KUISIONER PENELITIAN

HUBUNGAN GAYA HIDUP DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI DI

PUSKESMAS SADABUAN PADANGSIDIMPUAN TAHUN
2020

A. Identitas Responden

1.Nomor Responden :
2.Inisial Responden :
3.Jenis Kelamin :
4.Umur Responden : Tahun
5.Apakah anda memiliki Riwayat Hipertensi ?
a. Ya ( )
b. Tidak ( )

B. Gaya Hidup

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda “V” pada kolom dengan
keadaan dan pendapat anda!

NO Pertanyaan Jawaban
. Ya Tidak
1. Apakah anda mempunyai kebiasaan
merokok?
2. Apakah anda punya kebiasaan minum
minuman beralkohol?
3. Apakah menurut anda kebiasaan minum
kopi tidak akan mengganggu kesehatan jika
kita mengkonsumsinya tidak boleh
berlebihan/terlalu banyak?
4. Apakah anda suka melakukan olahraga
teratur?
C. Hipertensi

1.Apakah anda pernah mendengar istilah Hipertensi(darah tinggi) sebelumnya?

a. Ya ( )
b. Tidak ( )

2.Tekanan darah anda (hasil pemeriksaan terakhir)= ......../.......mmHg

3.Apakah anda sering memeriksakan tekanan darah anda ke Puskesmas

a. Ya ( )
b. Tidak ( )