ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS

PADA BAYI NY. S DENGAN BBLR

DI RUANG PERINATOLOGI RSUD KRMT WONGSONEGORO SEMARANG

Hari/Tanggal Pengkajian : Selasa , 5 November 2017

Identitas Pengkaji : Nn. F

A. DATA DEMOGRAFI
1. Klien
a. Nama : Bayi Ny. S
b. Tgl lahir/usia : 25 November 2017/10 hari
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Kewarganegaraan : Indonesia
e. Tanggal masuk RS : 25 November 2017 jam 14.42 WIB
f. Diagnosa medis : BBLR
g. Nomor RM : 418739

2. Data Ibu
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 18 th
c. Hubungan dg klien : Ibu kandung
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Suku : Jawa
g. Agama : Islam
h. Alamat : Semarang

3. Data Ayah
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 20 th
c. Hubungan dg klien : Ayah kandung
d. Pendidikan : SMA
 e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Suku : Jawa
g. Agama : Islam
h. Alamat : Semarang

B. RIWAYAT KLIEN
1. Riwayat Kehamilan
a. ANC : kunjungan................(pada trimester.............)
b. Riwayat pengunaan obat :
c. Lain-lain :

2. Riwayat Persalinan
a. Usia gestasi : G1P0A0 (28 minggu )
b. Berat badan lahir : 1200 gram
c. Jenis persalinan : Spontan dengan sungsang
d. Jenis kelamin : perempuan
e. Indikasi : KPD
f. Apgar score : 3-4-4
g. Kejadian penting selama proses persalinan:

3. Faktor Resiko Ibu

Ketuban pecah dini, usia ibu <20 tahun

4. Riwayat Alergi
Tidak ada

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat Penyakakit dalam Keluarga
 2. Genogram

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Keluarga dengan riwayat asma

: Keluarga dengan riwayat DM

: Keluarga dengan riwayat hipertensi

: Klien

: Tinggal dalam satu rumah

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Penampilan Umum
a. Keadaan umum
Bayi lemah, menangis kuat
b. TTV
Pernapasan : 82 x / menit
Suhu : 36,4 0c
Nadi : 156 x / menit
Spo2 : 93 %

2. Oksigenasi
Irama napas reguler, kedalaman napas dangkal , penggunaan alat bantu napas
Continous Positive Airway Pressure (CPAP) (flow 6 ℓ/ menit, PEEP 6 cmH2O, Ft
O2 30%), penggunaan otot bantu pernapasan, terdapat retraksi dinding
dada,terdapat pernapasan cuping hidung, tidak ada sianosis

3. Nutrisi dan cairan

Berat Bada : 1200 gram
Tinggi Badan : 37 cm
Lingkar Kepala : 27 cm
Lingkar Dada : 31 cm
Lingkar Perut : 27 cm
LILA : 7 cm
Kebutuhan Kalori :
Rumus : 110 – 120 / kg BB/ hari
KK = 120 x 1.2 kgBB/ hari
= 146 kkal
Lemak : 2,5 gr/kgBB/hari : 3,1 gr
Protein : 2,5 gr.kgBB/hari : 3,1 gr
Jenis nutrisi : enteral (ASI) dan parenteral Lipid 8,88 ml/jam dan
aminosteril 1,67 ml/jam
Terpasang OGT : ya
Residu OGT : 0,5 cc berwarna jernih
 4. Cairan
a. Kebutuhan cairan / 24 jam
Rumus : 200 cc/ kg BB/ hari
KC = 200 x 1.2 kg / hari
KC = 244 cc/hari
b. Jenis minuman : ASI diberikan 1 cc 3 jam sekali (8 cc/hari)
c. Turgor kulit : Baik kembali cepat
d. Bibir : Kering
e. Ubun – ubun : Cekung,tidak ada caput suksedeum
f. Mata : Tidak ada ikterik, konjungtiva ananemis, pupil
isokor
g. CRT : 2 detik
h. Balance cairan
Input :
ASI : 8 cc/ hari (1 cc/3jam)
Lipid : 8,88 ml/hari (0,37 ml/jam)
Amonisteril : 40,08 ml/hari
Infus : 144 ml/hari (6 ml/jam)
Injeksi : 5,04 ml/hari (dopamin 0,21 ml/jam)
206 ml/hari
Output :
IWL (80-150 ml/kgBB/hari)
96 ml/hari (80ml/kgBB/hari)
180 ml/hari (150 ml/kgBB/hari)

