Asuhan Keperawatan DM

ASUHAN KEPERAWATAN Ny. K

DENGAN DIABETES MELLITUS
DI RUANG MELATI RS. ISLAM SURABAYA

Disusun Oleh :
MOCH. RIFAI
11.14201.0006

PROGRAM S1-KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MERDEKA SURABAYA

2012/2013

A. Pengertian
1.

Identitas pasien
Nama

: Ny. K

Umur

: 56 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Status perkawinan

: Janda

Pendidikan

: SMP/SLTP

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Ketintang barat - Surabaya

Tanggal masuk

: 18 September 2012

No. Register

: 6118182

Dx. Medis

: Diabetes Mellitus

Identitas penanggung jawab

Nama

: Tn. M

Umur

: 40 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Pegawai Negeri

Hubungan dengan pasien : Anak

Tanggal pengkajian : 20-9-2012 jam 10.00.
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : Nyeri seperti ditusuk-tusuk pada daerah kaki.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien selain mempunyai DM juga mempunyai Hipertensi.

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan sudah mempunyai riwayat DM-nya 5 tahun yang lalu sudah berulang kali
di rawat di RS sebanyak 4x.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga pasien ada yang mempunyai penyakit keturunan DM, HT.
C. Pengkajian pola fungsional Gordon
1.
2.
3.
4.
5.

6.

7.

8.
9.

Pola persepsi kesehatan

Pasien mengatakan kesehatan sangat penting, jika pasien sakit pasien selalu membeli obat
dan periksa ke dokter.
Pola Nutrisi & metabolisme
Sebelum sakit pasien makan 2-3x sehari, pasien minum 6-7 gelas. Selama sakit keluarga
mengatakan setiap kali makan habis porsi. Pasien minum 3-5 gelas.
Pola Eliminasi
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1x sehari dengan BAK 8-50x sehari
selama sakit BAB 1x dengan konsistensi padat, BAK 6-8x perhari.
Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit pasien mengatakan dapat beraktifitas normal. Makan/minum, mandi tarleting,
berpakaian, mobilisasi ditempat tidur, berpindah.
Pola istirahat
Sebelum sakit pasien tidur 7-8 jam pada malam hari & kadang tidur siang selama 2 jam.
Selama sakit pasien tidur 4-5 jam dan kadang-kadang sering terbangun tidur siang hanya 1-2
jam.
Pola persepsi dan kognitif
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik & lancar. Pasien mengatakan nyeri pada ke 2
kakinya pasien diskontinuitas jaringan.
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : ke 2 kakinya
S : skala 3
T : saat pasien aktifitas
Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien selama dirawat di RS tidak dapat melakukan aktifitas, pasien tidak menyukai
keadaannya saat ini, pasien sebagai nenek bagi ke-3 cucunya. Pasien berharap dapat sembuh
dan dapat menjalankan aktifitasnya.
Pola peran & hubungan
Pasien berperan sebagai nenek dari ke-3 cucunya selama di RS selalu ditunggui cucu &
anaknya hubungan keluarga sangat baik.
Pola seksualitas
Pasien berjenis kelamin wanita / perempuan & sudah menikah mempunyai 6 anak.

10. Pola koping dan toleransi terhadap stress terhadap penyakitnya

Apabila pasien ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya / perawat.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama Islam. Pasien sering berdoa & bertawakal pada Tuhan YME.

D. Pemeriksaan Fisik
1.

RC

: Baik

2.

Kesadaran

: Composmentis

3.

TIK TD

: 160/80 mmHg
N : 84 x/mnt
S : 365 0C
Rr : 18 x/mnt

4.

BB dahulu

: 43 kg

BB sekarang : 38 kg
5.

Pemeriksaan fisik

a.

Kepala : Bentuk mesochepalu warna Rambut hitam keputihan, panjang

b.

Mata simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pengelihatan jelas tidak
menggunakan alat bantu

c.

Telinga: Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran

d. Hidung : Tidak ada perdarahan hidung, tidak ada septum pelasiosi

e.

Muka: Mukosa mulus kering, bibir kering, dehidrasi, tidak ada perdarahan pada rongga
mulut

f.

Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar teroid, kekauan leher tidak ada

g.

Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sesak nafas

h.

Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada luka memar

i.

Ekstremitas : Tangan kanan terpasang infus, ke 2 kaki nyeri, berjalan dengan bantuan
keluarga

j.

Genetalica: Bersih tidak ada kelainan dibuktikan tidak terpasang kateter

E. Px. Penunjang Tgl 18-4.2-2007

1.

Hematologi
- Hemoglobin

Hasil
10,9

Normal
12-16

Leusosit

10,400

4.000-11.000

Trombosit

384.000

150.000-450.000

Hematokrit

32-6

35-55

Sosinosil

0-5

Basofil

0-2

N. Segmen

70

36-66

Satuan
G/dl
/mm3
/mm3
%
%
%

Limfosit

20

22-40

Damnosit

2-8

LED

0-15

Eritrosit

3,55

4.00-6,20

mm/jam

MCV

92

80-100

juta/mm3

MCH

31

26-34

um3

MCHO

33

31-35

pg
g/dl

Kimia darah
- GDS

19-4-2007
383

80-150

Ureum

21

10-50

Creatinin

0,6

0,6-1,13

Uric Acid

2.0

3,4-7

Cholesterol

148

133-200

Trigliserid

85

30-150

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

Kimia darah
Gula darah puasa

20-4-2007
186

Gula darah 2 jam 371

75-115
75-115

PP
2.
Diit DM 1700 kalori
3. Therapy : Catapres 2-2,5 mg
Merislan 3-1 tab
Amoryz 1-1 tab
Primperan 3-3 tab
Ins RS 20 tts

F. Pengelompokkan Data
a.

Data Subjektif

Pasien mengeluh nyeri di kedua kakinya

Pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak

Pasien mengatakan pandangan kabur

Pasien mengatakan lemas

mg/dl
mg/dl

Pasien mengatakan belum mengerti diit Dx DM

b.

Data Objektif

Peningkatan output urin, 8-10 sehari

Membran mukosa kering dan bibir kering, dehidrasi

Hiperglisemi GD I : 186 mg/dl, GD II : 371 mg/dl

Terpasang infus RL 20 + pm di tangan kanan

Pasien lemah

Diit 1700 kalori

Pasien sering menanyakan tentang diit DM

Ketika ditanya penatalaksanaan diit DM, pasien tidak mengerti

Ekspresi wajah tampah menahan nyeri

G. Analisa Data

a) S : DS : PS mengatakan nyeri di kedua kakinya

DO : ekspresi wajah tampak menahan nyeri
E : proses perapuhan tulang
P : nyeri
b) S : DS : pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak
DO : peningkatan output urin 8-10 x/hari, membran mukosa kering, bibir kering, dehidrasi
c)

S : DS : DO : GDI :186 mg/dl dan GD II 371 mg/dl

E : hiperglikemia
P : resiko tinggi infeksi

d) S : DS : pasien mengatakan pandangan kabur

DO : GD I 186 mg/dl dan GD II 371 mg/dl
E : ketidakseimbangan glukosa
P : resiko tinggi perubahan persepsi sensori
e)

S : DS : DO : pasien merasa lemas, terpasang infus di tangan kanan, aktivitas pasien dibantu
E : penurunan produksi metabolisme
P : kelemahan

f)

S : DS : pasien mengatakan belum mengerti tentang diit DM

DO : pasien tidak mengerti

E : kurang pemahaman tentang diit DM

P : kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan diit DM
Diagnosa Keperawatan
1.

Nyeri berhubungan dengan proses perapuhan tulang

2.

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output berlebihan

3.

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan defisiensi insulin

4.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hiperglikemia

5.

Kelemahan berhubungan dengan penurunan produksi metabolisme energi

6.

Resiko tinggi perubahan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa

7. Kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan diit DM berhubungan dengan kurangnya

pemahaman terhadap diit DM

H. Perencanaan
Pada tanggal 20-04-2007

Hari/ tgl

No.Dx

Tujuan dan Kriteria Hasil

Jumat

1.

Tujuan : setelah dilakukan perawatan

2 x 24 jam nyeri berkurang

20/4 02

Intervensi

Kaji tingkat nyeri pada

pasien

: ekspresi wajah tenang,

Ajarkan teknik relaksasi

pasien tidakmengeluh nyeri lagi

Ukur tanda-tanda vital

Kolaborasikan pemberian
analgesik
2.

Tujuan : kebutuhan volume cairan

terpenuhi setelah dilakukan
perawatan 2 x 24 jam
KH

: output seimbang dengan

intake membran mukosa

lembab, turgor kulit baik

Batasi aktivitas pasien

Kaji adanya riwayat
muntah dan kencing banyak
Monitor nadi perifer,
turgor kulit mukosa
-

Monitor intake dan output

Kolaborasikan pemberian

cairan IV sesuai indikasi

3.

Tujuan : infeksi tidak terjadi setelah

dilakukan tindakan
keperawatan 2 x 24 jam
KH

: tanda-tanda tidak ada

peradangan, suhu tubuh 36,537,50C

Observasi tanda-tanda
infeksi
Anjurkan untuk cuci
tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
keperawatan
Pelihara tindakan
antiseptik dalam melakukan
tindakan intensif misal
perawatan infus
Kolaborasi pemberian
antibiotik sesuai indikasi

I.

Implementasi

Hari/ tgl

No.
Dx

Jumat

1.

Implementasi

Respon

Mengukur tanda-tanda
vital

S : pasien mengatakan
senang

20/4 07

T : 160/80 mmHg, S :
10.00

36,50C, N : 84 x/mnt, RR :
18 x/mnt
-

Mengajarkan

teknik

relaksasi
-

Nafas

panjang

untuk

mengurangi rasa nyeri

-

Memberikan obat per oral

12.45
Sabtu

Mengkaji TTV

21/4 07

T : 160/90 mmHg, S : 36,50C,

S : pasien mengatakan
sudah tidak lagi nyeri
Pasien jika nyeri bisa

Paraf

10.30

N : 84 x/mnt, RR : 20 x/mnt
Mempertahankan teknik
relaksasi nafas panjang

mengantisipasi
O : ekspresi wajah tenang

Mempertahankan posisi
senyaman mungkin yaitu semi
fowler

Jumat

2.

Mengganti cairan infus

pada pasien th/RL 20 tpm

O : pasien diam saja

Mengkaji lagi adanya

kencing yang banyak

B : pasien mengatakan
bahwa hari ini 6x/hari

Mempertahankan cairan
yang sesuai indikasi RL 20 tpm

O : obat masuk, cairan

infus lancar

Melakukan tindakan
perawatan infus dengan teknik
aseptik dan antiseptik

O : balutan bersih tidak

terjadi infeksi

20/4 07
10.30

Sabtu
21/4 07
10.45

Jumat

3.

20/4 07
11.00

Menganjurkan cuci tangan

setiap habis melakukan
perawatan
Membantu merubah posisi
semi fowler
-

Sabtu
21/4 07

J.

Catatan Perkembangan

Mempertahankan therapy

O : pasien bila telah

melakukan aktivitas
selalu cuci tangan
O : obat sudah masuk, tidak
ada reaksi alergi

Hari/ Tgl

No.
Dx

Sabtu

1.

Implementasi

S : pasien sudah tidak mengeluh nyeri, pasien mengatakan bisa

mengantisipasi rasa nyeri

21/4 07
O : ekspresi wajah tenang
10.30
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi

2.

S : pasien mengatakan kencing 6 x/hari

O : turgor kulit kurang, pasien minum 8 gelas/hari
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi

3.

