Identitas Pasien dan Penanggung Jawab

1. Biodata
Identitas Anak
Nama : An “ R ”
Umur : 11 bulan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat :kp.ngantay
Tanggalmasuk : 26-11-2020

Identitas Penanggung jawab

Nama Ayah :Tn “ F “
Umur : 27 tahun
Agama : Islam

Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan :Buruh
Alamat :kp.ngantay
Status : Orang tua

2. RiwayatKesehatan
2.1 KeluhanUtama ( Saat Masuk Rumah Sakit )
Ibu klien mengatakan anaknya demam tinggi disertai buang air besar yang
berbentuk cair dengan frekuensi lebih dari 10 kali.
2.2 Riwayat Perjalanan Penyakit
Ibu klien mengatakan sejak ± 3 hari SMRS yang lalu pasein mengalami BAB cair
dengan frekuensi lebihdari10 kali/hari, berwarna hijau, banyaknya ½ gelas,disertai
demam tinggi, muntah (+) dan sesak. Pasien tampak lemas,rewel dan nafsu makan
berkurang. Kemudian oleh ibu pasien dibawa berobat ke Rumah Sakit Umum Daerah
Palembang Bari.
2.3 Keluhan saat pengkajian
Ibu klien mengatakan anaknya masih demam ( suhu : 37,8 0C ), klien tampak
lemas, mual dan muntah (+) jika di beri makan, pasien tampak rewel, nafsu makan
berkurang ibu klien sering bertanya tentang keadaan anaknya,
2.4 Riwayat Kelahiran Dan Pertumbuhan
a. Neonatal
- Kelahiranditolong : Bidan
- Beratbadanwaktulahir : 2200 gram
- Panjangbadan : 46 cm
b. Pertumbuhan dan Perkembangan
- Mengangkatkepala : 3bulan
- Mengangkatbadan : 4 bulan
c. Berat Badan SMRS : 9 kg
Berat Badan Sekarang : 8,5 kg
Panjang Badan : 70 cm

d. Riwayat Imunisasi dan Penyakit Waktu Balita

Menurut pengakuan ibunya bahwa An “R“ mendapa timunisasi lengkap di
antaranya Bacillus Calmette Guerin(BCG), Hepatitis B, DipteriPertusis Tetanus
(DPT)dan Polio Imunisasi didapatkan di Posyandu tempat mereka tinggal.

2.5 RiwayatKeluarga
Dalam keluarga klien tidak pernah ada yang menderita penyakit seperti penyakit
yang dialami klien serta tidak ada yang menderita penyakit kronis dan keturunan.
3. Activity Daily Living (ADL)
No Activity Daily Living (ADL) Sebelum Selama masuk RS
masuk RS
1. a. pola nutrisi 3x sehari 3x sehari
Jenis Nasi, lauk Bubur
pauk, sayur
Jumlah 1 porsi ½ porsi

Pantangan - Makanan keras

Masalah - Kurang dari porsi

1-2 gelas
b.Minum 4-5 gelas Air putih
Frekuensi Air putih Kurang dari porsi
Jenis Tidak ada
masalah

2. Pola eliminasi
a. BAB
· frekuensi 1x sehari 5-6x sehari
· konsintensi Padat Cair
· masalah Tidak ada BAB cair lebih dari 4 ka

BAK 3-5x sehari

· Frekuensi 3x sehari Kekuningan
· Warna Kekuningan Tidak ada
· Masalah Tidak ada
3. Personal hygiene
mandi 2x sehari 2x sehari
gosok gigi 2x sehari 2x sehari
cuci rambut 1x sehari 1x sehari
masalah Tidak ada Tidak ada

4. Pola aktivitas Klien dibantu Klien dibantu orang tua

orang tua nya dalam melakukan aktiv
dalam
melakukan Tidak ada masalah
aktivit
 3.1.2 Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran Umum
a. Kesadaran : Apatis
b. Temperatur :37,80 C
c. Pernafasan :40 kali/menit
d. Nadi : 110 kali/ menit

2. Kepala
a. Bentuk :Simetris
b. lesipadakepala : Tidakada
3. Mata
a. Sklera :Tidakikterus
b. Konjungtiva :Anemis
c. Penglihatan : Normal
4. Hidung
a. Bentuk :Simetris
b. Pernafasan :40 x/ menit
5. Mulut
a. BentukBibir :Simetris
b. Mukosa :Kering
c. Lidah :Putihkotor
6. Telinga
a. Bentuk :Simetris
b. Pendengaran :Baik
7. Leher
a. Pergerakan :Kekiridankekanan
b. Kelenjar :Tidakadapembesaran
8. Dada
a. Bentuk :Simetris
b. Pergerakan :Retraksiinterkosta (-)
9. Abdomen
a. Bentuk :Datar
b. Turgor : Tidak elastis
c. Cubit kulit perut : < 2 detik
10. Kulit
 a. Warna :SawoMatang
b. Turgor :Tidak Elastis
c. Kebersihan :Bersih
11. Ekstremitas atas dan bawah
a. Bentuk : Simetris
b Eks. Atas : Tidak ada masalah
c. Eks. Bawah : Tidak ada masalah

3.1.3 Pemeriksaan Penunjang

Data LaboratoriumTanggal 5 Mei 2012
Penderita : An“ R ”(11 bulan)
Jam : 19.20 WIB
Hematologi Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 7,4 P = 12-14 g/dl

L = 14-16 g/dl
Lekosit 5800 5000 - 10.000/ul
Trombosit 623.000 150.000 - 400.000/ul
Hematokit 29 P = 37-43 %
L = 40-48 %
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 2 1-3 %
Batang 2 2-6 %
Segmen 36 50-70 %
Limposit 56 20-40 %
Monosit 4 2-8 %

3.1.4 Terapi
Terapi dokter :
1. D5% + NACL 15% 10 cc + BICNAT 7 cc, gtt36 X/M (Makro)
2. Injeksi Ampicilin 3 x 275 mg
3. Zinkkid 1 x 20 mg
4. Oralit 50cc/hari
5. Diet bubur sary 3x/hari
3.2 Analisa Data
Nama : An “R” no. RM : 08.03.73
Umur : 11 bulan Hari/ Tanggal : Kamis/ 10-05-2012
Jenis Kelamin : Laki - laki
No Data (symptom) Etiologi Mas
(prob
1. Data subjektif
- Ibu klien Gastroenteritis Ganggu
mengatakan BAB lebih ↓ keseimb
dari 5kali dalam satu hari ↑ tekanan osmotik cairan
- Ibu klien dalam rongga usus
mengatakan anaknya ↓
demam. ↑ sekresi air dan
elektrolit
Data objektif ↓
Keadaan Umum :klien ↑ peristaltic usus
tampak lemah, mata ↓
cekung. Kehilangan air dan
Tanda - tanda vital elektrolit dalam
P : 110 kali/ menit jumlah banyak
RR : 40 kali/ menit ↓
T : 37,80C Gangguan
Turgor tidak elastic keseimbngan
Mukosa bibir kering cairan
Feses cair dengan
frekuensi 5 - 6 kali/ hari

Data subjektif
Ibu klien mengatakan
2. bahwa klien mual dan
muntah bila diberi Ganggu
makanan serta tidak ada Gastroenteritis nutrisi.
nafsu makan dengan ↓
frekuensi 3 kali/ hari ↑ tekanan osmotik
dalam usus
Data objektif ↓
Keadaan Umum : ↑ peristaltic usus
Klien tampak lemah ↓
Tanda - tanda Vital : ↑ asm basa/ HCL
P : 110 kali/ menit lambung
RR :40 kali/ menit ↓
T : 37,80C Gangguan
 Klien muntah bila metabolic
diberi makanan dengan ↓
frekuensi 3kali/ hari. Mual muntah
↓
Data Subjektif Anoreksia
3. ibu klien sering ↓
bertanya kepada perawat Gangguan nutrisi Ansieta
tentang keadaan tua
anaknya.
Data objektif
Keadaan umum : GE
orang tua klien tampak ↓
cemas Kurang
pengetahuan
↓
Koping inadekuat
↓
Krisis informasi
↓
Ansietas orang
tua

3.3 Diagnosa Keperawatan

Nama : An “R”
Umur : 11 bulan
Diagnosa : Gastroentritis
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan output yang
berlebihan.
2. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah.
3. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
3.4 Intervensi Keperawatan
Nama : An “R”
Umur : 11 bulan
Jenis Kelamin : Laki - laki
NO Tanggal/ Diagnosa Tujuan Intevensi Rasionali
Jam (SMART)
1 10 Mei Gangguan Setelah monitor Tanda
2012/ keseimbangan dilakukan - tanda vital dan mengeta
 Kamis cairan dan tindakan keadaan umum keseimb
elektrolit keperawatan dan ke
berhungan dalam waktu 3 x monitor intake cairan
dengan output 24 jam output elektrolit
yang gangguan
berlebihan. keseimbangan Kek
cairan dan cairan
DS : klien elektrolit klien menyeba
tampak cemas dapat terpenuhi keelastis
dengan kriteria
DO : Apatis hasil monitor turgor
Tanda - tanda Keadaan kulit klien
vital umum klien baik
P : 110kali/ Turgor elastis anjurkan ibu
menit Intake klien untuk Mencega
RR : 40 adekuat memberi anak dehidras
kali/menit Tidak terjadi banyak minum
T : 37,80C dehidrasi
Kolaborasi Me
dengan tim medis dehidras
dalam pemberian dini
terapi

Me
Dalam
penyemb
2 Kamis/ Gangguan Setelah monitor tanda Nafsu
10 Mei nutrisi : dilakukan - tanda vital dan klien me
2012 kurang dari tindakan keadaan umum
kebutuhan keperawatan klien
berhubungan dalam waktu
dengan mual, 2x24 jam pola kaji makanan Me
muntah. nutrisi klien yang disukai proses
terpenuhi pemenuh
Ds : ibu klien dengan kriteria nutrisi kl
 mengatakan hasil
anaknya mual Keadaan Anjurkan ibu
dan muntah umum baik klien untuk pemenuh
Nafsu makan memberi makan nutrisi te
DO : klien membaik anaknya sedkit
muntah Mual dan tapi sering
dengan muntah hilang
frekuensi 3 Kolaborasi
kali/hari dengan tim gizi
KU lemah dalam pemberian Me
Berat asupan gizi dalam
badan 8,5 kg penyemb

3 Kamis/ Ansietas Setelah Berikan Mengura

10 Mei berhubungan dilakukan penjelasan tingkat
2012 dengan tindakan dengan keluarga kecemas
kurangnya kepererawatan mengenai orang
pengetahuan dalam waktu penyakit dan pasien.
DS : ibu klien 1x24 jam orang tindakan
tampak tua klien Anjurkan
gelisah mengerti tentang orang tua untuk
kondisi menceritakan
kesehatannya perasaannya
DO : Ibu klien dan tidak cemas memban
sering lagi Bina mengura
bertanya hubungan saling kecemas
tentang percaya orang tu
kondisi
anaknya
suasana
nyaman

3.5 Implementasi Keperawatan

Nama : An “R”
Umur : 11 bulan
KJenis Kelamin : Laki - laki
No Diagnosa Tgl/ Implementasi Respon,
keperawatan jam hasil
evaluasi
1 Gangguan 10 Memasang Klien
keseimbangan mei infuse IvFD menangis
cairan dan elektrolit 2012 terpasang D5% kesakitan
berhungan dengan 10.30 +Nacl 15%
output yang :10cc
berlebihan. Kcl : 4cc
Melon : 7cc RR :
Mengobservasi 40kali/mnt
tanda-tanda vital P : 110
kali/mnt
T : 37,80C
2 Gangguan nutrisi : 11 - Memberi makan klien
kurang dari mei klien sedikit tapi tampak
kebutuhan 2012 sering tenang
berhubungan 10.30 - Mengkolaborasi Ibu klien
dengan mual, dengan tim medis tampak
muntah. : mengikuti
anjuran
§ Oralit:
50/100cc
§ Injeksi
ampicilin
3x 275mg

3 Ansietas berhungan 12 Mengikut - Klien

dengan kurangnya mei sertakan orang merasa
pengetahuan 2012 tua dalam nyaman
10.30 tindakan
perawatan pasien
3.6 Evaluasi
Nama : An “R
Umur : 11 bulan
Jenis Kelamin : Laki - laki

No Diagnosa Tgl/ jam Evaluasi

1 Gangguan 10 mei : ibu klien
keseimbangan cairan 2012 mengatakan BAB
dan elektrolit 10.30 sudah mulai
berhungan dengan berkurang
output yang berlebihan : k/u : baik
Tanda-tanda vital
Turgor :elastis
Mukusa bibir :
lembab
P: 120x/mnt
RR : 30x/mnt
T : 36oc
: masalah teratasi
sebagian
: intervensi 1,
2,5dilanjutkan

2 Gangguan nutrisi : 11 Mei : ibu klien

kurang dari kebutuhan 2012 mengatakan anaknya
berhubungan dengan 10.30 sudah mulai mau
mual, muntah. makan
: k/u : baik
Makan habis ½ porsi
Tanda-tanda vital
P : 110 kali/mnt
RR : 30 kali/mnt
T : 36,5oc
: masalah teratasi
sebagian
: intervensi 1, 3,
4dilanjutkan
3 Ansietas berhungan 12 Mei : ibu klien
dengan kurangnya 2012 mengatakan sudah
pengetahuan 10.30 mulai mengerti
mengenai keadaan
anaknya
: ibu klien tampak
tenang
: masalah teratasi
sebagian
: intervensi dihentikan