Urin (30-50 ml/kgBB/hari)

36 ml/hari (30 ml/kgBB/hari)
60 ml/hari (50 m/kgBB/hari)

180+36 = 216 ml/hari

BC : 216 – 206 : + 10 ml
5. Istirahat tidur
Status tidur terjaga : bayi tidur dengan lelap didalan inkubator namum kadang
menangis. Kualitas tidur 12-20 jam
6. Aktifitas
Gerakan kurang aktif, tangisan lemah, postur ekstensi, tonus otot normal

7. Skala nyeri pada neonatus/neonatal infant pain scale (NIPS)

PARAMETER TEMUAN POIN

Ekspresi wajah Rileks 0
Meringis 1
Menangis Tidak Menangis 0
Merengek 1
Menangis kencang 2
Pola napas Normal 0
Perubahan pola 1
Tangan Terkendali 0
Rileks 0
Fleksi 1
Ekstensi 1
Kaki Terkendali 0
Rileks 0
Fleksi 1
Ekstensi 1
Status bangun Tidur 0
Terjaga 0
Rewel 1
Total 2
Interpretasi:

skor Level nyeri Intervensi

0-2 Tidak nyeri-nyeri ringan
3-4 Nyeri ringan-sedang Intervensi non-farmakologi dengan
pemantauan tiap 30 menit
>4 Nyeri berat Intervensi non farmakologi dan kemungkinan
farmakologi dengan pemantauan tipa 30 menit
8. Skala risiko jatuh humpty dumpty untuk pediatric

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia - < 3 tahun 4 4
- 3-7 tahun 3
- 7-13 tahun 2
- ≥13 tahun 1

Jenis kelamin - Laki-laki 2

- Prempuan 1 1

Diagnosis - Diagnosis neurologi 4

- Perubahan oksigenasi 3 3
(diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing,
dsb) 2

- Gangguan perilaku/psikiatri 1

- Diagnosis lainnya

Gangguan kognitif - Tidak menyadari 3 3

keterbatasan dirinya
- Lupa akan adanya 2
keterbatasan
- Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri

Factor lingkungan - Riwayat jatuh/bayi 4

diletakkan di temapat tidur
dewasa 3 3

- Pasien menggunakan alat

abantu/bayi diletakkan
dalam tempat tidur
2
bayi/perabot rumah
- Pasien diletakkan di tempat
1
 tidur
- Area di luar rumah sakit

Respons terhadap: - Dalam 24 jam 3

1. Pembedahan/sedasi/ - Dalam 48 jam 2
anastesi - > 48 jam atau tidak 1 1

2. Penggunaan medicament menjalani

osa pembedahan/sedasi/anastesi 3
- Penggunaan multiple:
sedative, obat hypnosis,
barbiturate, fenotiazin,
antidepresan,
2
pencahar,diuretic, narkose
- Penggunaan salah satu obat
1
diatas
- Penggunaan medikasi
lainnya/tidak ada medikasi

Total 15
Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)
- Skor 7-11: risiko rendah
- Skor ≥ 12: risiko tinggi

E. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

a. Integumen
Suhu 36,4.oC, akral teraba hangat, warna kulit putih dan tipis, terdapat bulu
halus.
b. Kepala dan leher
1) Kepala mesocephal, sutura menutup, caput tidak ada
2) Warna rambut hitam distribusi rambut merata
3) Kelopak mata : bentuk simetris, gerak simetris
4) Warna konjungtiva pink tidak anemis
5) Pupil reflek cahaya positif isokor
6) Telinga bentuk dan ukuran simetris tulang rawan sangat lunak
 7) Hidung bentuk simetris tidak ada deviasi septum nasal
8) Leher bentuk normal tidak ada deviasi trakea
c. Dada, paru – paru dan jantung
Pengembangan paru simetris kiri dan kanan, ictus cordis teraba,suara paru
vesikuler, suara jantung 1 dan 2 reguler
d. Abdomen
Bentuk simetris, bising usus 11 x/menit
Lambung tidak di kaji, hepar tidak di kaji, limpa, hati, usus tidak dikaji.
BAB konsistensi cair,warna khas tinja
e. Alat kelamin
Labia mayora dan minora sudah ada dan berlubang
f. Ekstremitas
Kedua ekstremitas simetris, tidak tampak kelainan, akral hangat, udema tidak
ada
g. Perkembangan ( refleks )
Refleks moro ( + ), refleks menghisap belum ada, reflek menelan lemah, reflek
rooting ( + )
F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Respon hospitalisasi : bayi di dalam inkubator, tampak menangis lemah
2. Pengetahuan orang tua tentang kondisi bayi :
Ibu klien mengerti kondisi anak nya
3. Kunjungan orang tua dan bayi melalui sentuhan saat menyusui, komunikasi
dan kontak mata
4. Suasana hati orang tua tampak tenang karena memiliki pengetahuan tentang
penyakit anaknya.

G. DATA PENUNJANG
Hasil Lab Tanggal 2 Desember 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
Hemoglobin 14,4 g/dl 10-17
Hematokrit 42,70 * 25-47
Leukosit H 55,7 /ul 5-21
 Trombosit H 540 /ul 150-400
Kimia klinik
Bilirubin direk H 0,60 mg/dl 0-0,35
Kolesterol total 186 normal mg/dl <200
Trigliserida 70 normal mg/dl <=50
Bilirubin total
Bilirubin total H12,36 mg/dl 0-1

Natrium L 134,0 Mg/dl 135-147

Kalium H 5,20 mmol/L 3,50 – 5,00

Calsium H 1,35 mmol/L 1,12 – 1,32

Hasil Pembacaan Preparat Darah Tepi (02-12-17)

Kesan :
1. Leukositosis dengan monositosis relative dengan gambaran granulasi
toksik pada segmen netrofil.
DD/ infeksiec bacterial/viral infection
SIRS/sepsis (lihat tanda klinik)
2. Trombositosis dengan peningkatan aktifitas trombosit (trombosit
bentukbesar=giant trombosit+)
DD/inflamasi
Perdarahan
3. Pengobatan
Tanggal 04 Desember 2017

Terapi obat 8 9 10 11 12 13 14
Infuse D 10%+NaCl 6 cc 6 cc 6 cc 6 cc 6 cc 6 cc 6 cc
3% 2 ml+KCL 2ml
Dopamin 5 mg 0,21 0,21 0,21 0,21 0,21 0,21 0,21
Aminosteril 2 gr 1,67 1,67 1,67 1,67 1,67 1,67 1,67
Lipid 1,5 gr 0,37 0,37 0,37 0,37 0,37 0,37 0,37
Tanggal 05 Desember 2017

Terapi obat 8 9 10 11 12 13 14
Infuse D 10%+ 6 cc 6 cc 6 cc 6 cc 6 cc 6 cc 6 cc
NaCl 3% 2 ml+
KCL 2ml
Dopamin 5 mg 0,2 cc 0,2 cc 0,2 cc 0,2 cc 0,2 cc 0,2 cc 0,2 cc
Aminosteril 2 gr 1,67cc 1,67cc 1,67cc 1,67cc 1,67cc 1,67cc 1,67cc
Lipid 1,5 gr 0,37cc 0,37cc 0,37cc 0,37cc 0,37cc 0,37cc 0,37cc