S : O : tanda-tanda infeksi tidak ada/terjadi, S : 36,50C, keadaan

balutan infus kering dan bersih
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi

LAPORAN PENDAHULUAN
APENDISITIS

Dosen Pembimbing :
Anis Satus Syarifah S.Kp.,M.Kes
Disusun Oleh :
KELOMPOK 9A
Andung Septyan Verdiastama 110601003
Annisa Bangriningsih
110601005
Nura Wardani
110601023
Yoshy Endah Meylana
110601036

Paraf

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES PEMKAB JOMBANG
2013
1.1 Definisi Apendisitis
Apendisitis adalah kondisi di mana infeksi terjadi di umbai cacing. Dalam kasus
ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan
laparotomi dengan penyingkiran umbai cacing yang terinfeksi. Bila tidak terawat,
angka kematian cukup tinggi, dikarenakan oleh peritonitis dan shock ketika
umbai cacing yang terinfeksi hancur. (Anonim, Apendisitis, 2007).
Apendisitis akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran
bawah kanan rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen
darurat (Smeltzer, 2001). Apendisitis adalah kondisi di mana infeksi terjadi di
umbai cacing. Dalam kasus ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi
banyak kasus memerlukan laparotomi dengan penyingkiran umbai cacing yang
terinfeksi. Bila tidak terawat, angka kematian cukup tinggi, dikarenakan oleh
peritonitis dan shock ketika umbai cacing yang terinfeksi hancur. (Anonim,
Apendisitis, 2007).

1.2 Etiologi Apendisitis

Appendiksitis disebabkan oleh penyumbatan lumen appendik oleh hyperplasia
Folikel lympoid Fecalit, benda asingstriktur karena Fibrasi karena adanya
peradangan sebelumnya atau neoplasma. Obstruksi tersebut menyebabkan
mucus yang memproduksi mukosa mengalami bendungan. Namun elastisitas
dinding appendik mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan tekanan
intra lumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe
yang akan menyebabkan edema dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi
Appendiksitis akut local yang ditandai oleh adanya nyeri epigastrium. Penyebab
lain yang muncul :
1. Adanya benda asing seperti biji bijian, Seperti biji Lombok, biji jeruk dll
2. Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E. Coli dan streptococcus
3. Laki laki lebih banyak dari wanita. Yang terbanyak pada umur 15 30
tahun (remaja dewasa). Ini disebabkan oleh karena peningkatan jaringan limpoid
pada masa tersebut.
4. Tergantung pada bentuk appendiks
5. Appendik yang terlalu panjang
6. Messo appendiks yang pendek
7. Penonjolan jaringan limpoid dalam lumen appendiks
8. Kelainan katup di pangkal appendiks
1.3 Patofisiologi
Apendiks terinflamasi dan mengalami edema sebagai akibat terlipat atau
tersumbat kemungkinan oleh fekolit (massa keras dari faeces) atau benda asing.
Proses inflamasi meningkatkan tekanan intraluminal, menimbulkan nyeri
abdomen atas atau menyebar hebat secara progresif, dalam beberapa jam
terlokalisasi dalam kuadran kanan bawah dari abdomen. Akhirnya apendiks yang
terinflamasi berisi pus.
Penyebab utama appendiksitis adalah obstuksi penyumbatan yang dapat
disebabkan oleh hiperplasia dari polikel lympoid merupakan penyebab terbanyak
adanya fekalit dalam lumen appendik. Adanya benda asing seperti :

cacing,striktur karenan fibrosis akibat adanya peradangan sebelunnya.Sebab lain

misalnya : keganasan ( Karsinoma Karsinoid ).
Obsrtuksi apendiks itu menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa
terbendung, makin lama mukus yang terbendung makin banyak dan menekan
dinding appendiks oedem serta merangsang tunika serosa dan peritonium
viseral. Oleh karena itu persarafan appendiks sama dengan usus yaitu torakal X
maka rangsangan itu dirasakan sebagai rasa sakit disekitar umblikus.
Mukus yang terkumpul itu lalu terinfeksi oleh bakteri menjadi nanah, kemudian
timbul gangguan aliran vena, sedangkan arteri belum terganggu, peradangan
yang timbul meluas dan mengenai peritomium parietal setempat, sehingga
menimbulkan rasa sakit dikanan bawah, keadaan ini disebut dengan appendisitis
supuratif akut.
Bila kemudian aliran arteri terganggu maka timbul alergen dan ini disebut
dengan appendisitis gangrenosa. Bila dinding apendiks yang telah akut itu
pecah, dinamakan appendisitis perforasi. Bila omentum usus yang berdekatan
dapat mengelilingi apendiks yang meradang atau perforasi akan timbul suatu
masa lokal, keadaan ini disebut sebagai appendisitis abses. Pada anak anak
karena omentum masih pendek dan tipis, apendiks yang relatif lebih panjang ,
dinding apendiks yang lebih tipis dan daya tahan tubuh yang masih kurang,
demikian juga pada orang tua karena telah ada gangguan pembuluh darah,
maka perforasi terjadi lebih cepat.Bila appendisitis infiltrat ini menyembuh dan
kemudian gejalanya hilang timbul dikemudian hari maka terjadi appendisitis
kronis.

1.4 Klasifikasi Apendisitis

Klasifikasi Apendisitis ada 2 :
1. Apendisitis akut, dibagi atas: Apendisitis akut fokalis atau segmentalis, yaitu
setelah sembuh akan timbul striktur lokal. Appendisitis purulenta difusi, yaitu
sudah bertumpuk nanah.
2. Apendisitis kronis, dibagi atas: Apendisitis kronis fokalis atau parsial, setelah
sembuh akan timbul striktur lokal. Apendisitis kronis obliteritiva yaitu appendiks
miring, biasanya ditemukan pada usia tua.

1.5 Manifestasi Klinis Apendisitis

Apendisitis memiliki gejala kombinasi yang khas, yang terdiri dari :
1. Mual, muntah
2. Nyeri yang hebat di perut kanan bagian bawah. Nyeri bisa secara mendadak
dimulai di perut sebelah atas atau di sekitar pusar, lalu timbul mual dan muntah.
Setelah beberapa jam, rasa mual hilang dan nyeri berpindah ke perut kanan
bagian bawah. Jika dokter menekan daerah ini, penderita merasakan nyeri
tumpul dan jika penekanan ini dilepaskan, nyeri bisa bertambah tajam. Demam
bisa mencapai 37,8-38,8 Celsius.
3. Pada bayi dan anak-anak, nyerinya bersifat menyeluruh, di semua bagian
perut.

4. Pada orang tua dan wanita hamil, nyerinya tidak terlalu berat dan di daerah
ini nyeri tumpulnya tidak terlalu terasa. Bila usus buntu pecah, nyeri dan demam
bisa menjadi berat. Infeksi yang bertambah buruk bisa menyebabkan syok.
(Anonim, Apendisitis, 2007)

1.6 Penatalaksanaan Apendisitis

Pembedahan diindikasikan bila diagnosa apendisitis telah ditegakkan. Antibiotik
dan cairan IV diberikan sampai pembedahan dilakukan. analgesik dapat
diberikan setelah diagnosa ditegakkan. Apendektomi (pembedahan untuk
mengangkat apendiks) dilakukan sesegera mungkin untuk menurunkan resiko
perforasi.
Apendektomi dapat dilakukan dibawah anastesi umum atau spinal dengan insisi
abdomen bawah atau dengan laparoskopi, yang merupakan metode terbaru
yang sangat efektif. Konsep Asuhan Keperawatan Sebelum operasi dilakukan
klien perlu dipersiapkan secara fisik maupun psikis, disamping itu juga klien
perlu diberikan pengetahuan tentang peristiwa yang akan dialami setelah
dioperasi dan diberikan latihan-latihan fisik (pernafasan dalam, gerakan kaki dan
duduk) untuk digunakan dalam periode post operatif. Hal ini penting oleh karena
banyak klien merasa cemas atau khawatir bila akan dioperasi dan juga terhadap
penerimaan anastesi.

1.7 Komplikasi Apendisitis

1. Perforasi dengan pembentukan abses
2. Peritonitis generalisata
3. Pieloflebitis dan abses hati, tapi jarang

PANDUAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DEWASA

IDENTITAS KLIEN
Nama
:
Ny. L No. Reg
: 159000
Umur
: 43 Tahun
Tgl. MRS : 14-1-2013
Jenis Kelamin
:
P
Diagnosis medis : Appendisistis
Suku/Bangsa
:
Tgl Pengkajian: 15-1-13 (11.00)
Agama
:
Pekerjaan
:
Pendidikan
:
Alamat
:
I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
Keluhan utama :
Nyeri pada perut bagian bawah kanan
1.1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merasa badannya panas dan perut sebelah kanannya nyeri kemudian
pasien berobat ke perawat desa tempat pasien tinggal. Dari perawat desa pasien
diberi obat pencahar melalui rute rectal, karena kondisi pasien masih tetap sama
pasien dianjurkan oleh perawat desa untuk USG di Persada hasil USG adalah
pasien (+) menderita Appendisitis. Setelah pasien selesai USG pasien dirujuk ke
RSUD jombang.
Pada tanggal 14-1-13 pasien MRS di IGD RSUD Jombang, di IGD pasien diberi
tindakan infus dan obat analgetik, setelah 2 jam pasien pindah ke ruang Mawar,
diruang mawar pasien diberi obat ranitidin, ceftriaxone dan cairan infus.
Provokatif : nyeri ditimbulkan dari peradangan pada appendisitis
Qualitas
: nyeri seperti tertusuk-tusuk
Regio : kuadaran IV, pada titik Mc Burney
Skala : 5
Time : hilang timbul
Upaya yang telah dilakukan : Pasien berobat pada perawat desa
Terapi/operasi yang pernah dilakukan : Pemeriksaan USG
1.2. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Penyakit berat yang pernah diderita
: pasien memiliki sesak
Obat-obat yang biasa dikonsumsi
: pasien biasanya mengonsumsi obat
asma saat penyakitnya kambuh
Kebiasaan berobat
: pasien berobat pada tenaga kesehatan
Alergi ( makanan, minuman, obat, udara, debu, hewan) sebutkan : pasien alergi
pada bau-bauan yang menyengat.
1.3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Sebelumnya pada keluarga pasien tidak ada penyakit menular dan tidak ada
penyakit keturunan.
1.4. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Letak rumah pasien berada didekat sungai, jika sewaktu-waktu terdapat sampah
yang memenuhi sungai dan menimbulkan bau tidak sedap pasien akan
mengalami serangan asma.
PEMERIKSAAN FISIK
1.5. Tanda-tanda Vital, TB dan BB :
S : hangat
N : 80x/menit ( teratur, kuat)

TD : 120/100mmHg (lengan kanan, berbaring)

RR : 30x/menit (regular)
1.6. PEMERIKSAAN PER SISTEM
A. Sistem Pernapasan
Anamnesa : Pasien biasanya batuk tidak produktif
Hidung:
Inspeksi: Nafas cuping hidung tidak ada, Secret / ingus tidak ada, oedem pada
mukosa tidak ada, kebersihan bersih, deformitas tidak ada, pemberian O2 tidak
ada.
Palpasi: nyeri tekan tidak ada, fraktur tulang nasal tidak ada.
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir tidak sianosis, Alat bantu nafas ETT tidak ada.
Sinus paranasalis
Inspeksi : pemeriksaan sinus paranasalis normal
Palpasi : nyeri tekan tidak ada

