ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

PADA PASIEN Tn.M DENGAN STROKE HEMORAGIC

RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO
SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 14 Agustus 2017 Jam 14.00
1. Identitas
a.Identitas Pasien
Nama : Tn.M
Usia : 64 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Demak
Pekerjaan : Tani
Diagnose medis : Stroke Hemoragic
No. RM : 266877
Tanggal masuk : 11 Agustus 2017
b.Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.S
Usia : 59 tahun
Alamat : Demak
Pekerjaan : Tani
Hubungan Dengan : Istri pasien
Pasien
 2. Keluhan Utama
Pusing
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan pusing, tiba-tiba lemes anggota gerak kiri mengalami
kelemahan, bicara agak pelo, kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke UGD
RSUD KRMT WONGSONEGORO SEMARANG, setelah diperiksa dokter
pasien disarankan rawat inap untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 6 tahun yang
lalu, pasien juga pernah operasi katarak mata kiri tahun 2014.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan dalam anggota keluarga tidak ada yang memiliki
riwayat hipertensi maupun stroke

4. Genogram

Keterangan :

Laki- laki Pasien Meninggal

Perempuan Tinggal serumah

5. Pola Pengkajian Fungsional
A. Pola Persepsi – Management Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan itu penting, ketika sakit pasien langsung berobat
ke tenaga kesehatan terdekat, pasien tahu kalau punya riwayat hipertensi tetapi
tidak tahu pencegahannya & merasa cemas dengan kondisinya.
B. Pola Nutrisi – Metabolik
Pasien mengatakan pasien makan dalam sehari 3-4 x/hari, tidak ada keluhan
dalam makan dan minum, pasien dapat mengambil dan menyiapkan makan
sendiri, setelah dirawat di RS makan/minum pasien dibantu oleh orang lain
karena tangan kirinya lemas.
C. Pola Eliminasi
Pasien mengatakan dalam sehari pasien BAK 6-7 x/hari, BAB 1x /hari, selama
dirawat pasien terpasang DC dan BAB tidak tiap hari.
D. Pola Aktifitas dan Latihan
Pasien dalam sehari-hari masih bisa beraktivitas sendiri, dan tidak
menggunakan alat bantu dalam berjalan. Saat ini pasien harus bed rest ditempat
tidur dan semua kebutuhan dibantu oleh orang lain.
Indeks Katz
NO Macam ADL Sifat
Mandiri Tergantung
1. Makan 
2. Kontinen (BAK/BAB) 
3. Berpindah 
4. Mandi 
5. Ke kamar kecil 
6. Berpakaian 
Indeks katz : F
 E. Pola Kognitif Perseptual
Pasien mengatakan pasien masih dapat berbicara dengan lancar dan pasien
memahami setiap interaksi dengan orang lain. Setelah sakit pasien mengalami
kesulitan berbicara (pelo).
F. Pola Istirahat Tidur
Pasien mengatakan bahwa pasien jarang tidur siang, dan malam hari tidurnya
larut malam. Setelah sakit pasien lebih banyak tidur.
G. Pola Konsep Diri dan Persepsi Diri
Pasien mengatakan kadang pasien merasa jenuh dengan penyakit yang dialami,
pasien berharap sakitnya segera sembuh.
6. Pemeriksaan Fisik
A. Tanda – tanda vital
TD : 190/ 120 mmHg
N : 88x / menit
RR : 28x / menit
SpO2 : 98 %
S : 36,8 °C
B. Kesadaran / GCS : Composmentis , E4 M5 V4
C. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala: Kepala tidak terdapat benjolan tidak ada luka, rambut bersih
beruban, tidak rontok.
b. Mata: Mata kiri sudah pernah operasi katarak, konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik.
c. Hidung : Hidung bersih, tidak terdapat perdarahan dan luka
d. Mulut : Membrane mukosa kering, mulut dan lidah bersih, gigi sudah
ompong.
e. Telinga : Telinga agak kotor, pendengaran agak berkurang
f. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
g. Dada : Tidak terdapat luka pada dada
h. Jantung :
I: ictus kordis tidak nampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5, batas jantung dalam batas normal
P: Pekak
 A: bunyi jantung I-II irreguler
i. Paru-paru :
I : Tidak terlihat penggunaan otot bantu nafas, RR 28 x/menit
P: Sonor pada kedua lapang paru
P: tidak ada nyeri tekan
A: tidak ada suara nafas tambahan, wheezing (-), ronchi (-)
j. Abdomen :
I : tidak terdapat luka, bentuk cembung
A: terdengar peristaltic usus, bising usus 12 x/menit
P: suara thympani pada abdomen,
P: tidak terdapat nyeri tekan pada saat dipalpasi.
k. Genitalia : Tampak bersih, terpasang DC, tidak terdapat haemorhoid, tidak
ada gangguan pada genitalia
l. Ekstremitas: anggota gerak tangan kiri dan kaki kiri mengalami kelemahan /
untuk anggota gerak kanan masih dapat digerakkan dengan sedikit lemas.
Pemeriksaan kekuatan otot : tangan 5/ 4 dan kaki 5/ 4
m. Integument : Teraba hangat ,tidak terdapat luka, turgor kulit elastic.
7. Data penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 02 Agustus 2017 :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai

