JUMLAH
1
2
A.INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
Pembinaan Keluarga
1
Keluarga dengan bumil risti d ibina (A)
2
Keluarga dengan bufas risti di bina (A)
3
Keluarga dengan bayi risti di bina (B)
4
Keluarga denga balita risti di bina (B)
5
Keluarga dengan anak sekolah /remaja risti di bina (B)
6
Keluarga dengan masalah gizi di bina (C)
7
Keluarga dengan individu yang memiliki penyakit menular di
bina (D)
8
Keluarga dengan individu yang memiliki penyakit tidak menular
di bina (D)
9
Keluarga dengan individu usia lanjut risti di bina (E)
10
Keluarga dengan individu tindak lanjut perawatan di bina (F)
Pembinaan Kelompok
1
Kelompok balita di bina
2
Kelompok usia lanjut di bina
3
Kelompok anak sekolah di bina
4
Kelompok jemaah haji di bina
5
Kelompok di bina lainnya
B.INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
1
Jumlah total keluarga di bina
2
KETERANGAN
GAKIN
YA
TIDAK
4
5
16
3
7
6
2
4
10
3
4
2
4
LAINNYA
6
a .Lansia Risti
b.Anak Risti (bayi,balita,remaja)
c.Kesehatan Ibu Risti (bumil,bufas)
d.Penyakit (Menular dan tidak menular)
e.Gangguan Kesehatan Jiwa
f.Gizi Buruk
g.Masalah Kesehatan yang memerlukan Perawatan Lanjutan
Mengetahui
Tadoy 04 Mei 2015
Penanggung Jawab Laporan