Leher
Inspeksi : trakheostomi tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, adanya massa tidak ada, pembesaran kelenjar
limfe tidak ada, posisi trachea di tengah.
Faring :
Inspeksi : kemerahan tidak ada, oedem / tanda-tanda infeksi tidak ada
Area dada:
Inspeksi: pola nafas teratur, penggunaan otot Bantu pernafasan tidak
ada,pergerakan dada simetris, waktu inspirasi ekspirasi (rasio inspirasi : ekspirasi
normal), trauma dada tidak ada, pembengkakan tidak ada.
Palpasi: nyeri tekan tidak ada, bengkak tidak ada.
Auskultasi : Suara nafas tambahan tidak ada
B. Cardiovaskuler Dan Limfe
Anamnesa: nyeri dada tidak ada, sesak saat mencium bau menyengat
Wajah
Inspeksi : sembab(-), pucat(-), sianosis(-), pembuluh darah mata pecah(-),
konjungtiva anemis.
Leher
Inspeksi : bendungan vena jugularis tidak ada
Palpasi : Arteri carotis communis(-)
Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris, odema tidak ada.
Perkusi
: batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung normal ( BJ 1 dan BJ 2) tidak ada kelainan bunyi
jantung.
Ekstrimitas Atas
Inspeksi : sianosis(-), clubbing finger(-)
Palpasi : CRT kembali kurang dari 2 detik, suhu akral hangat
Ekstrimitas Bawah
Inspeksi : Varises(-), sianosis(-), clubbing finger(-), oedem(-)
Palpasi : CRT kembali kurang dari 2 detik, suhu akral hangat, oedemq(-)
C. Persyarafan

Anamnesis : Pada pasien tidak mengalami nyeri kepala berputar-putar,nyeri

kepala sebelah,hilang keseimbangan, mual dan muntah, perubahan berbicara,
dan tremor.
Pemeriksaan nervus (diperiksa jika ada indikasi dengan kelainan
persyarafan):
1. Uji nervus I olfaktorius ( pembau)
Pasien dapat membedakan bau-bau yang menyengat dan tidak menyengat
(seperti minyak kayu putih,parfum dan kopi).
2. Uji nervus II opticus ( penglihatan)
Pada pasien pandangan sudah agak kabur dikarenakan faktor usia.
Jarak pandangan antara 20-30cm.
3. Uji nervus III oculomotorius
Pada pasien tidak terdapat oedema kelopak mata,tidak terdapat sklera mata
jauh,bola mata menonjol dan celah mata sempit,tetapi pasien konjungtiva
matanya anemis.
4. Nervus IV toklearis
Pasien diperiksa pupilnya normal dan refleks pupilnya normal pada saat diberi
sinaran oleh cahaya.
5. Nervus V abdusen :
Pada pasien saat dilakukan pemeriksaan gerak bola mata, pergerakannya adalah
normal antar mata kanan dan kiri.
6. Uji nervus VI facialis dengan cara : kedua alis mata simetris
7. Nervus VII auditorius/AKUSTIKUS :
Pada pasien pendengaran normal tidak ada gangguan pada pendengaran.
8. Nervus VIII vagus:
Pada pasien pergerakan lidahnya dapat bergerak penuh dan tidak ada gangguan
pada pergerakan lidah pasien,dapat menelan secara normal.
9. Nervus IX aksesorius :
Pada pasien pergerakan kepala dan bahu normal. Kepala dapat menggeleng,
menoleh kanan dan kiri. Dan bahu dapat bergerak penuh.
Tingkat kesadaran (kualitas):
Compos Mentis : sadar sepenuhnya, dapat menjawab pertanyaan tentang
keadaan sekelilingnya,dapat berkomunikasi dengan baik.
Tingkat kesadaran (Kuantitas) :
GCS (Glasgow Coma Scale), yang dinilai yaitu : E4,M6,V5
- Eye/membuka mata (E) :
4 = dapat membuka mata spontan
- Motorik (M) :
6 = dapat bergerak sesuai perintah
- Verbal/bicara (V) :
5 = orientasi baik : orang, tempat, waktu

D. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa: Pasien bisa merasakan miksi dengan tidak memakai kateter. Dan
dapat BAK dengan normal. Urine yang dikeluarkan pasien sehari 4 kali antara
1500-1600cc
Kandung kemih:
Inspeksi : Tidak ada benjolan, jaringan parut (-), kandung kemih tidak tegang

Palpasi : nyeri tekan(-), tidak teraba massa

Ginjal :
Inspeksi : tidak terjadi pembesaran ginjal
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran ginjal
Perkusi : nyeri ketok (-)
E. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi
Anamnesa : Nafsu makan pasien bagus, pasien makan dengan pola pagi-siangmalam tetapi tidak selalu habis, tidak ada keluhan mual muntah, nyeri
tenggorokan, maupun gangguan menelan. Pada hari dilakukan pengkajian pasien
belum BAB. Pasien merasakan nyeri pada perut bagian bawah kanan.
Provokatif : nyeri ditimbulkan dari peradangan pada appendik
Qualitas : nyeri seperti tertusuk-tusuk
Regio : kuadaran IV, pada titik Mc Burney
Skala : 5
Time : hilang timbul
Mulut:
Inspeksi : mukosa bibir kering, pada gigi terdapat gigi yang tanggal (1) karies (-),
terdapat plak pada sela gigi. Stomatitis (-), pembesaran kelenjar parotis (-)
Palpasi : nyeri tekan pada rongga mulut (-), massa(-)
Lidah
Inspeksi : letak simetris, warna merah muda pucat, tidak ada gerakan tremor.
Palpasi : Nodul(-), oedema(-), nyeri tekan(-)
Faring - Esofagus :
Inspeksi : warna palatum merah muda
Palpasi : pembesaran kelenjar(-)
Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)
Inspeksi: tidak ada pembesaran abdomen yang abnormal, tidak tampak vena
porta hepatika
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : hipertympai
Palpasi:
Kuadran I:
Hepar hepatomegali(-), nyeri tekan(-)
Kuadran II:
Gaster nyeri tekan abdomen(-)
Lien splenomegali(-)
Kuadran III:
Terdapat massa
Kuadran IV:
Nyeri tekan pada titik Mc Burney
F. Sistem Muskuloskeletal & Integumen
Anamnese : tidak ada nyeri dan tidak terjadi kelemahan ekstremitas
Warna kulit
Hiperpigmentasi(-), hipopigmentasi(-), kulit tidak bersisik
Kekuatan otot
:
5 5
5 5
Fraktur : pasien tidak mengalami fraktur dan tidak pernah ada riwayat fraktur
Luka : tidak ditemukan luka pada tubuh pasien
G. Sistem Endokrin dan Eksokrin

Anamnesa: tidak merasakan kram, pandangan kabur sesuai penambahan usia,

perubahan berat badan dan tinggi badan normal, kesulitan menelan(-),
berkeringat(-), tremor(-), hot flushes (panas pada wajah tidak ada)
Riwayat KB : pasien tidak pernah melakukan KB karena setiap selesai melahirkan
pasien langsung melakukan kiret.
Kepala :
Inspeksi : distribusi rambut(menyebar), tebal, kerontokan(-)
Leher
Inspeksi
: bentuk(normal), pembesaran kelenjar thyroid(-), perubahan
warna(-).
Palpasi
: pembesaran kelenjar(thyroid, parathyroid tidak ada), nyeri
tekan(-),suhu badan hangat
Payudara
Inspeksi
: pembesaran mamae (-)
Genetalia :
Inspeksi : Rambut pubis (ketebalan merata, kerontokan tidak ada), bersih,
pengeluaran (darah, cairan, lender tidak ada).
Palpasi
: benjolan(-),
Ekstremitas bawah
Palpasi : edema non pitting(-)
H. Sistem Reproduksi
Anamnesa :
1. cyclus haid (normal), lama haid(7hari),darah banyak & sifat(cair), flour albus
(normal tidak bau dan warna normal),disminore(-), terjadi nyeri punggung saat
menstruasi
2. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, Keluarga berencana
a. Pernah hamil,4x hamil,keguguran pada hamil ke dua,penyulit dalam
kehamilan adalah sakit pinggang. jarak kehamilan anak ke-1 dan ke-2 7tahun.
b. Selama 3x persalinan:persalinan 1&2 normal dan kiret,persalinan terakhir
melalui SC.
Payudara
Inspeksi
: bentuk(normal),kebersihan(+), warna areola(coklat
kehitaman),
bentuk papilla
mamae(normal),massa(-),luka(-),payudara(simetris).
Palpasi
:benjolan(-), pengeluaran(-), nyeri tekan(-).
Axilla :
Inspeksi : benjolan(-).
Palpasi : teraba benjolan(-).
Abdomen:
Inspeksi : pembesaran abdomen(-), luka post SC(-).
Palpasi : pembesaran (-),massa(-).
Genetalia :
Inspeksi : Rambut
pubis(merata),kebersihan(+),odema(-),varices(-),benjolan(-), pengeluaran (-),
tanda-tanda infeksi(-).
Palpasi : benjolan(-), massa(-), dan nyeri tekan(-).
I. Persepsi sensori :
Anamnesa : Nyeri mata(-),penurunan tajam penglihatan(+),mata berkunangkunang(-), penglihatan ganda( -),mata berair(-), gatal(-), kering(-), benda asing

dalam mata(-), penurunan pendengaran(-), nyeri(-).

Mata
Inspeksi : Mata simetris, bentuk normal, lesi Papelbra ( normal ), Bulu mata
(menyebar), produksi air mata(normal).
Kornea : Normal berkilau, transparan
Iris dan pupil :warna iris dan ukuran(normal),reflek cahaya pada pupil(normal).
Lensa : Normal jernih dan transparan.
Sclera : warna ( putih normal)
Palpasi:
Teraba lunak, nyeri dan pembengkakan kelopak mata(-), palpasi kantong
lakrimal(normal).
Penciuman (Hidung) :
Palpasi : Sinus (tidak ada nyeri tekan), Palpasi fossa kanina (tidak
nyeri),Pembengkakan(-), Deformitas(-).
Perkusi : regio frontalis sinus frontalis dan fossa kanina kita lakukan apabila
palpasi pada keduanya menimbulkan reaksi hebat(-).
J. POLA KONSEP DIRI
1. CitraTubuh :
Pasien menyadari keadaannya sekarang tidak seperti dulu lagi.
2. Ideal Diri :
Sikap pasien sesuai dengan stadart prilaku,tidak ada penyimpangan perilaku.
3. HargaDiri :
Pasien merasa senang karena apa yang dia harapkan sesuai dengan apa yang
terjadi dengan keadaannya.
4. Peran Diri :
Pasien berprilaku seperti biasanya di lingkungannya sesuai dengan keadaan dia
sekarang.
5. Identitas Diri
Pasien menyadari akan keadaan dirinya saat ini jika pasien sedang sakit
K. POLA PERSEPSI TATA LAKSANA HIDUP SEHAT
1. Pasien mempunyai kebiasaan pola makan sehat dan mencuci tangan se
sering mungkin.
2. Pasien bila merasakan keluhan sakit pada dirinya tidak pernah beli obat ke
toko atau pun ke dukun,pasien beli obat ke apotik atau langsung ke mantri.
3. Pasien belum mandi selama 2 hari di rumah sakit tetapi

L. POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN/ SPIRITUAL

Pasien selalu melaksanakan ibadah sesuai dengan agama yang di anut yaitu
agama islam bila tidak menstruasi dan sejak sakit pasien lebih mendekatkan diri
pada allah SWT .
M.
POLA MEKANISME KOPING
Pasien selalu berdoa dan berusaha mencari jalan keluarnya terhadap masalah
yang di hadapinya.
N. HUBUNGAN PERAN
Pasien sejak melakukan perawatan di rumah sakit,peran di masyarakat di
gantikan oleh keluarganya.
O. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Aktivitas klien di rumah yaitu menjahit dan pasien jarang tidur siang,hanya tidur

malam selama kurang lebih 6jam.