Normal
Hemoglobin 12.4 g/dl 13.2 – 17.3
Hematokrit 39.40 % 40 – 52
Leukosit 13.000 /uL 3.8 – 10.6
Trombosit 398.000 /uL 150 - 400
GDS 102 mg/dl 70 - 115
Ureum 32.3 mg/dl 17.0 – 43.0
Creatinin 0.7 mg/dl 0.6 – 1.1
Trigleserit 169 mg/dl < 150
Cholesterol 226 mg/dl < 200
Total
SGOT 10 U/L 0 – 50
SGPT 07 U/L 0 – 50
CKMB 24 U/L 0 – 24
Asam urat 5.0 Mg/dL 1,4 – 5.8
Natrium 138.0 Mmol/L 135.0 – 147.0
Kalium 3.70 Mmol/L 3.50 – 5.0
Calsium 1.25 Mmol/L 1.12 – 1.32
 a. Pemeriksaan diagnostik
1. Hasil CT Scan kepala tanggal 11 agustus 2017
Kesan : infark disertai intra cerebral hemmorage korona radiate kanan
(volume 12cc). Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intra
cranial.
2. EKG : Sinus rhytme, normal EKG
b. Diit
3xlunak rendah garam
c. Terapi Medikasi

Nama Obat Dosis Tanggal Dan Waktu

No Tgl 14 Tgl 15 Tgl 16
P S M P S M P S M
Jenis : per oral
1. Amlodipin 1x10mg v v v

2. Simvastatin 1x10mg v v v

3. Valsartan 1x80mg v v v

Jenis injeksi
1. Kalnex 3x500mg v v v v v v v v v
2. Citicolin 2x500mg v v v v v v
3. Ceftriaxone 2x1gr v v v v v v
d. 4. Ranitidin 2x50mg v v v v v v
5. Mecobalamin 1x500mg v v v