Tanggal 06 Desember 2017

Terapi obat 8 9 10 11 12 13 14
Infuse D 10%+ 8 cc 8 cc 8 cc 8 cc 8 cc 8 cc 8 cc
NaCl 3% 2 ml
Dopamin 5 mg 0,2 cc 0,2 cc 0,2 cc 0,2 cc 0,2 cc 0,2 cc 0,2 cc
Aminosteril 2 gr 1,67cc 1,67cc 1,67cc 1,67cc 1,67cc 1,67cc 1,67cc
Lipid 1,5 gr 0,37cc 0,37cc 0,37cc 0,37cc 0,37cc 0,37cc 0,37cc
 ANALISA DATA

Tanggal
DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
/jam
5 November DS : -
2017
DO : Pola nafas tidak efektif Belum terbentuknya surfaktan
Pukul 08.00
WIB  Irama napas reguler, kedalaman napas dangkal karena imaturitas (UK: 28 mgg)
 Penggunaan alat bantu napas Continous Positive Airway
Pressure (CPAP) (flow 6 ℓ/ menit, PEEP 6 cmH 2O, Ft O2
30%)
 Penggunaan otot bantu pernapasan, terdapat retraksi dinding
dada,terdapat pernapasan cuping hidung, tidak ada sianosis
 APGAR Skor ketika persalinan 3-4-4

5 November DS : - Ketidakseimbangan nutrisi kurang Imaturitas simpanan enzim, reflek

2017
DO : dari kebutuhan tubuh menelan dan menghisap lemah,
Pukul 08.00
WIB  BB : 1200 gram, TB : 37 cm, LK : 27 cm, LD : 31 cm, otot abdominal lemah.
LP : 27 cm, LILA : 7 cm
 Bayi menggunakan OGT dengan residu 0,5 cc jernih
 Refleks menghisap belum ada, reflek menelan lemah
 Bayi selama dirawat 10 bayi belum mengalaami kenaikan
berat berat badan.
5 November DS: - Risiko infeksi Pertahanan  imunologis tidak
2017
DO : adekuat.
Pukul 08.00
WIB  Bayi S berada di inkubator.
 Leukosit H 55,7/ul (5-21)
  Hasil Pembacaan Preparat Darah Tepi (02-12-17)
Leukositosis dengan monositosis relative dengan gambaran
granulasi toksik pada segmen netrofil.
DD/ infeksiec bacterial/viral infection
SIRS/sepsis (lihat tanda klinik)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif b.d Belum terbentuknya surfaktan karena imaturitas (UK: 28 mgg)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Imaturitas simpanan enzim, reflek menelan dan menghisap lemah, otot
abdominal lemah.
3. Resiko infeksi b.d Pertahanan  imunologis tidak adekuat.
 RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal / Diagnosa TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD

No.
Jam Keperawatan HASIL (NOC) KEPERAWATAN (NIC) Perawat

1. Selasa NOC : NIC :

5-12-2017 1. Respiratory status : CPAP Airway Management
Pola nafas tidak efektif b.d
08.30 1. Posisikan pasien untuk
Belum terbentuknya surfaktan 2. Respiratory status : Airway patency.
memaksimalkan ventilasi
karena imaturitas (UK: 28 mgg) 3. Vital sign Status
2. Identifikasi pasien perlunya
Kriteria Hasil :
pemasangan alat jalan nafas buatan
 Suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis 3. Keluarkan sekret dengan suction
dan dyspneu (mampu bernafas dengan secara berkala
mudah, tidak ada penggunaan otot bantu 4. Auskultasi suara nafas, catat
pernapasan). adanya suara tambahan
 Menunjukkan jalan nafas yang paten bayi 5. Berikan pelembab udara Kassa
tidak gelisah, irama nafas, frekuensi basah NaCl Lembab
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada 6. Atur intake untuk cairan
suara nafas abnormal) mengoptimalkan keseimbangan.
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal Oxygen Therapy
( nadi, pernafasan, SPO2). 7. Bersihkan mulut, hidung dengan kassa
NaCl
8. Beri O2 dengan bantuan CPAP (flow
6 ℓ/ menit, PEEP 6 cmH2O, Ft O2
30%)
 Vital sign Status
9. Monitor RR dan SPO2