P. POLA PSIKOSOSIAL
Ekspresi wajah pasien tidak menunjukkan kemarahan, kesedihan, kesakitan,
gelisah, melamun, takut, bingung maupun diam, pasien lebih aktif bicara untuk
melupakan rasa nyerinya.
Interaksi klien dengan orang lain baik,pasien paling dekat dengan
suami,dukungan keluarga sangat baik, kelompok dan masyarakat mengunjungi
saat pasien sakit.
Hubungan dan respon baik dengan perawat maupun dokter.

ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. Luluk Sumarliyah
No RM : 159000
Dx. Medis : Appendisitis
NO TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
1 14-01-13 DS : pasien mengatakan bagian perut kanannya nyeri
DO : pasien menyeringai saat bagian perut kanannya ditekan
TTV:
S : hangat
N : 80x/menit ( teratur, kuat)
TD : 120/100mmHg (lengan kanan, berbaring)
RR : 30x/menit (regular) Adanya peradangan benda asing karna firbasi pada
appendik sehingga menyebabkan appendisitis Nyeri akut
2 14-01-13 DS : Pasien mengatakan kesulitan tidur karna tidak terbiasa
dengan kondisi yang sekarang.
DO : lingkungan tempat pasien tidur banyak pasien lain dan keluarga sehingga
kenyamanan saat tidur berkurang Banyak pasien dan keluarga dalam satu
ruangan perawatan
Lingkungan tidak kondusif untuk istirahat
Gangguan pola tidur

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
No Diagnosa Diagnosa Keperawatan
14-01-2013
14-01-2013
(00132)

(00198) Nyeri akut

Gangguan pola tidur

DAFTAR PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal
No Diagnosa Prioritas Diagnosa Keperawatan
(00132)
(00198) Nyeri akut
Gangguan pola tidur

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

Domain 12 : kenyamanan
Kelas 1
: kenyamanan fisik
NS. DIAGNOSIS :
(NANDA-I) Nyeri akut
DEFINITION:
Pengalaman sensori dan emosional yan tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam
hal kerusakan sedemikian rupa : awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung <6 bulan
DEFINING CHARACTERISTICS Perubahan tekanan darah
Perubahan frekuensi pernapasan
Indikasi nyeri dapat diamati
Gangguan tidur
Melaporkan nyeri secara verbal
RELATED FACTORS:
Agens cedera (mis, biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
ASSESSMENT

Subjective data entry:

Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah kanan

Objective data entry

pasien menyeringai saat bagian perut kanannya ditekan
TTV:
S : hangat
N : 80x/menit ( teratur, kuat)
TD : 120/100mmHg (lengan kanan, berbaring)
RR : 30x/menit (regular)
DIAGNOSIS
Diagnostic
Statement:

Client
Ns. Diagnosis (Specify):

Nyeri akut
Related to:
Berhubungan dengan Agens cedera biologis

NOC : Control nyeri-1605

Def : tindakan pribadi untuk mengontrol rasa nyeri
INDIKATOR Tidak mencukupi Sedikit mencukupi Agak mencukupi Cukup
Sangat mencukupi
1 2 3 4 5
mengakui timbulnya nyeri
menjelaskan faktor-faktor penyebab
menggunakan buku harian untuk memantau gejala dari waktu ke waktu
menggunakan langkah-langkah pencegahan
digunakan tindakan bantuan non analgesic
menggunakan analgesik seperti yang direkomendasikan
mengakui gejala terkait sakit
laporan pengendalian nyeri
NIC :
INTERVENSI AKTIFITAS
Manajemen Nyeri-1400
Def : Mengurangi nyeri atau menurunkan nyeri ke level kenyamanan yang
diterima oleh pasien melakukan penilaian yang komprehensif rasa sakit
untuk memasukkan lokasi, karakteristik, onset / durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri, dan faktor pencetus
menjamin perawatan pasien perhatiam analgesik
mengeksplorasi pengetahuan pasien dan keyakinan tentang rasa sakit
mengeksplorasi dengan faktor pasien yang meningkatkan / memperburuk
nyeri
mengevaluasi, dengan pasien dan tim kesehatan, efektivitas kontrol nyeri
ukuran masa lalu yang telah digunakan
membantu patien dan keluarga untuk mencari dan memberikan dukungan
menentukan frekuensi yang diperlukan untuk membuat penilaian
kenyamanan patien dan mengimplementasikan rencana pemantauan.

2. Gangguang pola tidur berhubungan dengan kondisi lingkungan tidak kodusif

Domain 4 : Aktivitas/ Istirahat
Kelas 1 : Tidur/ Istirahat
NS. DIAGNOSIS :

(NANDA-I) Gangguan Pola Tidur

DEFINITION: Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor
eksternal
DEFINING CHARACTERISTICS Perubahan pola tidur normal
Keluhan verbal merasa kurang istirahat
Kurang puas tidur
Melaporkan sering terjaga
RELATED FACTORS: Berhubungan dengan suara bising disekitarnya
ASSESSMENT Subjective data entry
Pasien mengeluh kesulitan tidur karena lingkungan sekitar yang kurang kondusif
Objective data entry
Lingkungan tempat pasien tidur banyak pasien dan keluarga sehingga
kenyamanan saat tidur berkurang
DIAGNOSIS Client
Diagnostic
Statement: Ns. Diagnosis (Specify):
Gangguan Pola Tidur
Related to:
Berhubungan dengan suara bising disekitarnya

NOC : Rest
Domain 1 : kesehatan fungsional
Kelas A : pemeliharaan energi
INDIKATOR Tidak mencukupi Sedikit mencukupi
Sangat mencukupi
1 2 3 4 5
Jumlah istirahat (000301)
Pola istirahat (000302)
Kualitas istirahat (000303)
Istirahat fisik (000304)
Istirahat mental (000305)
Istirahat emosional (000308)
Energi yang dipulihkan setelah istirahat (000309)
Penampilan beristirahat (000310)

Agak mencukupi

Cukup

NIC :
INTERVENSI AKTIFITAS
Sleep Enhancement (tidur tambahan)
Def : fasilitasi rutin tidur / siklus bangun menentukan tidur pasien / pola
aktivitas
perkiraan pasien rutin tidur / bangun siklus dalam perencanaan perawatan
memantau / catatan pasien pola tidur dan jumlah jam tidur
anjurkan pasien untuk memonitor pola tidur
menyesuaikan lingkungan (cahaya, kebisingan, suhu, kasur, dan tempat
tidur) untuk mempromosikan tidur

 melakukan / menerapkan ukuran kenyamanan pijat, posisi dan sentuhan

afektif

Mahasiswa Sehat
not only intelligent, critical, and active
Lanjut ke konten

ARTIKEL

Keperawatan
o

Laporan pendahuluan

contoh ASKEP

kompleksitasku

Fotos

Contoh askep DM
Tinggalkan Balasan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. T DENGAN GANGGUAN SISTEM

ENDOKRIN AKIBAT DIABETES MELLITUS
DI RUANG PERAWATAN VIII RS. MAHASEHAT
TANGGAL 18 S/D 22 MEI 2004
1.

PENGKAJIAN

a. Biodata
Nama

: Ny. T

Umur

: 50 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Suku / Bangsa

: Sunda / Indonesia

Status Perkawinan

: Kawin

Tanggal Masuk

: 13 Mei 2004

Tanggal Dikaji

: 18 Mei 2004

No. Registrasi

: 040510/0022

Diagnosa Medis

: HT + DM Tipe II + Sinusitis Maxilaris

Alamat

: Jl Cihangseur Hilir RT.01/02 Cicodot

1. Riwayat Kesehatan Klien

1)

Riwayat kesehatan klien

a)

Alasan masuk rumah sakit

Sejak 3 hari yang lalu klien mengeluh pipi bengkak sebelumnya klien mengeluh pilek,
hidung tersumbat serta pusing. Klien mempunyai riwayat Hipertensi dan Diabetes Mellitus
dan akhirnya klien berobat ke Rumah Sakit Mahasehat dan diputuskan untuk menjalani
perawatan di Ruang Pearwatan VIII RS MAHASEHAT.
b)

Keluhan utama saat didata

Klien mengeluh pipi bengkak, pilek dan hidung tersumbat serta pusing.
2)

Riwayat kesehatan masa lalu

Menurut pengakuan klien, dirinya telah di rawat di RS. Mahasehat selama 3 kali dengan
keluhan yang sama, tetapi selama beberapa tahun belakang ini klien tidak merasakan adanya
keluhan dan tidak teratur memeriksakan kadar gula darahnya.
3)

Riwayat kesehatan keluarga

Menurut keterangan klien, bahwa dalam keluarganya ada yang menderita penyakit Hipertensi
dan Diabetes Mellitus yaitu Ayahnya.
1.

Struktur Keluarga

Genogram

Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Klien
: Tinggal Serumah
1. Data Biologis

No

Data

1. NUTRISI
2.

1. Makan

3.

4. Frekuensi
5. Jenis makanan
Pantangan

Sebelum
Sakit/ di
Rumah

Selama Sakit/ di RS

3 x sehari

3 x sehari

MB, lauk, sayur dan

buah

Diet DM 1700 kalori

Tidak ada

Makanan tinggi kadar gula dan

lemak

1 porsi

Satu porsi habis + snack

Tidak ada

Peningkatan nafsu makan

Porsi

1400 cc

1200 cc

Masalah

Air putih

Air putih

Tidak ada

Tidak ada

1. Minum

Jumlah

Jenis minuman

2 hari sekali
Lembek
Kuning tengguli

Tidak teratur, 1-2 x/hari

Lembek
Kuning tengguli

Masalah

Tidak ada

ELIMINASI

3-4 kali sehari

750 cc

1. BAB

4 kali sehari
1000 cc

Kuning muda jernih Kuning muda jernih.

Frekuensi

Konsistensi

Warna

Tidak ada

Masalah
2. BAK

Tidak ada

Tidak ada

6-7 jam/hari

5-6 jam/hari

Nyenyak

Nyenyak

Kadang-kadang

3-4 jam/ hari

Nyenyak

Tidak ada

Tidak ada

Frekuensi

2 x/ hari

1 x/ hari hanya di seka

Jumlah

2 x/ minggu

1 x/ hari

Warna

1 x/ hari

.Saat di kaji belum

1 x/ minggu

Saat di kaji belum

Masalah

ISTIRAHAT TIDUR
1. Tidur malam Kualitas
2. Tidur siang

Klien sebagai Ibu rumah Selama di rumah sakit klien

tangga dan aktivitas
hanya berbaring di tempat tidur
klien di rumah dengan
dan jalan jaln di tempat tidur
sewajarnya Ibu rumah
tangga

Kualitas
1. Masalah
KEBERSIHAN DIRI

a. Mandi

Bbb b. Cuci Rambut

C. Gosok Gigi
d.Gunting Kuku
AKTIVITAS

1. Pemeriksaan Fisik
2. Keadaan Umum

Kesadaran

: Compos Metis

TD : 190/100 mmHg, N : 85 x/menit, R : 24 x/mernit, S : 36,5OC

1.

