mengantisipasi rasa nyeri
10.30 O :  ekspresi wajah tenang
A :  masalah teratasi
  :  lanjutkan intervensi
2.   :  pasien mengatakan kencing 6 x/hari
O :  turgor kulit kurang, pasien minum ± 8 gelas/hari
A :  masalah teratasi
  :  lanjutkan intervensi
3.   :  -
O :  tanda-tanda infeksi tidak ada/terjadi, S : 36,5 0C,
keadaan balutan infus kering dan bersih
A :  masalah teratasi
  :  lanjutkan intervensi