2. Selasa Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

5-12-2017 kurang dari kebutuhan tubuh b.d
08.40 Imaturitas simpanan enzim,
reflek menelan dan menghisap
lemah, otot abdominal lemah.
1. Nutritional Status Nutrition Management
2. Nutritional Status : food and Fluid Intake 1. Berikan makanan yang
terpilih (ASI, Lipid, Aminosteril)
3. Nutritional Status : nutrient Intake
2. Monitor kebutuhan kalori bayi
4. Weight control
Nutrition Monitoring
Kriteria Hasil :
3. Monitor adanya penurunan berat badan
 Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan
4. Monitor turgor kulit

 Tidak ada tanda tanda malnutrisi 5. Cek residu

6. Cek LILA, LK, LP dll
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan 7. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang
berarti
3 Selasa Resiko infeksi b.d Pertahanan  NOC : NIC :
5-12-2017 imunologis tidak adekuat. 1. Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
10.50 1. Bersihkan lingkungan (inkubator)
2. Knowledge : Infection control
2. Cuci tangan setiap sebelum
Kriteria Hasil :
dan sesudah tindakan keperawtan
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
3. Gunakan sarung tangan sebagai alat
Menunjukkan kemampuan untuk
pelindung
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal 4. Tingktkan intake nutrisi
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Infection Protection (proteksi terhadap
infeksi)
5. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
6. Monitor hitung granulosit,
lekosit,kultur
7. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal / Kode TTD

Tindakan Keperawatan Respon
Jam Diagnosa Keperawatan Perawat
5 Desember 2017 Pola nafas tidak efektif b.d NIC : DS :
10.00 WIB Belum terbentuknya surfaktan Airway Management DO :
karena imaturitas (UK: 28 1. Mengidentifikasi pasien perlunya 1. Organ paru bayi belum terbentuk surfaktan
mgg) pemasangan alat jalan nafas buatan sehingga
2. Mengecek suara nafas 2. Tidak terdengar suara “grok-grok”
3. Mengeluarkan sekret dengan suction 3. Sekret dikeluarkan secara berkala untuk
secara berkala (Observasi) membersihkan di area mulut.
4. Menghitung intake dan output cairan 4. Menghitung intake dan output
Oxygen Therapy Input :
5. Membersihkan mulut, hidung dengan kassa ASI : 8 cc/ hari (1 cc/3jam)
NaCl Lipid : 8,88 ml/hari (0,37 ml/jam)
6. Memantau kelancaran O2 dengan bantuan Amonisteril : 40,08 ml/hari (1,67cc/jam)
CPAP (flow 6 ℓ/ menit, PEEP 6 cmH2O, Infus : 144 ml/hari (6 ml/jam)
Ft O2 30%) Injeksi : 5,04 ml/hari (dopamin 0,21 ml/jam)
Vital sign Status 206 ml/hari
1. Monitor RR dan SPO2
Output :
IWL (80-150 ml/kgBB/hari)
96 ml/hari (80ml/kgBB/hari)