Sistem Panca Indra

Penglihatan

Bentuk mata simetris, kornea jernih, lensa keruh fungsi penglihatan : penglihatan buram
seperti ada bayangan, klien dapat membaca nama papan perawat dengan lambat karena
penglihatan kurang jelas klien dapat menggerakan bola mata.

Pendengaran

Bentuk telinga simetris, artikula sejajar dengan bola mata rateral ki- ka tidak terdapat
serumen di telinga dan tidak ada nyeri tekan fungsi pendengaran baik.

Pengecapan

Replek menelan baik, masih dapat membedakan rasa manis, pahit, pendengaran baik lidah
bersih warna merah muda

Penciuman

Hidung simetris, mukosa hidung lembab,sputum nasi di tengah dapat membedakan bau
dengan baik

Perabaan

Dapat membedakan rasa panas dan dingin serta dapat merasakan sentuhan
3. Sistem Pernapasan
Bentuk hidung simetris, septum hidung di tengah, frekuensi napas 24 kali/menit, iramanya
reguler, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, pergerakan dada simetris, tidak terdapat
retraksi dada,compliance paru maksimal, tidak terdapat suara-suara napas tambahan.
4)

Sistem Cardiovaskuler

Konjungtiva tidak pucat (ananemis), sklera tidak ikhterik, tidak terjadi peningkatan JVP,
KGB tidak teraba, bunyi jantung reguler.
5)

Sistem pencernaan

Bentuk bibir simetris, mukosa lembab, gigi lengkap, reflek kunyah dan menelan baik, tidak
terdapat iritasi pada mulut, abdomen datar tidak teraba, bising usus 10x menit. Nafsu
makan meningkat. Pada daerah anus tidak terdapat keluhan, terjadi penurunan BB, saat
masuk RS 59 Kg : 10 hari yang lalu : 55 Kg
6)

Sistem Persyarafan

a)

Sistem Syaraf Kranial

Nervus I

Nervus II :

Penciuman baik ditandai dapat memrasakan bau minyak kayu putih.

Penglihatan baik, ditandai dapat melihat di sampingnya dengan lirikan.

Nervus III :

Klien dapat mengangkat kelopak mata ke atas.

Nervus IV :

Klien dapat menggerakkan mata ke atas dan ke bawah.

Nervus V :

Klien dapat mengunyah dengan baik.

Nervus VI :
perawat.

Klien dapat menggerakkan mata kanan dan kiri mengikuti jari telunjuk

Nervus VII: Fungsi pengecapan baik, ditandai dengan klien mengatakan tidak ada keluhan
pada waktu makan dan napsu makan baik. Klien dapat tersenyum.
Nervus VIII

: Klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan perawat dan lingkungannya.

Nervus IX :

Klien dapat menelan dengan baik.

Nervus X : Fungsi menelan baik, pada saat diinstruksikan mengatakan aaa.aaa uvula
terangkat dan tetap berada di median.
Nervus XI :

Gerakan kepala dan bahu baik.

Nervus XII

: Klien dapat menggerakkan lidahnya (terkontrol).

b)

Sistem Motorik

Fungsi tubuh klien tegak, tonus otot mulai lemah

c)

Sistem Motorik

Klien mampu berespon terhadap rangsangan dapat mengidentifikasi benda dan pantulan
d)

Sistem Serbral

Klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi,

menggunakan bahasa verbal
e)

Replek Replek

Replek Patela : Baik

Replek Trisep : Baik

Replek Babinski : Baik

Replek Pupil

7)

: Baik

Sistem Perkemihan dan Genetalia

komunikasi klien dengan

Pada saat palpasi kandung kemih teraba tidak tegang/penuh, tidak ada nyeri tekan pada
palpasi dan perkusi ginjal. Klien BAK 3x/ hari,250 cc ; warna kuning muda jernih, ginjal
tidak teraba, tidak terpasang kateter. Genetalia tidak di periksa karena klien merasa malu.
8)

Sistem Muskuloskeletal

Kekuatan otot klien penuh : tidak terdapat adanya oedema.

9)

Sistem Endokrin

Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid. Klien mempunyai riwayat Hipertensi dan
DM type 2
10) Sistem Integumen
Akral hangat, suhu 36,5 C, , kulit kering terutama di ekstremitras bawah, terdapat beberapa
bekas luka-luka kecil dan kulit berwarna kecoklatan, rambut tampak kusam.
f.

Data Sosial

1) Pendidikan :
Klien adalah seorang Ibu rumah tangga dan berpendidikan SD
2) Hubungan Sosial :
Klien dapat berinteraksi dengan orang lain, antara perawat, dokter, keluarga maupun pasien
lainnya serta klien berhubungan baik dengan lingkungan tempat tinggal.
3) Gaya Hidup
Klien terlihat sederhana, klien mampu berespon sesuai dengan rangsangan yang di berikan.
4) Pola Interaksi
Klien dapat berinteraksi dengan sesama pasien, keluarga dan tim kesehatan.
1. Data Psikologis

1)

Status Emosi

Stabil, Klien tampak tenang dalam menghadapi penyakitnya ini walaupun terkadang klien
merasa kesal dengan keadaannya.
2)

Konsep Diri

a)

Body Image/Gambar Diri

Klien merasa kurang mampu melakukan aktivitas karena keadaan tubuhnya yang lemah.
b)

Ideal Diri.

Klien berharap agar dirinya cepat sembuh dan segera pulang.

c)

Harga Diri.

Klien merasa tidak malu sehubungan dengan kondisi fisiknya saat berhubungan dengan orang
lain.
d)

Identitas Diri

Klien menyadari bahwa dirinya adalah seorang perempuan dan sebagai seorang Ibu rumah
tangga. Klien pun dapat membedakan dirinya dengan orang lain.
e)

Peran.

Klien merasa perannya sebagai Ibu rumah tangga terganggu karena keadaannya sekarang.
3)

Gaya Komunikasi

Klien mampu berkomunikasi menggunakan bahasa Sunda dan Indonesia, bicara lembut,
terbuka dan mau menerima saran dari orang lain.
4)

Pola Interaksi

Klien mampu berinteraksi dengan siapa saja yang mengajaknya berbicara.

1. Data Spiritual

Klien adalah seorang muslim yang taat beribadah, selama sakit ia tetap melakukan shalat.
Klien menerima penyakitnya sebagai suatu ujian dari Tuhan dan tetap akan berusaha untuk
kesembuhan penyakitnya.
1. Data Penunjang

Data Penunjang

No

Laboratorium

1. Pemeriksaan
2.

Darah

Gula darah sewaktu

13/05

15/12

16/12

18/12

18/12

Harga Normal

Gula darah puasa

Gula darah 2 J PP
Haemaglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
SGOT
SGPT
Urea N.
Kreatinin
Asam Urat
Kolesterol
Urinelisa
Glukosa Puasa
Glukosa 2 J PP
Leukosit
Epitel
Eritrosit
249
264
8.2
187
+++
++++

437
10.9
10.5
34.4%
169
16
16
46
2.4
9.4
137
+

2-3
3-4
10-12
162
28
1.5
5.2
183
152
<110 mg/dL
80-110 mg/dL

<200 mg/dL
11-14 gr %
5 rb 10 rb/mm3
36-45%
150-440 k/ul
0-35 U/l
0-35U/l
1.5-6 mg/dL
<1.5 mg/dL
1.5 6 mg/dL
120-160 mg/dL
negatif
negatif
j.

Pengobatan

Diet DM

1700 kalori

Cyifroplokal

: 3 x 500

Glukolien

: 3 x 500

Fladex

: 3 x 500
ANALISA DATA

Nama : Ny. T
Ruang : VIII
NO
1.

2.

DATA SENJANG

KEMUNGKINAN
PENYEBAB

MASALAH

3.
DS:

Klien mengatakan sering lapar walaupun telah makan.

Klien mengatakan berat badannya turun dari 59Kg menjadi 55 Kg sejak 10 hari yang lalu

DO:

Program diet 1700 klori

Gula darah puasa 152 mg/ dL

Gula darah 2 JPP 264

Glukosa urine 2 JPP ++++

Klien tampak lemah

mg/dl

DS:

Klien mengatakan kurang pengetahuan yang lebih jelas tentang perawatan penyakitnya

Klien mengeluh bahwa dirinya tidak teratur kontrol gula darahnya

DO:
Terjadinya peningkatan gula darah
DS:

Klien mengatakan selama sakit dia tidak lagi mampu bekerja dan beraktivitas seperti
biasanya.

Klien sering merasa pusing.

Klien mengatakan sering merasa lapar sehingga tubuhnya lemas.

DO:
Selama di rumah sakit klien terlihat hanya berbaring dan duduk-duduk di tempat tidur.
porsi makan habis.
DM Tipe II

Glukosa darah meningkat

Glukosa darah tidak dapat ditransfer ke jaringan

Glikogen otot menurun

Pemecahan lemak dan protein di hati

Merangsang

Penururnan

hipolthalamus

berat badan

Nafsu makan

Pemenuhan

Meningkat

nutrisi tidak

adekuat

Perubahan pola
Nutrisi

Polipagia

Gangguan

pemenuhan
nutrisi

Kurangnya informasi kurat/terbatasnya pengetahuan klien tentang penyakit, penyebab, gajala,

komplikasi, pengobatan (pemberian insulin,diet DM dan obat-obatan oral), perawatan kaki
dan latihan.
Sel tidak mendapatkan energi dari glukosa

Terjadi katabolisme protein di dalam otot

Suplai energi ke dalam jaringan menurun

Kelelahan
Gangguan pemebuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan peningkatan glukasa
Gangguan rasa aman cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang perawatan
penyakitnya
Gangguan aktivitas berhubungan dengan suplai energi ke dalam jaringan menurun.
II.

Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan
peningkatan glukosa
2. Gangguan Aktivitas berhubungan dengan suplai energi ke dalam jaringan
menurun di tandai dengan tubuh lemas
3. Gangguan rasa aman cemas berhubungan dengan kurangnya informasi
akurat/terbatasnya pengetahuan klien tentang penyakit, penyebab, gejala,
komplikasi, pengobatan (pemberian insulin dan obat-obatan oral),
perawatan meliputi diet.

III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. T
Register

No.
: 040510/0022

Umur : 55 tahun
Medis
: HT + DM

Diagnosa

Perencanaan

Diagnosa

No

Keperawatan

Tujuan

1. Perubahan pemenuhan Kebutuhan nutrisi

kebutuhan nutrisi
berhubungan dengan
peningkatan glukosa
dalam darahDS:

Klien mengatakan
sering lapar walaupun
telah makan.

Klien mengatakan

terpenuhi dengan
kriteria1.Jangka
Pendek :

Mempertahankan
kadar gula mendekati
normal.

BB stabil

Intervensi
1. Timbang berat badan
secara teratur
1. Tentukan program diet
dan pola makan pasien
serta bandingkan dengan
makanan yang dapat
dihabiskan pasien.

1. Dapat M
tingkat
perkem
berpera
menyes
terapi.

2. Dengan
yang ce

berat badannya turun dari Menunjukan tingkat

59 Kg menjadi 55 Kg
energi biasanya.
sejak 10 hari yang lalu
2.Jangka Panjang :
DO :
Klien dapat

Program diet 1700

klori

mencerna makanan
dengan kadar gula dan

Gula darah puasa 152 protein stabil.

mg/ dL
Gula darah stabil.