Jenis lain-lain
1.Infus RL 20 tpm v v v v v v v v v

Tanda- tanda vital

No Jenis Tanggal Dan Waktu Pemeriksan
Pemeriksaan Tgl 14 Tgl 15 Tgl 16
Pg Sg Mlm Pg Sg Mlm Pg Sg Mlm
1 TD 190/100 190/90 180/90 180/80 170/80 160/80 160/80 150/70 140/70
2 SUHU 36.6 36,6 36.5 36.5 36,5 36.7 36.6 36,8 36.5
3 NADI 113 100 102 93 88 88 86 84 84
4 RR 28 28 28 28 26 26 24 22 22
II. ANALISA DATA
NO Data Fokus Problem Etiologi
1. DS: pasien mengatakan Agen cedera Nyeri akut
kepalanya pusing biologis
P: Nyeri saat memikirkan
sesuatu yang berat
Q : seperti tertimpa benda berat
R : di kepala
S : Skala 5
T : Terus menerus
DO: Pasien tampak memegangi
kepalanya yang sakit,
TD : 190/120 mmHg, N: 88
x/menit, RR: 28 x/menit,
S:36,8 °C.
2. DS: Pasien mengatakan anggota Hambatan Kerusakan
gerak kiri terasa lemas. mobilitas fisik neuromuskuler
DO: Pasien bedrest ditempat
tidur, terpasang DC, ADLs
dibantu keluarga, indeks
KATZ: F
3. DS: Pasien mengatakan khawatir Status kesehatan Anxietas
dengan sakit yang
dideritanya saat ini.
DO: TTV
TD:190/120mmHg,
N:88x/menit, RR:28x/menit
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan
DS: pasien mengatakan kepalanya pusing
P: Nyeri saat memikirkan sesuatu yang berat
Q : seperti tertimpa benda berat
R : di kepala
S : Skala 5
T : Terus menerus
DO: Pasien tampak memegangi kepalanya yang sakit,
TD : 190/120 mmHg, N: 88 x/menit, RR: 28 x/menit, S:36,8 °C.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler
ditandai dengan
DS: Pasien mengatakan anggota gerak kiri pasien mengalami kelemahan.
DO: Pasien hanya terbaring ditempat tidur, klien tampak lemah, semua
kegiatan AKS dibantu keluarga, indeks KATZ: G
3. Anxietas berhubungan dengan status kesehatan ditandai dengan
DS : Pasien mengatakan khawatir dengan sakit yang diderita ibunya.
DO : TTV, TD: 190/120 mmHg, N:88x/menit, RR:28x/menit
 IV. INTERVENSI
Tgl/ Waktu No TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD
D HASIL (NOC) (NIC)
P
14/8/2017 1 Setelah dilakukan asuhan NIC Yani
keperawatan … x 24 jam : Manajemen nyeri
- Melaporkan gejala nyeri - Kaji tingkat nyeri yang
terkontrol komprehensif : lokasi,
- Melaporkan kenyamanan fisik durasi, karakteristik,
dan psikologis frekuensi, intensitas, factor
- Mengenali factor yang pencetus, sesuai dengan
menyebabkan nyeri usia dan tingkat
- Melaporkan nyeri terkontrol perkembangan.
(skala nyeri: <4) - Monitor skala nyeri dan
- Tidak menunjukkan respon observasi tanda non verbal
non verbal adanya nyeri dari ketidaknyamanan
- Menggunakan terapi analgetik - Gunakan tindakan
dan non analgetik pengendalian nyeri sebelum
- Tanda vital dalam rentang menjadi berat
yang diharapkan. - Kelola nyeri pasca operasi
dengan pemberian
2 analgesik tiap 4 jam, dan
monitor keefektifan
tindakan mengontrol nyeri
- Kontrol faktor lingkungan
yang dapat mempengaruhi
respon klien terhadap
ketidaknyamanan : suhu
ruangan, cahaya,
kegaduhan.
- Ajarkan tehnik non
farmakologis kepada klien
dan keluarga : relaksasi,
 distraksi, terapi musik,
terapi bermain, terapi
aktivitas, akupresur,
kompres panas/ dingin,
masase. imajinasi
terbimbing (guided
imagery), hipnosis
(hipnoterapy) dan
pengaturan posisi.
- Informasikan kepada klien
tentang prosedur yang dapat
meningkatkan nyeri : misal
klien cemas, kurang tidur,
posisi tidak rileks.
- Ajarkan pada klien dan
keluarga tentang
penggunaan analgetik dan
efek sampingnya
- Kolaborasi medis untuk
pemberian analgetik,
fisioterapis/ akupungturis.

14/8/2017 2 Setelah dilakukan tindakan NIC : Yani

keperawatan selama 3x24 jam Exercise therapy : ambulation
NOC : 1. Monitoring vital sign
- Joint Movement : active sebelum/sesudah latihan
- Mobility Level dan lihat respon pasien saat
- Self Care : ADLs latihan.
- Transfer Performance 2. Konsultasikan dengan
kriteria hasil : terapi fisik tentang rencana
1. Klien meningkat dalam ambulasi sesuai dengan
aktivitas fisik. kebutuhan.
 2. Mengerti tujuan dari 3. Ajarkan pasien atau
peningkatan mobilitas. keluarga tentang tehnik
3. Memverbalisasikan perasaan ambulasi.
dalam meningkatkan kekuatan 4. Kaji kemampuan klien
dan kemampuan berpindah. dalam mobilisasi.
4. Memperagakan penggunaan 5. Latih pasien dalam
alat bantu untuk mobilisasi pemenuhan ADLs secara
(walker) mandiri sesuai kemampuan.
6. Dampingi dan bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs
pasien.
7. Berikan alat bantu jika klien
memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.
14/8/2017 3 Setelah dilakukan tindakan NIC Yani
keperawatan selama 2 x 24 jam Anxiety Reduction
NOC (Penurunan kecemasan)
- Anxiety Control 1. Kaji dan dokumentasikan
- Coping tingkat kecemasan pasien
Kriteria hasil : termasuk reaksi fisik
1. Klien mampu mengidentifikasi 2. Gali bersama pasien
dan mengungkapkan gejala tentang tehnik yang
cemas. berhasil dan tidak berhasil
2. Mengidentifikasi, menurunkan ansietas di
mengungkapkan dan masa lalu
menunjukkan tehnik untuk Peningkatan Koping
mengontrol cemas. 1. Berikan penguatan positif
3. Vital sign dalam batas normal. ketika pasien mampu
4. Postur tubuh, ekspresi wajah, meneruskan aktivitas
bahasa tubuh dan tingkat sehari-hari dan aktivitas
aktivitas menunjukkan lainnya meskipun
berkurangnya kecemasan. mengalami ansietas
2. Yakinkan kembali pasien
melalui sentuhan, dan
sikap empatik secara
verbal dan non verbal
secara bergantian.
3. Kurangi rangsangan yang
berlebihan dengan
menyediakan lingkungan
yang tenang
 V. IMPLEMENTASI