5 Desember 2017 Ketidakseimbangan nutrisi
10.10 WIB kurang dari kebutuhan tubuh
b.d Imaturitas simpanan enzim,
reflek menelan dan menghisap
lemah, otot abdominal lemah.
180 ml/hari (150 ml/kgBB/hari)
Urin (30-50 ml/kgBB/hari)
36 ml/hari (30 ml/kgBB/hari)
60 ml/hari (50 m/kgBB/hari)
180+36 =
216 ml/hari
5. Mulut terlihat bersih
6. Kndisi CPAP paten dan aliranlancar dengan
(flow 6 ℓ/ menit, PEEP 6 cmH 2O, Ft O2
30%)
7. Pernapasan : 82 x / menit
Spo2 : 93 %
NIC : DS :
Nutrition Management
1. Memberikan makanan yang terpilih DO :
(ASI, Lipid, Aminosteril) 1. Makanan enteral (ASI) dan parenteral Lipid
2. Menghitung kebutuhan kalori bayi 8,88 ml/jam dan aminosteril 1,67 ml/jam
2. Rumus : 110 – 120 / kg BB/ hari
Nutrition Monitoring
KK = 120 x 1.2 gram/ hari
3. Mengecek turgor kulit
= 146 kkal
4. Mengecek residu
3. Turgor kulit cepat kembali
 5. Cek LILA, LK, LP dll 4. Residutidak ada sehingga dinaikandiit
menjadi 2 cc/3 jam
6. Mengecok kondisi kulit pucat,
5. BB : 1200 gram, TB : 37 cm, LK : 27 cm,
kemerahan, cek konjungtiva
LD : 31 cm, LP : 27 cm, LILA : 7 cm
6. Kulit pink dan transparan konjungtiva tidak
anemis

5 Desember 2017 Resiko infeksi b.d Pertahanan  NIC : DS : -

10.20 WIB imunologis tidak adekuat. Infection Control (Kontrol infeksi) DO :
1. Membersihkan lingkungan (inkubator) 1. Inkubator dibersihkan setiap pagi
2. Mencuci tangan setiap sebelum 2. Tersedia handrub danperawat selalu
dan sesudah tindakan keperawtan menycitangan sebelum berkontakdengan
3. Menggunakan sarung tangan sebagai alat bayi
pelindung 3. Perawat menggunakan sarung tangan
4. Meningktkan intake nutrisi (bila tidak ada untuk tindakan infasif dan memberikan
residu) makan enternal (ASI)
4. Residu tidak ada sehingga
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) direncanakanakan menai kandiit ASI
5. Berkolaborasi pemeriksaan lekosit dan menjadi 2 cc/3 jam
kultur 5. Hasil Lab dan darah tepi (terlampir)
6. Inspeksi kulit dan membran mukosa 6. Membran mukosa merah tidak ada
terhadap kemerahan, panas, drainase demam
 EVALUASI

NO TGL/JAM DX KEP EVALUASI TTD

1 06/11/2017 1 S :
Jam 13.00 O:
WIB  Pernapasan : 82 x / menit
 Spo2 : 93 %
 Irama napas reguler, kedalaman napas dangkal , penggunaan alat bantu napas Continous Positive
Airway Pressure (CPAP) (flow 6 ℓ/ menit, PEEP 6 cmH2O, Ft O2 30%)
 Masih menggunakan otot bantu pernapasan
 Masih terdapat retraksi dinding dada
 Tidak ada sianosis
 Hasil pemeriksaan radiologi
A : Masalah pola napas tidakefektif belum teratasi
P:
1. Keluarkan sekret dengan suction secara berkala
2. Auskultasi suara nafas dan catat
3. Atur intake untuk cairan
4. Bersihkan mulut, hidung dengan kassa NaCl
5. Beri O2 dengan bantuan CPAP (flow 6 ℓ/ menit, PEEP 6 cmH2O, Ft O2 21%)
6. Monitor RR dan SPO2 dan catat
2 06/11/2017 2 S
Jam 13.00 O
WIB
 BB : 1200 gram, TB : 37 cm, LK : 27 cm, LD : 31 cm, LP : 27 cm, LILA :7 cm
 Bayi menggunakan OGT tidak residu
 Refleks menghisap belum ada, reflek menelan lemah
 Bayi selama dirawat 10 hari mengalami kenaikan dari 1200 gram menjadi 1220
 Konjungtiva tidak anemis
A : Masalah nutrisikurang dari kebutuhan belum teratasi
P :
1. Berikan makanan yang terpilih (ASI 2 cc/3 jam, Lipid 0,37 cc/jam, Aminosteril
1,67 cc/jam)
2. Monitor kebutuhan kalori bayi (kolaborasi ahli gizi)
3. Timbang BB
4. Monitor turgor kulit
5. Cek residu
6. Cek lingkar perut