Gula darah 2 JPP

264 mg/dl

Glukosa urine 2 JPP

++++

1. Ingatkan pada klien

agar tidak makan
selain diet DM 1700
kalori.
2. Berikan diet DM
1700 kalori sesuai
program.

memind
ke dala

3. Karena
terjadi,
akan be
sement
diberika
dapat t

3. Lakukan
pemeriksaan GD
secara teratur.
1. Berikan pengobatan
insulin (actrapid) sesuai
program .

Klien tampak lemah

1. Pantau tanda-tanda
hiperglikemi, seperti
penurunan tingkat
kesadaran, kulit lambab,
dingin, denyut nadi
cepat, lapar, peka
rangsang, sakit kepala,
pusing, sempoyongan.
1. Dapat Mengkaji
pemasukan
makanan yang
adekuat (termasuk
absorbsi dan
utilisasinya.
2. Dapat
Mengidentifikasi
kekurangan dan
penyimpangan dari
kebutuhan
terapeutik.

2 Gangguan Aktivitas

berhubungan dengan
sel yang tidak
mendapatkan energi
dari glukosa yang
ditandai dengan :DS:

Kebutuhan nutrisi
terpenuhi dengan
kriteria :1. Jangka
Pendek :

Mempertahankan
kadar gula mendekati
normal.

Klien mengatakan
selama sakit dia tidak lagi
mampu bekerja dan

beraktivitas seperti

BB stabil
Menunjukan tingkat

1. Timbang berat badan

secara teratur
1. Tentukan program diet
dan pola makan pasien
serta bandingkan dengan
makanan yang dapat
dihabiskan pasien.

Ingatkan pada klien agar tidak

1. Dapat M
makana
(termas
utilisas

2. Dapat M
kekuran
penyim
kebutuh

biasanya.

energi biasanya.

makan selain diet DM 1700 kalori.

Klien sering merasa

pusing .

2. Jangka Panjang :

Berikan diet DM 1700 kalori

sesuai program.

Klien dapat

Klien mengatakan
mencerna makanan
sering merasa lapar
dengan kadar gula dan
sehingga tubuhnya lemas. protein stabil.
DO :

Gula darah stabil.

Selama di rumah
sakit klien terlihat hanya
berbaring dan dudukduduk di tempat tidur.

Pengetahuan klien
cemas berhubungan
bertambah dengan
dgn kurangnya
kriteria :Jangka
pengetahuan ttg
pendek :
perawatan penyakitnya
Klien dan keluarga
di tandai denganDS :

klien sering bertanya

kepada perawat tentang
penyakitnya

4. Berikan pengobatan insulin

(actrapid) sesuai program
5. Pantau tanda-tanda
hiperglikemi, seperti penurunan
tingkat kesadaran, kulit lambab,
dingin, denyut nadi cepat, lapar,
peka rangsang, sakit kepala,
pusing, sempoyongan.

Porsi makan habis.

3. Gangguan rasa aman

3. Lakukan pemeriksaan GD
secara teratur.

1. Dapat M
tingkat
perkem
berpera
menyes
terapi.

2. Dengan
yang ce
memind
ke dala

3. Karena
terjadi,
akan be
sement
diberika
dapat t

Memberikan penjelasan
kepada keluarga dan klien
1. Dapat M
dan pat
mengenai penyakit,
Health
penyebab, gejala, komplikasi,
pengobatan (pemberian
1. Ad
insulin dan obat-obatan oral),
mengerti tentang
pe
perawatan meliputi diet,
penyakit, penyebab,
me
Memberikan pemahaman
pe
gejala, komplikasi,
yang sederhana tapi memadai
pengobatan (pemberian kepada klien dan keluarga
1. Dengan
insulin,diit DM dan obat- mengenai penyakit,
penyulu
obatan oral), perawatan penyebab, gejala, komplikasi,
dan me
pengobatan (pemberian
dan latihan.
penyak
insulin
dan
obat-obatan
oral),
Jangka panjang :
perawatan meliputi diet, dan
Adanya perubahan
latihan.

perilaku yang
mendukung usaha
perawatan.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Ny. T
Ruang : VIII

WAKTUDP
19 Mei
2004
19 Mei
2004
19 Mei
2004

1.2.

IMPLEMENTASI

EVALUASI

S : Klien merasa cukup

kenyang, tidak terjadi keluhan1. Memberikan
makanan sesuai
keluhan hiperglikemi dan
dengan program diet hipoglikemi.O :Klien
yaitu 1700 kalori.
menghabiskan porsi makanan
yang disediakan.
1. Memberikan
injeksi actrapid A : Masalah teratasi sebagian.
8 u SC dengan P : Intervensi di lanjutkan.
daerah injeksi di
S : Klien dan keluarganya tampak
M. deltoideus
kiri sudut injeksi menyimak materi penyluhan dengan
45 O.
seksama dan mengajukan beberapa
2. Kolaborasi
dengan dokter
tentang
pemberian
terapi yang di
berikan

1. Menggali pengetahuan
klien dan keluarga tentang
penyakit DM, penyebab,
gejala, komplikasi,
pengobatan dan
perawatannya.

pertanyaaan.
O : Klien dan keluarga mampu
menjawab pertanyaan-pertanyaan
pada post test dengan benar.
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dipertahankan.
S : Klien mengatakan kepalanya
agak pusing, masih lemah dan belum
dapat beraktivitas seperti biasanya.
O : TD :120/70 mmHg
N : 84 x/mnt,

A : Masalah belum teratasi

2. Memeriksa TTV klien dan
P : Intervensi dilanjutkan.
memeriksa perkembangan
kondisi klien
1.Memberikan diet makanan
rendah gula dan lemak
2. Mengkaji TTV
3.Membnerikan suasan yang
nyaman
4.Menghindarkan suara-suara
yang bising

PARAF

5.Memberikan obat
Analgetik
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. T
Ruang : VIII
WAKTU

DK

CATATAN PERKEMBANGAN

18 Mei 04

S : Klien mengatakan karena pusingnya ini dia belum bisa

mulai beraktivitas seperti berjalan-jalan di sekitar
rumah.O : Klien tampak lemah.

A : Masalah belum teratasi.

P : Intervensi dilanjutkan.
I : Intervensi no. 1,2 dan 4 dilanjutkan.
E : Klien mengatakan masih terasa pusing.
R : Tujuan tidak tercapai.
1

S : Klien mengatakan tadi malam makanan klien telah

ditakar sesuai dengan anjuran perawat.O : Klien terlihat
agak lemah.

TD : 100/70 , N : 88x/mnt.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan.
I : Berikan pengobatan insulinh sesuai program. Ingatkan klien
untuk tidak makan selain diit DM 1700 kalori.
R : Tujuan tercapai sebagian.
18.20

19.20

19 Mei 04

07.30
08.15
18.20
19.10

S : Istri klien menyatakan dirinya akan mencoba

menyuntik insulin untuk suaminya pagi ini.O : Istri klien
mau menyiapkan dan terlihat sudah siap untuk mencoba
menyuntik secara mandiri.

1/4 A : Masalah teratasi.

3 P : Intervensi dipertahankan.
1/4 I : Intervensi no.1-2 dilanjutkan.
3 E : Istri klien telah mampu mempersiapkan peralatan.
1

Istri klien mampu mengambil 8 u insulin dari vial dengan steril.

Istri klien mampu mendesinfektan daerah injeksi dan melakukan

tindakan injeksi kepada klien.

3/2 Istri klien mampu membereskan kembali peralatan-peralatan yang

1 telah dipergunakan.

PARAF

2/3 R : Tujuan tercapai

3

S : Klien masih merasakan kesemutan.

O : Tes sensasi benda halus dan tajam (+), tes sensasi suhu (+).
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.
I : Intervensi no. 1 6 dilanjutkan.
E : Pada waktu diganti balutan, klien sudah dapat merasakan
nyeri, darah pada luka (+), jaringan sekitar tampak memerah dan
agak mengering.
R : Tujuan tercapai sebagian.
S : Klien mengatakan saat ini dia sudah bisa merasakan adanya
rasa nyeri pada lukanya, darah pada luka (+).
O : Klien tampak meringis apabila luka trersentuh gunting perban
padsa saat balutan dibuka.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.
I : Intervensi no. 1- 6 dilanjutkan.
R : Tujuan teratasi sebagian.
S : Klien mengatakan pusingnya telah berkurang
O : Klien tampak masih lemah, porsi makan habis.
A : masalah teratasi sebagian.
P : intervensi dilanjutkan.
I : Intervensi no. 2-6 dilanjutkan.
E : Klienh mengkonsumsi sesuai dengan program diit DM 1700
kalori.
R : Tujuan tercapai sebagian.
S : Klien mengatakan luka semakin membaik, agak mengering.
O : Luka tampak mengering, pus masih ada sedikit, jaringan
sekitar tampak memerah dan tes sensassi suhu maupun sensasi
halus dan tajam (+).
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.
I : Mengganti balutan dan melakukan masase pada waktu kaki
direndam dengan air hangat. Balutan diganti .
E : Klien merasa lebih nyaman, luka semakin bersih dan
mengering.
R : Tujuan tercapai sebagian.
S : Klien mengatakan pusing sudah hilang, dan saat ini klien
merasa lebih kuat, porsi makan malam habis 1 porsi sesuai dengan
diit DM 1700 kalori, tapi sejak tadi malam klien dipuasakan untuk

menjalani pemeriksaan kadar gula darah puasa dan 2 J PP.

O : Klien tampak segar dan kuat.
TD : 130/80, N : 80x/mnt, suhu normal.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.
I : Intervensi no. 2 6 dilanjutkan.
E : Klien mengatakan akan terus berdisiplin dalam menjaga kadar
kalori makanannya.
R : Tujuan tercapai.
S : Klien mengatakan lukanya sudah membaik.
O : Luka semakin mengering, tapi pus yang sudah mengering
masih ada yang sulit untuk diambil.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.
I : Melihat istri klien mengganti balutan klien secara mandiri, luka
klien dimasase sambil direndam dalam air hangat.
R : Tujuan tercapai sebagian.
S : Klien merasa kepalanya pusing kembali, ,porsi makan yang
dikonsumsinya dirasakan tidak mencukupi kebutuhannya.
O : Klien tampak lemah.
TD : 120/80 mmHg, N : 82 x/mnt kaki = tangan, suhu normal.
Hasil pemeriksaan GDP : 198 mg/dL
Hasil pemeriksaan GD 2 J PP : 234 mg/dL
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.
I : Meriviu kembali tentang diit DM dan pentingnya variasi dalam
penyajian makana.
E : Istri klien akan mencoba membuat variasi dalam menu, istri
klien memberikan terapi injeksi insulin.
R : Tujuan teratasi sebagian.
S : Klien merasa kakinya sudah membaik.
O : Luka tampak lebih mengering, darah (+), pus mengering.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.
I : Mengganti balutan klien, memasase dan merendam kaki klien
dalam larutan air hangat dan PK.
E : Klien merasa lebih nyaman, luka tampak lebih bersih.
R : Tujuan tercapai sebagian.
S : Klien mengatakan kepalanya pusing kembali sehingga tadi

malam tidurnya terganggu, gatal-gatal pada ekstremitas atas.

