: Ny. K
Umur
: 56 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Kristen
Status perkawinan
: Janda
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
:-
Alamat
TanggalPengkajian
Dx. Medis
: Diabetes Mellitus
: Tn. M
Umur
: 40 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Nelayan
Dalam keluarga pasien ada yang mempunyai penyakit keturunan DM, HT.
Sebelum sakit pasien makan 2-3x sehari, pasien minum 6-7 gelas. Selama sakit
keluarga mengatakan setiap kali makan habis porsi. Pasien minum 3-5 gelas.
3. Pola Eliminasi
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1x sehari dengan BAK 8-50x
sehari selama sakit BAB 1x dengan konsistensi padat, BAK 6-8x perhari.
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit pasien mengatakan dapat beraktifitas normal. Makan/minum, mandi
tarleting, berpakaian, mobilisasi ditempat tidur, berpindah.
5. Pola istirahat
Sebelum sakit pasien tidur 7-8 jam pada malam hari & kadang tidur siang selama 2
jam. Selama sakit pasien tidur 4-5 jam dan kadang-kadang sering terbangun tidur siang
hanya 1-2 jam.
6. Pola persepsi dan kognitif
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik & lancar. Pasien mengatakan nyeri pada ke
2 kakinya pasien diskontinuitas jaringan.
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : ke 2 kakinya
S : skala 3
T : saat pasien aktifitas
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien selama dirawat di RS tidak dapat melakukan aktifitas, pasien tidak menyukai
keadaannya saat ini, pasien sebagai nenek bagi ke-3 cucunya. Pasien berharap dapat
sembuh dan dapat menjalankan aktifitasnya.
8. Pola peran & hubungan
Pasien berperan sebagai nenek dari ke-3 cucunya selama di RS selalu ditunggui cucu
& anaknya hubungan keluarga sangat baik.
9. Pola seksualitas
Pasien berjenis kelamin wanita / perempuan & sudah menikah mempunyai 6 anak.
10. Pola koping dan toleransi terhadap stress terhadap penyakitnya
Apabila pasien ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya / perawat.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama Islam. Pasien sering berdoa & bertawakal pada Tuhan YME.
D. Pemeriksaan Fisik
1.
RC
: Baik
2.
Kesadaran
: Composmentis
3.
TIK TD
: 160/80 mmHg
N : 84 x/mnt
S : 365 0C
Rr : 18 x/mnt
4.
BB dahulu
: 43 kg
BB sekarang : 38 kg
5.
Pemeriksaan fisik
a.
Mata simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pengelihatan jelas tidak
Telinga: Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
Muka: Mukosa mulus kering, bibir kering, dehidrasi, tidak ada perdarahan pada rongga
mulut
f.
Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar teroid, kekauan leher tidak ada
g.
Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sesak nafas
h.
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada luka memar
i.
Ekstremitas : Tangan kanan terpasang infus, ke 2 kaki nyeri, berjalan dengan bantuan
keluarga
j.
E. Px. Penunjang
1.
Hematologi
- Hemoglobin
Hasil
10,9
Normal
12-16
Leusosit
10,400
4.000-11.000
Trombosit
384.000
150.000-450.000
Hematokrit
32-6
35-55
Sosinosil
0-5
Basofil
0-2
N. Segmen
70
36-66
Limfosit
20
22-40
Damnosit
2-8
LED
0-15
Eritrosit
3,55
4.00-6,20
MCV
92
80-100
MCH
31
26-34
Satuan
G/dl
/mm3
/mm3
%
%
%
%
%
%
mm/jam
juta/mm3
um3
MCHO
33
31-35
pg
g/dl
Kimia darah
- GDS
19-4-2007
383
80-150
Ureum
21
10-50
Creatinin
0,6
0,6-1,13
Uric Acid
2.0
3,4-7
Cholesterol
148
133-200
Trigliserid
85
30-150
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
Kimia darah
Gula darah puasa
20-4-2007
186
75-115
75-115
PP
mg/dl
b.
mg/dl
Data Subjektif
-
Data Objektif
-
Pasien lemah
G. Analisa Data
dehidrasi
c)
S : DS : DO : pasien merasa lemas, terpasang infus di tangan kanan, aktivitas pasien dibantu
E : penurunan produksi metabolisme
P : kelemahan
f)
Diagnosa Keperawatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hari/ tgl
No.Dx
Intervensi
1.
Kolaborasikan
pemberian analgesik
2.
3.
Kolaborasikan
pemberian cairan IV sesuai
indikasi
Observasi tanda-tanda
keperawatan 2 x 24 jam
KH
infeksi
I.
Implementasi
Hari/ tgl
No.
Dx
1.
Implementasi
Respon
Mengukur tanda-tanda
vital
S : pasien mengatakan
senang
T : 160/80 mmHg, S :
36,50C, N : 84 x/mnt, RR :
18 x/mnt
Mengajarkan
teknik
relaksasi
Nafas
panjang
untuk
Mengkaji TTV
S : pasien mengatakan
sudah tidak lagi nyeri
Pasien jika nyeri bisa
mengantisipasi
O : ekspresi wajah tenang
Paraf
fowler
2.
3.
B : pasien mengatakan
bahwa hari ini 6x/hari
Mempertahankan cairan
yang sesuai indikasi RL 20
tpm
Melakukan tindakan
perawatan infus dengan teknik
aseptik dan antiseptik
Menganjurkan cuci
tangan setiap habis melakukan
perawatan
Membantu merubah
posisi semi fowler
-
J.
Mempertahankan therapy
Catatan Perkembangan
Hari/ Tgl
No.
Dx
1.
Implementasi
2.
Paraf
3.