3 06/11/2017 3 S:
Jam 13.00 O:
WIB  Bayi S berada di inkubator.
 Leukosit H 55,7/ul (5-21)
 Hasil Pembacaan Preparat Darah Tepi (02-12-17)
Leukositosis dengan monositosis relative dengan gambaran granulasi toksik pada segmen netrofil.
DD/ infeksiec bacterial/viral infection
 SIRS/sepsis (lihat tanda klinik)

A : Masalah resiko infeksi belum teratsi

P:
1. Bersihkan lingkungan (inkubator)
2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
3. Gunakan sarung tangan ketika tindakan invasif
4. Monitor suhu
5. Monitor hitung granulosit, lekosit, kultur
6. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal Kode
TTD
/ Diagnosa Tindakan Keperawatan Respon
Perawat
Jam Keperawatan
6 Pola nafas tidak efektif 1. Keluarkan sekret dengan suction DS :
Desember b.d Belum secara berkala DO :
2017 terbentuknya surfaktan 2. Auskultasi suara nafas dan 1. Sekret dikeluarkan secara berkala untuk membersihkan di area
09.00 karena imaturitas (UK: catat mulut.
WIB 28 mgg) 3. Atur intake untuk cairan 2. Menghitung intake dan output
4. Bersihkan mulut, hidung dengan Input :
kassa NaCl ASI : 16 cc/ hari (2 cc/3jam)
5. Beri O2 dengan bantuan CPAP Lipid : 8,88 ml/hari (0,37 ml/jam)
(flow 6 ℓ/ menit, PEEP 6 cmH2O, Amonisteril : 40,08 ml/hari (1,67cc/jam)
Ft O2 21%) Infus : 192 ml/hari (8 ml/jam)
6. Monitor RR dan SPO2 dan catat Injeksi : 5 ml/hari (dopamin 0,2 ml/jam)
231,96 ml/hari

Output :
IWL (80-150 ml/kgBB/hari)
 96 ml/hari (80ml/kgBB/hari)
180 ml/hari (150 ml/kgBB/hari)

Urin (30-50 ml/kgBB/hari)

36 ml/hari (30 ml/kgBB/hari)
60 ml/hari (50 m/kgBB/hari)

180+36 = 216 ml/hari

8. Mulut terlihat bersih
9. Kndisi CPAP paten dan aliranlancar dengan (flow 6 ℓ/ menit, PEEP 6
cmH2O, Ft O2 21%)
10.Pernapasan : 68 x / menit
Spo2 : 98 %

5 Ketidakseimbangan NIC : DS :
Desember nutrisi kurang dari 1. Memberikan makanan
2017 kebutuhan tubuh b.d yang terpilih (ASI 2 DO :
10.10 Imaturitas simpanan cc/3 jam, Lipid 0,37 cc/jam, 1. Makanan enteral (ASI) 2 cc/3jam dan parenteral Lipid 8,88 ml/jam
WIB enzim, reflek menelan Aminosteril 1,67 cc/jam) dan aminosteril 1,67 ml/jam
dan menghisap lemah, 2. Monitor kebutuhan kalori bayi 2. Rumus : 110 – 120 / kg BB/ hari
otot abdominal lemah. (kolaborasi ahli gizi) KK = 120 x 1.2 gram/ hari
3. Menimbang BB = 146 kkal
4. Monitor turgor kulit Kalori : 67 % (kurang)
5. Mengecek residu Lemak : 74 % (kurang)
 6. Mengecek lingkar perut Protein : 84% (baik)
3. BB : 1220 gram
4. Tidak ada residu
5. LP : 27 cm