No TGL/ JAM DP TIDAKAN RESPON TTD

KEPERAWATAN

1. 14/8/2017 1,2,3 Melakukan pengkajian pada DS: Pasien mengatakan Yani

pertemuan pertama kepala pusing banget,
14.00 WIB
ada kelemahan
dianggota gerak kiri
ringan, bicara sedikit
pelo, riwayat hipertensi
sejak 6 tahun yang lalu.
DO: Pasien hanya bed rest
ditempat tidur, ADLs
dibantu keluarga,
terpasang DC,
terpasang O2 canule 3
lt/mnt
Mengukur TTV DS : Pasien mengatakan
2.
mau di TTV
DO :
TD: 190/100mmHg, N:
88x/mnt, RR: 22x/mnt, S:
36.50C

3. DS: Pasien mengatakan

Diskusikan tentang perilaku
pasien tidak pernah
koping, seperti pemakaian
melakukan kebiasaan
alkohol, kebiasaan merokok,
itu.
pola makan, strategi relaksasi.
DO: pasien menggelengkan
kepala

4. DS: -
Dekati klien dengan penuh
DO: Pasien merasa
5. ramah dan perhatian.
diperhatikan
Identifikasi dan diskusikan DS: Pasien merasa lebih
 resiko timbulnya bahaya yang tenang setelah tahu
tidak nyata dan terapi yang penyakitnya.
bukan terapi medis. DO: pasien tampak tenang

Mengajarkan pada pasien

DS: Pasien mengatakan mau
6. untuk latihan tehnik relaksasi
diajari latihan tehnik
nafas bila pusing
relaksasi nafas dalam
DO: Pasien tampak
mengikuti yang
diajarkan perawat.
Mengajarkan pada pasien dan DS: Pasien mengatakan mau
7.
keluarga untuk pemenuhan mengikuti saran
kebutuhan dasar (mandi, gosok perawat
gigi) ditempat tidur.
DO: Keluarga Pasien
menyibin pasien dan
gosok gigi ditempat
tidur
Menganjurkan untuk istirahat
8. DS: Pasien mau menuruti
cukup
saran perawat

DO: pasien menganggukkan

kepala, pasien mau
tidur.

1. 15/8/2017 1,2,3 Melakukan pengkajian pada DS: Pasien mengatakan Yani

hari kedua masih pusing, anggota
gerak kiri sudah ada
perubahan bila
digerakkan, bicara
sedikit pelo
DO: Pasien hanya bed rest
ditempat tidur, ADLs
dibantu keluarga,
 terpasang DC,
terpasang O2 canule 3
lt/mnt
2. Mengukur TTV DS : Pasien mengatakan
mau di TTV
DO : TD: 170/100mmHg,
N: 88x/mnt, RR:
22x/mnt, S: 36.50C
DS: -
Dekati klien dengan penuh
3. DO: Pasien merasa
ramah dan perhatian.
diperhatikan
DS: Pasien mengatakan
sudah bisa
Menganjurkan pasien untuk
melakukannya
4. melakukan tehnik relaksasi
DO: Pasien sudah bisa
nafas dalam bila pusing
melakukan tehnik
relaksasi nafas dalam
DS: Pasien mengatakan
Mengajarkan pada pasien dan
5. sudah mengikuti saran
keluarga untuk pemenuhan
perawat
kebutuhan dasar (mandi, gosok
gigi) ditempat tidur. DO: Keluarga Pasien
menyibin pasien dan
gosok gigi ditempat
tidur

Menganjurkan untuk istirahat DS: Pasien mau menuruti

6.
cukup saran perawat

DO: pasien menganggukkan

kepala, pasien mau
tidur.
1. 16/8/2017 1,2,3 Melakukan pengkajian pada DS: Pasien mengatakan Yani
hari ketiga pusing sudah
berkurang, anggota
gerak kiri tidak lemas
lagi, bicara sedikit pelo,
DO: Pasien masih bed
rest ditempat tidur,
ADLs dibantu
keluarga, terpasang
DC, terpasang O2
canule 2 lt/mnt
Mengukur TTV DS : Pasien mengatakan
2. mau di TTV
DO : TD: 150/90mmHg,
N: 88x/mnt, RR:
3. 22x/mnt, S: 36.50C
Dekati klien dengan penuh
DS: -
ramah dan perhatian. Ambil
DO: Pasien merasa
keuntungan dari kegiatan yang
diperhatikan.
dapat diajarkan.
4. DS: Pasien mengatakan mau
Mengajarkan pada pasien mengikuti saran
untuk latihan mobilisasi perawat
bertahap (makan tanpa disuapi DO: Pasien mau mencoba
keluaraga), untuk pemenuhan latihan makan sendiri.
kebutuhan dasar (mandi, gosok Keluarga Pasien
gigi) ditempat tidur. menyibin pasien dan
gosok gigi ditempat
tidur

5. Menganjurkan untuk istirahat DS: Pasien mau menuruti

cukup saran perawat
DO: pasien menganggukkan
kepala, pasien mau
tidur.
VI. EVALUASI

Tanggal No. Respon Pasien TTD

Dx
14/8/2017 1 S: Pasien mengatakan masih pusing Yani
P: Nyeri saat memikirkan sesuatu yang berat
Q : seperti tertimpa benda berat
R : di kepala
S : Skala 5
T : Terus menerus
O: Pasien tampak memegangi kepalanya yang sakit,
TD : 190/120 mmHg, N: 88 x/menit, RR: 28
x/menit, S:36,8 °C.
A: Masalah nyeri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Manajemen nyeri (tehnik relaksasi nafas dalam).
- Kolaborasi pemberian analgetik.
S: Pasien mengatakan anggota gerak kiri masih terasa
2.
lemas.
O: Pasien hanya bed rest ditempat tidur, ADLs dibantu
keluarga, terpasang DC, terpasang O2 canule,
kekuatan otot tangan 5/4 kaki 5/4.
A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum
teratasi.
P: Lanjutkan intervensi
Exercise therapy : ambulation
- Bantu ADLs pasien
- Anjurkan mobilisasi bertahap
3. S: Pasien mengatakan sudah mengerti
penyakitnya dan tidak cemas lagi.
O: Pasien tampak rileks dan memahami yang
dijelaskan perawat.
2.
 A: Masalah cemas teratasi.
P: Hentikan intervensi.

15/8/2017
1 1. S: Pasien mengatakan masih pusing Yani
P: Nyeri saat memikirkan sesuatu yang berat
Q : seperti tertimpa benda berat
R : di kepala
S : Skala 4
T : Hilang timbul
O: Pasien tampak memegangi kepalanya yang sakit,
TD : 170/120 mmHg, N: 88 x/menit, RR: 28
x/menit, S:36,8 °C.
A: Masalah nyeri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Manajemen nyeri (tehnik relaksasi nafas dalam).
- Kolaborasi pemberian analgetik.
S: Pasien mengatakan anggota gerak kiri masih terasa
2.
lemas.
O: Pasien hanya bed rest ditempat tidur, ADLs dibantu
keluarga, terpasang DC, terpasang O2 canule,
kekuatan otot tangan 5/4 kaki 5/4.
A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum
teratasi.
P: Lanjutkan intervensi
Exercise therapy : ambulation
- Bantu ADLs pasien
- Anjurkan mobilisasi bertahap

16/8/2017 1. S: Pasien mengatakan pusing sudah berkurang Yani

P: Nyeri saat memikirkan sesuatu yang berat
Q : seperti tertimpa benda berat
R : di kepala
S : Skala 3
 T : Hilang timbul
O: Pasien tampak memegangi kepalanya yang sakit,
TD : 150/120 mmHg, N: 88 x/menit, RR: 28
x/menit, S:36,8 °C.
A: Masalah nyeri teratasi
P: Pertahankan intervensi
2. S: Pasien mengatakan anggota gerak kiri masih terasa
lemas.
O: Pasien hanya bed rest ditempat tidur, ADLs dibantu
keluarga, terpasang DC, terpasang O2 canule,
kekuatan otot tangan 5/4 kaki 5/4.
A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum
teratasi.
P: Lanjutkan intervensi
Exercise therapy : ambulation
- Bantu ADLs pasien
- Anjurkan mobilisasi bertahap