O : Klien tampak lesu dan lemah.
A : Masalah tidak teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
I : Meriviu tentang strategi pemberian makan dan porsi yang
disesuaikan, istri klien memberikan injeksi insulin secara mandiri.
R : Istri klien mengatakan akan memebrikan makanan yang
bervariasi tapi memenuhi kadar DM yang telah ditentukan.
S : Klien mengatakan kakinya kesemutan lagi, luka sudah
mengering.
O : Luka sudah tampak lebih bersih, tes sensasi suhu dan nyeri
(+).
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.
I : Mengganti balutan luka, mengompres dengan larutan PK dan
memasase kaki klie.
E : Klien merasa lebih nyaman, luka lebih bersih dan memerah.
S : Klien mengeluh kepala masih pusing, badan masih lemah.
O : Klien tampak kurang segar dan lemah.
TD : 110/70 mmHg, N : 84x/mnt di tangan, N : 100x/mnt.
A : Masalah tidak teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
I : Memberikan suntikan insulin dan meriviu tentang diit DM.
R : Tujuan tercapai sebagian.
S : Klien mengeluh kakinya terasa nyeri, dan membengkak.
O : Kaki tampak bengkak, nadi di kaki yang bengkak lebih cepat
(100x/mnt).
A : Masalah tidak teratasi.
P : Intervensi dimodifikasi.
I : Menganjurkan klien untuk mengurangi minum dan
memposisikan kaki agak ke atas ketika tidur dengan disanggah
oleh bantal.
Kaki tetap dikompres dengan larutan PK, dimasase dan balutan
diganti.
R : Sesudah dikompres klien merasa lebih nyaman.
S : Klien mengatakan bengkaknya sudah berkurang, nyeri kaki
juga mengurang.
O : Bengkak tampak berkurang.
A : Masalah teratasi sebagian.

P : Intervensi dilanjutkan.
I : Tindakan merawat luka dilanjutkan.
E : Klien tampak lebih merasa nyaman.
R : Tujuan tercapai sebagian.

ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) HIPERTENSI

1. Pengertian
Hipertensi adalah peningkatan abnormal pada tekanan sistolik 140 mmHg
atau lebih dan tekanan diastolic 120 mmHg (Sharon, L.Rogen, 1996).
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHG
dan tekanan darah diastolic lebih dari 90 mmHG (Luckman Sorensen,1996).
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah
sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan darah diastolic 90 mmHg ataulebih.
(Barbara Hearrison 1997)
2. Etiologi
Pada umunya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik. Hipertensi
terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau peningkatan tekanan
perifer.
Namun ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi:
o Genetik: Respon nerologi terhadap stress atau kelainan eksresi
atautransport Na.
o Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang
mengakibatkantekanan darah meningkat.
o Stress Lingkungan.
o Hilangnya Elastisitas jaringan and arterisklerosis pada orang tua
sertapelabaran pembuluh darah.
Berdasarkan etiologinya Hipertensi dibagi menjadi 2 golongan yaitu:
o Hipertensi Esensial (Primer)
Penyebab tidak diketahui namun banyak factor yang mempengaruhi
seperti genetika, lingkungan, hiperaktivitas, susunan saraf simpatik,
systemrennin angiotensin, efek dari eksresi Na, obesitas, merokok dan
stress.

o Hipertensi SekunderDapat diakibatkan karena penyakit parenkim

renal/vakuler renal.
Penggunaan kontrasepsi oral yaitu pil. Gangguan endokrin dll.
2. Patofisiologi
Menurunnya tonus vaskuler meransang saraf simpatis yang diterukan ke seljugularis.
Dari sel jugalaris ini bias meningkatkan tekanan darah. Danapabila diteruskan pada
ginjal, maka akan mempengaruhi eksresi pada rennin yang berkaitan dengan
Angiotensinogen. Dengan adanya perubahan pada angiotensinogen II berakibat pada
terjadinya vasokontriksi pada pembuluh darah, sehingga terjadi kenaikan tekanan
darah.Selain itu juga dapat meningkatkan hormone aldosteron yang
menyebabkanretensi natrium. Hal tersebut akan berakibat pada peningkatan
tekanandarah. Dengan Peningkatan tekanan darah maka akan menimbulkan kerusakan
pada organ organ seperti jantung.
3. Manifestasi KlinisManifestasi klinis pada klien dengan hipertensi adalah :
o Peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg
o Sakit kepala
o Epistaksis
o Pusing / migrain
o Rasa berat ditengkuk
o Sukar tidur
o Mata berkunang kunang
o Lemah dan lelah
o Muka pucat
o Suhu tubuh rendah
o Pemeriksaan Penunjang
o Pemeriksaan Laborat

Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume

cairan(viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko
seperti : hipokoagulabilitas, anemia.

BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi / fungsi

ginjal.

Glucosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi)

dapatdiakibatkan oleh pengeluaran kadar ketokolamin.

Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi

ginjal danada DM.

o CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati

o EKG : Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian
gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
o IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : Batu
ginjal,perbaikan ginjal.
o Photo dada : Menunjukan destruksi kalsifikasi pada area
katup,pembesaran jantung.
o Penatalaksanaan
o Penatalaksanaan Non Farmakologis

DietPembatasan atau pengurangan konsumsi garam.

Penurunan BB dapat menurunkan tekanan darah dibarengi
dengan penurunan aktivitas rennin dalam plasma dan kadar
adosteron dalam plasma.

Aktivitas
Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan
disesuaikan denganbatasan medis dan sesuai dengan
kemampuan seperti berjalan, jogging,bersepeda atau berenang.

2. Penatalaksanaan Farmakologis
Secara garis besar terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan
dalam pemberian atau pemilihan obat anti hipertensi yaitu:

Mempunyai efektivitas yang tinggi.

Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau

minimal.

Memungkinkan penggunaan obat secara oral.

Tidak menimbulakn intoleransi.

Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh klien.

Memungkinkan penggunaan jangka panjang.

Golongan obat - obatan yang diberikan pada klien dengan hipertensi

sepertigolongan diuretic, golongan betabloker, golongan antagonis
kalsium,golongan penghambat konversi rennin angitensin.
Download Askep Hipertensi di sini
Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Hipertensi
1. Pengkajian
o Aktivitas/ Istirahat

Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.

Tanda :Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung,

takipnea.

o Sirkulasi

Gejala :Riwayat Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung

koroner/katup dan penyakit cebrocaskuler, episode palpitasi.

Tanda :Kenaikan TD, Nadi denyutan jelas dari karotis,

jugularis,radialis, tikikardi, murmur stenosis valvular, distensi
vena jugularis,kulit pucat, sianosis, suhu dingin (vasokontriksi
perifer) pengisiankapiler mungkin lambat/ bertunda.

o Integritas Ego

Gejala :Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, factor stress

multiple(hubungan, keuangan, yang berkaitan dengan
pekerjaan.

Tanda :Letupan suasana hat, gelisah, penyempitan continue

perhatian,tangisan meledak, otot muka tegang, pernafasan
menghela, peningkatan pola bicara.

o Eliminasi

Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau (seperti obstruksi atau

riwayatpenyakit ginjal pada masa yang lalu).

o Makanan/cairan

Gejala: Makanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi

garam, lemak serta kolesterol, mual, muntah dan perubahan BB
akhir akhir ini(meningkat/turun) Riowayat penggunaan diuretic

Tanda: Berat badan normal atau obesitas,, adanya edema,

glikosuria.

o Neurosensori

Genjala: Keluhan pening pening/pusing, berdenyu, sakit

kepala,subojksipital (terjadi saat bangun dan menghilangkan
secara spontansetelah beberapa jam) Gangguan penglihatan
(diplobia, penglihatan kabur,epistakis).

Tanda: Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi

bicara,efek, proses piker, penurunan keuatan genggaman
tangan.

o Nyeri/ ketidaknyaman

Gejala: Angina (penyakit arteri koroner/ keterlibatan

jantung),sakitkepala.

o Pernafasan

Gejala: Dispnea yang berkaitan dari kativitas/kerja

takipnea,ortopnea,dispnea, batuk dengan/tanpa pembentukan
sputum, riwayat merokok.

Tanda: Distress pernafasan/penggunaan otot aksesori

pernafasan bunyinafas tambahan (krakties/mengi), sianosis.

o Keamanan

Gejala: Gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi postural.

2. Diagnosa Keperawatan yang Muncul

o Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi
ventricular.
o Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.
o Gangguan rasa nyaman : nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan
peningkatan tekanan vaskuler serebral.
o Potensial perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung
berhubungan dengan gangguan sirkulasi.

3. IntervensiDiagnosa Keperawatan 1. :Resiko tinggi terhadap penurunan

curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi,
iskemia miokard, hipertropi ventricular.
Tujuan : Afterload tidak meningkat, tidak terjadi vasokonstriksi, tidak terjadi
iskemia miokard.
Kriteria Hasil : Klien berpartisifasi dalam aktivitas yang menurunkan tekanan
darah / bebankerja jantung , mempertahankan TD dalam rentang individu
yang dapatditerima, memperlihatkan norma dan frekwensi jantung stabil
dalam rentangnormal pasien.
Intervensi :
o Pantau TD, ukur pada kedua tangan, gunakan manset dan tehnik yang
tepat.
o Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer.
o Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas.
o Amati warna kulit, kelembaban, suhu dan masa pengisian kapiler.
o Catat edema umum.
o Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas.
o Pertahankan pembatasan aktivitas seperti istirahat ditemapt tidur/kursi
o Bantu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan
o Lakukan tindakan yang nyaman spt pijatan punggung dan leher
o Anjurkan tehnik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas pengalihan
o Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah
o Berikan pembatasan cairan dan diit natrium sesuai indikasi
o Kolaborasi untuk pemberian obat-obatan sesuai indikasi.
Diagnosa Keperawatan 2. :
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.
Tujuan : Aktivitas pasien terpenuhi.
Kriteria Hasil :Klien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang di inginkan /
diperlukan,melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat
diukur.
Intervensi :

o Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan menggunkan parameter

:frekwensi nadi 20 per menit diatas frekwensi istirahat, catat
peningkatanTD, dipsnea, atau nyeridada, kelelahan berat dan
kelemahan, berkeringat,pusig atau pingsan. (Parameter menunjukan
respon fisiologis pasienterhadap stress, aktivitas dan indicator derajat
pengaruh kelebihan kerja/ jantung).
o Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas contoh : penurunan
kelemahan / kelelahan, TD stabil, frekwensi nadi, peningkatan
perhatian padaaktivitas dan perawatan diri. (Stabilitas fisiologis pada
istirahatpenting untuk memajukan tingkat aktivitas individual).
o Dorong memajukan aktivitas / toleransi perawatan diri.
(Konsumsioksigen miokardia selama berbagai aktivitas dapat
meningkatkan jumlah oksigen yang ada. Kemajuan aktivitas bertahap
mencegah peningkatantiba-tiba pada kerja jantung).
o Berikan bantuan sesuai kebutuhan dan anjurkan penggunaan kursi
mandi, menyikat gigi / rambut dengan duduk dan sebagainya. (teknik
penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan sehingga
membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen).
o Dorong pasien untuk partisifasi dalam memilih periode aktivitas.
(Seperti jadwal meningkatkan toleransi terhadap kemajuan aktivitas
danmencegah kelemahan).
Diagnosa Keperawatan 3. :
Gangguan rasa nyaman : nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan
peningkatan tekanan vaskuler serebral
Tujuan : Tekanan vaskuler serebral tidak meningkat.
Kriteria Hasil :Pasien mengungkapkan tidak adanya sakit kepala dan tampak
nyaman.
Intervensi :
o Pertahankan tirah baring, lingkungan yang tenang, sedikit penerangan
o Minimalkan gangguan lingkungan dan rangsangan.
o Batasi aktivitas.
o Hindari merokok atau menggunkan penggunaan nikotin.
o Beri obat analgesia dan sedasi sesuai pesanan.
o Beri tindakan yang menyenangkan sesuai indikasi seperti kompres es,
posisi nyaman, tehnik relaksasi, bimbingan imajinasi, hindari
konstipasi.

Diagnosa keperawatan 4. :
Potensial perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung berhubungan
dengan gangguan sirkulasi.
Tujuan : Sirkulasi tubuh tidak terganggu.
Kriteria Hasil :Pasien mendemonstrasikan perfusi jaringan yang membaik
seperti ditunjukkan dengan : TD dalam batas yang dapat diterima, tidak ada
keluhan sakit kepala, pusing, nilai-nilai laboratorium dalam batas normal.
Intervensi :
o Pertahankan tirah baring; tinggikan kepala tempat tidur.
o Kaji tekanan darah saat masuk pada kedua lengan; tidur, duduk
dengan pemantau tekanan arteri jika tersedia.
o Pertahankan cairan dan obat-obatan sesuai pesanan.
o Amati adanya hipotensi mendadak.
o Ukur masukan dan pengeluaran.
o Pantau elektrolit, BUN, kreatinin sesuai pesanan.
o Ambulasi sesuai kemampuan; hindari kelelahan.

Genetik: Respon nerologi terhadap stress atau kelainan eksresi

atautransport Na.

Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang

mengakibatkantekanan darah meningkat.

Stress Lingkungan.

Hilangnya Elastisitas jaringan and arterisklerosis pada orang tua

sertapelabaran pembuluh darah.

Hipertensi Esensial (Primer)

Penyebab tidak diketahui namun banyak factor yang
mempengaruhi seperti genetika, lingkungan, hiperaktivitas,
susunan saraf simpatik, systemrennin angiotensin, efek dari
eksresi Na, obesitas, merokok dan stress.

Hipertensi SekunderDapat diakibatkan karena penyakit

parenkim renal/vakuler renal.
Penggunaan kontrasepsi oral yaitu pil. Gangguan endokrin dll.

o Patofisiologi
Menurunnya tonus vaskuler meransang saraf simpatis yang diterukan ke
seljugularis. Dari sel jugalaris ini bias meningkatkan tekanan darah.

Danapabila diteruskan pada ginjal, maka akan mempengaruhi eksresi pada

rennin yang berkaitan dengan Angiotensinogen. Dengan adanya perubahan
pada angiotensinogen II berakibat pada terjadinya vasokontriksi pada
pembuluh darah, sehingga terjadi kenaikan tekanan darah.Selain itu juga dapat
meningkatkan hormone aldosteron yang menyebabkanretensi natrium. Hal
tersebut akan berakibat pada peningkatan tekanandarah. Dengan Peningkatan
tekanan darah maka akan menimbulkan kerusakan pada organ organ seperti
jantung.
o Manifestasi KlinisManifestasi klinis pada klien dengan hipertensi adalah :

Peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg

Sakit kepala

Epistaksis

Pusing / migrain

Rasa berat ditengkuk

Sukar tidur

Mata berkunang kunang

Lemah dan lelah

Muka pucat

Suhu tubuh rendah

o Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laborat

Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap

volume cairan(viskositas) dan dapat mengindikasikan
factor resiko seperti : hipokoagulabilitas, anemia.

BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi /

fungsi ginjal.

Glucosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi)

dapatdiakibatkan oleh pengeluaran kadar ketokolamin.

Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan

disfungsi ginjal danada DM.

CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati

EKG : Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas,

peninggian gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit
jantung hipertensi.

IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : Batu

ginjal,perbaikan ginjal.

Photo dada : Menunjukan destruksi kalsifikasi pada area

katup,pembesaran jantung.

o Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Non Farmakologis

DietPembatasan atau pengurangan konsumsi garam.

Penurunan BB dapat menurunkan tekanan darah
dibarengi dengan penurunan aktivitas rennin dalam
plasma dan kadar adosteron dalam plasma.

Aktivitas
Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan
disesuaikan denganbatasan medis dan sesuai dengan
kemampuan seperti berjalan, jogging,bersepeda atau
berenang.

Penatalaksanaan Farmakologis
Secara garis besar terdapat beberapa hal yang perlu
diperhatikan dalam pemberian atau pemilihan obat anti
hipertensi yaitu:

Mempunyai efektivitas yang tinggi.

Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau

minimal.

Memungkinkan penggunaan obat secara oral.

Tidak menimbulakn intoleransi.

Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh

klien.

Memungkinkan penggunaan jangka panjang.

Golongan obat - obatan yang diberikan pada klien dengan hipertensi

sepertigolongan diuretic, golongan betabloker, golongan antagonis
kalsium,golongan penghambat konversi rennin angitensin.

Download Askep Hipertensi di sini

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Hipertensi

Pengkajian

1. Aktivitas/ Istirahat

Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.

Tanda :Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung,

takipnea.

2. Sirkulasi

Gejala :Riwayat Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung

koroner/katup dan penyakit cebrocaskuler, episode palpitasi.

Tanda :Kenaikan TD, Nadi denyutan jelas dari karotis,

jugularis,radialis, tikikardi, murmur stenosis valvular, distensi
vena jugularis,kulit pucat, sianosis, suhu dingin (vasokontriksi
perifer) pengisiankapiler mungkin lambat/ bertunda.

3. Integritas Ego

Gejala :Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, factor stress

multiple(hubungan, keuangan, yang berkaitan dengan
pekerjaan.

Tanda :Letupan suasana hat, gelisah, penyempitan continue

perhatian,tangisan meledak, otot muka tegang, pernafasan
menghela, peningkatan pola bicara.

4. Eliminasi

Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau (seperti obstruksi atau

riwayatpenyakit ginjal pada masa yang lalu).

5. Makanan/cairan

Gejala: Makanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi

garam, lemak serta kolesterol, mual, muntah dan perubahan BB
akhir akhir ini(meningkat/turun) Riowayat penggunaan diuretic

Tanda: Berat badan normal atau obesitas,, adanya edema,

glikosuria.

6. Neurosensori

Genjala: Keluhan pening pening/pusing, berdenyu, sakit

kepala,subojksipital (terjadi saat bangun dan menghilangkan
secara spontansetelah beberapa jam) Gangguan penglihatan
(diplobia, penglihatan kabur,epistakis).

Tanda: Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi

bicara,efek, proses piker, penurunan keuatan genggaman
tangan.

7. Nyeri/ ketidaknyaman

Gejala: Angina (penyakit arteri koroner/ keterlibatan

jantung),sakitkepala.

8. Pernafasan

Gejala: Dispnea yang berkaitan dari kativitas/kerja

takipnea,ortopnea,dispnea, batuk dengan/tanpa pembentukan
sputum, riwayat merokok.

Tanda: Distress pernafasan/penggunaan otot aksesori

pernafasan bunyinafas tambahan (krakties/mengi), sianosis.

9. Keamanan

Gejala: Gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi postural.

Diagnosa Keperawatan yang Muncul

1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan

peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi
ventricular.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.
3. Gangguan rasa nyaman : nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan
peningkatan tekanan vaskuler serebral.
4. Potensial perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung
berhubungan dengan gangguan sirkulasi.

IntervensiDiagnosa Keperawatan 1. :Resiko tinggi terhadap

penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan
afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular.
Tujuan : Afterload tidak meningkat, tidak terjadi vasokonstriksi,
tidak terjadi iskemia miokard.

Kriteria Hasil : Klien berpartisifasi dalam aktivitas yang

menurunkan tekanan darah / bebankerja jantung ,
mempertahankan TD dalam rentang individu yang
dapatditerima, memperlihatkan norma dan frekwensi jantung
stabil dalam rentangnormal pasien.
Intervensi :
1. Pantau TD, ukur pada kedua tangan, gunakan manset dan tehnik yang
tepat.
2. Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer.
3. Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas.
4. Amati warna kulit, kelembaban, suhu dan masa pengisian kapiler.
5. Catat edema umum.
6. Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas.
7. Pertahankan pembatasan aktivitas seperti istirahat ditemapt tidur/kursi
8. Bantu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan
9. Lakukan tindakan yang nyaman spt pijatan punggung dan leher
10. Anjurkan tehnik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas pengalihan
11. Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah
12. Berikan pembatasan cairan dan diit natrium sesuai indikasi
13. Kolaborasi untuk pemberian obat-obatan sesuai indikasi.
Diagnosa Keperawatan 2. :
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.
Tujuan : Aktivitas pasien terpenuhi.
Kriteria Hasil :Klien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang di inginkan /
diperlukan,melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat
diukur.
Intervensi :
14. Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan menggunkan parameter
:frekwensi nadi 20 per menit diatas frekwensi istirahat, catat
peningkatanTD, dipsnea, atau nyeridada, kelelahan berat dan
kelemahan, berkeringat,pusig atau pingsan. (Parameter menunjukan
respon fisiologis pasienterhadap stress, aktivitas dan indicator derajat
pengaruh kelebihan kerja/ jantung).

15. Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas contoh : penurunan

kelemahan / kelelahan, TD stabil, frekwensi nadi, peningkatan
perhatian padaaktivitas dan perawatan diri. (Stabilitas fisiologis pada
istirahatpenting untuk memajukan tingkat aktivitas individual).
16. Dorong memajukan aktivitas / toleransi perawatan diri.
(Konsumsioksigen miokardia selama berbagai aktivitas dapat
meningkatkan jumlah oksigen yang ada. Kemajuan aktivitas bertahap
mencegah peningkatantiba-tiba pada kerja jantung).
17. Berikan bantuan sesuai kebutuhan dan anjurkan penggunaan kursi
mandi, menyikat gigi / rambut dengan duduk dan sebagainya. (teknik
penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan sehingga
membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen).
18. Dorong pasien untuk partisifasi dalam memilih periode aktivitas.
(Seperti jadwal meningkatkan toleransi terhadap kemajuan aktivitas
danmencegah kelemahan).
Diagnosa Keperawatan 3. :
Gangguan rasa nyaman : nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan
peningkatan tekanan vaskuler serebral
Tujuan : Tekanan vaskuler serebral tidak meningkat.
Kriteria Hasil :Pasien mengungkapkan tidak adanya sakit kepala dan tampak
nyaman.
Intervensi :
19. Pertahankan tirah baring, lingkungan yang tenang, sedikit penerangan
20. Minimalkan gangguan lingkungan dan rangsangan.
21. Batasi aktivitas.
22. Hindari merokok atau menggunkan penggunaan nikotin.
23. Beri obat analgesia dan sedasi sesuai pesanan.
24. Beri tindakan yang menyenangkan sesuai indikasi seperti kompres es,
posisi nyaman, tehnik relaksasi, bimbingan imajinasi, hindari
konstipasi.
Diagnosa keperawatan 4. :
Potensial perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung berhubungan
dengan gangguan sirkulasi.
Tujuan : Sirkulasi tubuh tidak terganggu.
Kriteria Hasil :Pasien mendemonstrasikan perfusi jaringan yang membaik
seperti ditunjukkan dengan : TD dalam batas yang dapat diterima, tidak ada

keluhan sakit kepala, pusing, nilai-nilai laboratorium dalam batas normal.

Intervensi :
25. Pertahankan tirah baring; tinggikan kepala tempat tidur.
26. Kaji tekanan darah saat masuk pada kedua lengan; tidur, duduk
dengan pemantau tekanan arteri jika tersedia.
27. Pertahankan cairan dan obat-obatan sesuai pesanan.
28. Amati adanya hipotensi mendadak.
29. Ukur masukan dan pengeluaran.
30. Pantau elektrolit, BUN, kreatinin sesuai pesanan.
31. Ambulasi sesuai kemampuan; hindari kelelahan.