5 Resiko infeksi b.d 1. Membersihkan lingkungan DS : -

Desember Pertahanan  imunologis (inkubator) DO :
2017 tidak adekuat. 2. Mencuci tangan setiap 1. Inkubator dibersihkan setiap pagi
10.20 sebelum dan 2. Tersedia handrub danperawat selalu menycitangan sebelum
WIB sesudah tindakan keperawatan berkontak dengan bayi
3. Menggunakan sarung tangan ketika 3. Perawat menggunakan sarung tangan untuk tindakan infasif dan
tindakan invasif memberikan makan enternal (ASI)
4. Monitor suhu 4. Residu tidak ada
5. Monitor hitung granulosit, lekosit, 5. Hasil Lab dan darah tepi (terlampir)
kultur 6. Membran mukosa merah tidak ada demam
6. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
 EVALUASI

NO TGL/JAM DX KEP EVALUASI TTD

1 06/11/2017 1 S :
Jam 13.00 O:
WIB  Pernapasan : 76 x / menit
 Spo2 : 99 %
 Irama napas reguler, kedalaman napas dangkal , penggunaan alat bantu napas Continous Positive
Airway Pressure (CPAP) (flow 6 ℓ/ menit, PEEP 6 cmH2O, Ft O2 21%)
 Masih menggunakan otot bantu pernapasan
 Retraksi dinding dada berkurang
 Tidak ada sianosis
 Hasil pemeriksaan radiologi
A : Masalah pola napas tidakefektif belum teratasi
P:
1. Keluarkan sekret dengan suction secara berkala
2. Auskultasi suara nafas dan catat
3. Atur intake untuk cairan
4. Bersihkan mulut, hidung dengan kassa NaCl
5. Beri O2 dengan bantuan CPAP (flow 6 ℓ/ menit, PEEP 6 cmH2O, Ft O2 21%)
 6. Monitor RR dan SPO2 dan catat

2 06/11/2017 2 S
Jam 13.00 O
WIB
 BB : 1220 gram, TB : 37 cm, LK : 27 cm, LD : 31 cm, LP : 27 cm, LILA :7 cm
 Bayi menggunakan OGT tidak residu
 Refleks menghisap belum ada, reflek menelan lemah
 Bayi selama dirawat 10 hari mengalami kenaikan dari 1200 gram menjadi 1220
 Konjungtiva tidak anemis
A : Masalah nutrisikurang dari kebutuhan belum teratasi
P :
7. Berikan makanan yang terpilih (ASI 2 cc/3 jam, Lipid 0,37 cc/jam, Aminosteril
1,67 cc/jam)
8. Monitor kebutuhan kalori bayi (kolaborasi ahli gizi)
9. Timbang BB
10. Monitor turgor kulit
11. Cek residu
12. Cek lingkar perut

3 06/11/2017 3 S:
Jam 13.00 O:
WIB  Bayi S berada di inkubator.
 Leukosit H 55,7/ul (5-21)
 Hasil Pembacaan Preparat Darah Tepi (02-12-17)
 Leukositosis dengan monositosis relative dengan gambaran granulasi toksik pada segmen netrofil.
DD/ infeksiec bacterial/viral infection
SIRS/sepsis (lihat tanda klinik)

A : Masalah resiko infeksi belum teratsi

P:
1. Bersihkan lingkungan (inkubator)
2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
3. Gunakan sarung tangan ketika tindakan invasif
4. Monitor suhu
5. Monitor hitung granulosit, lekosit, kultur
6. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase