ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

M DENGAN FRAKTUR CRURIS

SINISTRA POST REORIF DI RUANG RAJAWALI IB RSUP DOKTER KARIADI
SEMARANG

DISUSUN OLEH :
IMANUEL DWIJAYANTO
G3A017029

PROGAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2017-2018

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN M DENGAN FRAKTUR CRURIS SINISTRA

POST REORIF DI RUANG RAJAWALI 1B RSUP DR. KARIADI SEMARANG
1
Nama Mahasiswa : Imanuel Dwijayanto
NIM : G3A017029
Tempat praktek : Rajawali 1B RSDK
Tanggal pengkajian : 1 Januari 2018
A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama :Tn. M
Jenis kelamin : laki laki
Umur : 75 th
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : kawin
Pekerjaan :petani
alamat : ligu tengah Sarirejo Semarang
Diagnosa medis : fraktur cruris sinistra post re orif h+1
Tanggal masuk : 18-12-2017
Tanggal operasi reorif : 31-12-2017
2. Identitas penanggungjawab
Nama : Tn. R
Umur : 30 th
Jenis kelamin : laki laki
Agama : Islam
Suku : jawa
Hubungan dengan pasien : anak
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Semarang

B. Status kesehatan
a. Keluhan Utama
nyeri pada kaki kiri luka post operasi reorif.
2
 b. Status kesehatan saat ini
Sekitar 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien terjatuh dari motor saat sedang
mengendarai sepeda motornya, melewati jalan yang licin. Saat jatuh kaki kiri pasien
tertimpa motor. Terjadi perdarahan, terdapat luka robek. Pasien sudah dioperasi
REORIF tanggal 31-12-2017
c. Status kesehatan masa lalu
Pasien sebelumnya pernah menderita penyakit seperti fraktur di tahun 2001 karena
kecelakan dan sudah dilakukan operasi ORIF di RS panti Wilasa Semarang. Pasien
tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi, DM maupun asma.
C. Pemeriksaaan Fisik
1. Keadaan Umum dan tanda-tanda vital
Ku : baik. Kes: cm. TD: 140/80 mmhg, HR: 80x/menit, RR: 20x/menit S: 36.5 C
2. BB/TB
65 kg /168 cm
3. Kepala
Mesosephal, ubun-ubun datar, rambut hitam tidak mudah dicabut, keadaan kepala
bersih, tidak edema.
4. Mata
Bersih, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pelpebra tidak edema, pupil
ishokor, reaksi cahaya baik.
5. Hidung
Bersih, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada deviasi septum.
6. Mulut
Bersih, mukosa lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada
karies gigi, gigi masih lengkap.
7. Telinga
Sebelah kiri tidak terdapat perdarahan, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran
baik, bentuk simetris.

8. Jantung
I :Tidak tampak ictus cordis,
P : teraba ictus cordis di SIC VI
P : pekak

3
 A :konfigurasi jantung dalam batas normal, bunyi jantung I-II murni, tidak ada
bising/gallop.
9. Paru-paru
I : Ekspansi dada simetris,
P : sonor seluruh lapang paru.
P : taktil premitus normal
A :tidak ada wheezing / ronchi, suara nafas vesikuler,
10. Abdomen
I :Datar, simetris, tidak ada edema
A: bising usus normal 8x per menit
P : timpani
P: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hati dan limpa
11. Punggung
Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk
12. Genetalia
Bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid
13. Ekstremitas
Superior : Tidak ada sianosis, akral hangat, tidak terdapat kelemahan otot, refleks
fisiologis ada, refleks patologis tidak ada, capilary refill < 2 dtk
Inferior : Tidak ada sianosis, akral hangat, tidak terdapat kelemahan otot, refleks
fisiologis ada, refleks patologis tidak ada, capilary refill < 2 dtk, terdapat luka post
operasi re orif cruris sinistra, terbalut elastic bandage, luka bersih, jahitan rapat 12
cm, tidak ada pus, tidak ada edema.
14. Kulit
Warna sawo matang, lembab, tidak memar, terpasang infus RL 20 tetes per menit.

D. Pengkajian pola fungsi fokus dan perubahan fisik

a. Neurosensori dan kognitif
Gejala : adanya nyeri (P Nyeri bertambah bila dipakai bergerak/aktifitas,nyeri
berkurang saat pasien rileks, Q rasanya cekot cekot, R di kaki kiri sinistra, S : 3, T
hilang timbul ).
4
 Tanda : composmentis, GCS E4M6V5, pasien tampak meringis kesakitan, TD=
140/80, HR:95x per menit, RR: 26x/menit, SpO2: 99%
b. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan.
Kemampuan merubah pasien seperti duduk ditempat tidur bisa mandiri. Perawatan
diri seperti mandi dibantu, untuk makan dan minum pasien bisa melakukan sendiri,
Untuk berpakaian pasien bisa melakukan sendiri Untuk berpindah tempat dan
berjalan pasien dibantu. Untuk toileting (BAK) pasien menggunakan urinal dan untuk
BAB pasien masih menggunakan pispot di tempat tidur. Ku : baik, Kes: Cm. TD:
140/80 mmhg, N: 80x per menit, S: 36.5 C, RR: 20x/menit.,
c. Keamanan
Pasien tidak memiliki gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, pasien juga
tidak mempunyai alergi makanan maupun obat obatan.pasien tidak memiliki riwayat
tranfusi darah dan riwayat penyakit seksual. Pasien tidak memiliki riwayat kejang.
Pasien mempunyai riwayat cidera di tahun 2001 pernah mengalami kecelakaan lalu
lintas dan pernah dilakukan operasi ORIF tahun 2001 di RS Panti Wilasa.
Suhu 37oC, tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 84 kali/mnt, pernafasan 20 kali/mnt
Integritas jaringan : ada luka tertutup post operasi re orif, luka terbalut elastic
bandage, tampak bersih, tidak rembes, tidak ada edema, tidak ada pus jahitan rapat 12
cm. Pasien terpasang infus.

E. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Kimia klinik tgl 22-12-17
Ureum 32 mg/dl 15-39
Creatinin 1.15 mg/dl 0.6-1.30
Kimia klinik tgl 28-12-17
Magnesium 0.90 mmol/L 0.74-0.99
Calcium` 2.28mmol/L 2.12-2.52
Natrium 136 mmol/L 136-145
Kalium 4.2 mmol/ L 3.5-5.1
Chloride 105 mmol/L 98-107
Hematologi tgl 22-12-17
Hemoglobin 12.2g/dl 13.00-16.00
Leukosit 10.3. 10.^3/ul 3.8-10.6
Trombosit 169. 10^3/Ul 150-400
Kimia klinik tgl 20-12-17
Albumin 3.6 g/dl 3.4-5.0
Cholesterol total 188 mg/dl <200
Asam urat 4.4 mg/dl 3.5-7.2
Kimia klinik tgl 18-12-17
Glukosa sewaktu 115 mg/dl 80-160
HBsAg -/neg negative

5
 2. Radiologi : foto cruris tgl 18 desember 2017.
fraktur komplit bentuk linier pada 1/3 distal os tibia kiri disertai angulasi fraktur ke
posterior, fraktur oblik pada 1/3 distal os fibula kiri,
3. Ekg tgl 20-12-2017
Normal sinus rhythm
4. Obat obatan
a.Ceftriaxon 1gr/ 12jam
b. Ranitidin 50 mg/12 jam
c. Ketorolac 30 mg/12 jam kalau nyeri saja
d. Paracetamol 1000 mg/ 8 jam kalau demam saja suhu >38C
e. Gentamisin 80 mg/12 jam
f. Vit. B compleK 1tb/8 jam
5. Diit
Nasi TKTP

A. Analisa data

Hari/ Data subjektif dan objektif Masalah Etiologi Ttd

tgl
Senin, DS : pasien mengatakan nyeri pada nuel
1-1- cruris kiri
2018 P : nyeri bertambah saat
bergerak/aktifitas, nyeri
berkurang saat pasien rileks,
Q cekot – cekot, R cruris
sinistra, S 3, T hilang timbul.
DO : Agen
1. TD 140/80 mmHg, N 98 Nyeri akut ( nanda injuri
x/mnt, S 36,6 oC, RR 20 x/mnt kode 00132) (fisik)
2. Tampak meringis kesakitan
3. Hasi foto cruris sinistra tgl 18
desember 2017 : fraktur
komplit bentuk linier pada 1/3
distal os tibia kiri disertai
angulasi fraktur ke posterior,
fraktur oblik pada 1/3 distal os
fibula kiri.

6
Senin, DS : Pasien mengatakan dalam Nuel
1-1- beraktifitas seperti mandi dan
2018 tolileting serta merubah posisi dan
berjalan masih dibantu krn kaki kiri
nya patah.
DO :
1. tampak luka post operasi di Hambatan berjalan Gangguan
cruris sinistra. (nanda kode muskulosk
2. Hasi foto cruris sinistra tgl 18 00088) eletal
desember 2017 : fraktur komplit
bentuk linier pada 1/3 distal os
tibia kiri disertai angulasi fraktur
ke posterior, fraktur oblik pada
1/3 distal os fibula kiri,
Senin, DS: pasien mengatakan telah Resiko infeksi prosedur Nuel
1-1- dilakukan operasi orif cruris (nanda kode invasive
2018 sinistra 00004)
DO: tampak balutan luka post
operasi : bersih, tidak rembes. Luka
baik. Tidak ada pus. Jahitan rapat
baik 12 cm,Leukosit: 10.3 10^3
(3.8-10.6), TD 130/80 mmHg, N
98 x/mnt, S 36,6 oC, RR 20 x/mnt

B. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan agen injuri fisik ( nanda kode 00132)
2. Hambatan berjalan berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal (nanda kode
00088)
3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive (nanda kode 00004)
C. Fokus intervensi

Tgl/jam Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Ttd

keperawatan hasil (NOC) keperawatan(NIC)
1-1-18 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri Nuel
Jam berhubungan agen asuhan keperawatan 1. Lakukan
07.00 injuri fisik ( nanda selama 3x 24 jam pengkajian nyeri
kode 00132) klien dapat secara
menunjukkan kontrol komprehensif
nyeri dengan kriteria 2. Gunakan teknik
hasil : komunikasi
1. Klien mampu terapeutik untuk
menggunakan mengetahui
tindakan pengalaman
pengurangan nyeri nyeri dan
tanpa analgesic sampaikan
skala 5 (secara penerimaan
konsisten pasien terhadap
menunjukkan) nyeri.
7
Tgl/jam Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Ttd
keperawatan hasil (NOC) keperawatan(NIC)
2. Klien mampu 3. Ajarkan tentang
melaporkan nyeri teknik non
yang terkontrol farmakologik
skala 5 (secara ( Guided
konsisten Imagery)
menunjukkan) 4. Dukung
istirahat/tidur
yang adekuat
untuk
membantu
penurunan
nyeri.

1-1-18 Hambatan berjalan setelah dilakukan 1. Terapi latihan : Nuel

jam berhubungan asuhan keperawatan ambulasi.
07.00 dengan gangguan selama 3x24 jam a. Bantu pasien
muskuloskeletal diharapkan hambatan untuk
(nanda kode mobilitas fisik teratasi menggunakan alas
00088) dengan ambulasi : kaki yang
dengan kriteria hasil memfasilitasi
a. Menopang berat pasien untuk
badan skala 5 berjalan dan
(tidak terganggu) mencegah cidera
b. Berjalan dengan musculoskeletal.
langkah efektif b. Beri pasien
skala 5 (tidak pakaian yang
terganggu) tidak mengekang.
c. Terapkan/
sediakan alat
bantu untuk
ambulasi jika
pasien tidak
stabil.
d. Monitor
penggunaan kruk
pasien atau alat
bantu berjalan
lainnya
e. Konsultasikan
pada ahli terapi
fisik mengenai
rencana ambulasi
sesuai kebutuhan
.

8
 Tgl/jam Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Ttd
keperawatan hasil (NOC) keperawatan(NIC)
1-01- Resiko infeksi Setelah dilakukan A. Perlindungan nuel
2018 berhubungan dengan asuhan keperawatan infeksi
Jam prosedur invasive selama 3x24 jam 1. Monitor tanda
07.00 (nanda kode 00004) tidak terjadi infeksi dan gejala infeksi
dengan criteria hasil: 2. Tingkatkan
1. Cairan (luka)
asupan nutrisi
yang berbau
busuk skala 5 yang cukup
(tidak ada) 3. Anjurkan istirahat
2. Demam skala 5 B. Perawatan luka
( tidak ada) 1. Monitor
3. peningkatan karakteristik luka
leukosit skala 5 2. Lakukan
( tidak ada) perawatan luka
yang tepat
C. Control
infeksi
1. Ajarkan pasien
mengenai cuci
tangan dengan
tepat.
2. Pastikan teknik
perawatan luka
yang tepat
3. Kolaborasi
pemberian
antibiotic yang
tepat

D. IMPLEMENTASI

Hari/ Dx Implementasi Respon Ttd

Tanggal kep

 3/1/18 1 1. Melakukan 1. S: pasien Nuel

Jam 07.00 pengkajian nyeri mengatakan nyeri
secara pada kruris kiri P:
komprehensif. nyeri bertambah
saat kaki kiri
beraktivitas Q:
cekot cekot R:
tulang punggung.
s: 0 . T: hilang
timbul
O: pasien tampak

9
 rileks dan tenang
A: masalah
teratasi
P: lanjutkan
intervensi
1/1/18 1 2. Gunakan teknik 2. S: pasien siap Nuel
2/1/18 komunikasi melaporkan nyeri
3/1/18 terapeutik untuk yang terkontrol
4/1/18 mengetahui O: pasien tampak
Jam 10.00 pengalaman nyeri melaporkan
dan sampaikan pengalaman nyeri.
penerimaan A: masalah
pasien terhadap teratasi
nyeri. P: lanjutkan
intervensi
1/1/18 1 3. mengajarkan S: pasien bersedia Nuel
2/1/18 tentang teknik menggunakan teknik
3-1-18 non farmakologik Guided Imagery.
Jam 9.00 ( Guided Imagery) O: pasien tampak
mempraktekkan teknik
Guided Imagery.
A: masalah tercapai
P : lanjutkan intervensi
1/1/18 1 4. mendukung S: pasien mengatakan Nuel
2/1/18 istirahat/tidur tidur 7 hari per jam
3/1/18 yang adekuat O: pasien tampak
Jam 22.00 untuk membantu istirahat tidur jam
penurunan nyeri. 22.00-05.00
A: masalah tercapai
P: lanjutkan intervensi
2/1/18 2 5. membantu pasien a. S: pasien mau Nuel
3/1/18 untuk memakai sepatu
Jam 07.00 menggunakan alas ketika mau
kaki yang beraktifitas
memfasilitasi O: pasien tampak
pasien untuk menggunakan
berjalan dan sepatu
mencegah cidera A: masalah teratasi
musculoskeletal P: lanjutkan
intervensi
2 1. Beri pasien S: pasien bersedia
2/1/18 pakaian yang memakai celana
3/1/18 tidak mengekang. pendek saja. Nuel
Jam 08.00 O: pasien tampak
memakai celana
pendek bukan celana
panjang
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi

10
 2 2. Terapkan/ S: pasien mengatakan Nuel
2-3/1/18 sediakan alat rencana memakai kruk
Jam 12.00 bantu untuk O: kruk sedang di
ambulasi jika order
pasien tidak A: masalah teratasi
stabil. P:lanjutkan intervensi

2 3. Konsultasikan S: pasien mengatakan Nuel

2/1/18 pada ahli terapi bersedia dilatih
3/1/18 fisik mengenai fisioterapi dan dilatih
Jam 10.00 rencana ambulasi memakai kruk
sesuai kebutuhan O: tampak fisioterapis
memberikan terapi ke
pasien yaitu ROM dan
cara neggunakan kruk
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi
3/1/18 4. Monitor S: pasien mengatakan
Jam 11.00 penggunaan kruk bisa menggunakan
pasien atau alat kruk
bantu berjalan O: tampak pasien
lainnya menggunakan kruk
A: masalah teratasi
P: lanjutkan interensi
2/1/18 3 1. memonitor tanda S : pasien mengatakan nuel
3/1/18 dan gejala infeksi tidak demam dan
4/1/18 merasa enakan
Jam 10.00 O : TD 140/80 mmHg,
HR 80 x/mnt, RR
20x/mnt, S 36.6 C,
tidak ada bengkak di
luka, tidak ada
kemerahan, tidak ada
perubahan fungsi.
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi
1/1/18 3 1. mengajarkan S : pasien mengatakan Nuel
2/1/18 pasien mengenai siap melakukan cuci
3/1/18 cuci tangan tangan
Jam 10.00 O : tamapak pasien
dengan tepat.
cuci tangan 6 langkah
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi
1/1/18 3 2. melakukan S : pasien mau
2/1/18 kolaborasi diberikan injeksi terapi
3/1/18 pemberian O : Ceftriaxon 1gr/
Jam 14.00 antibiotik 12jam, Gentamisin 80
mg/12 jam
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi
11
 2/1/18 3 3. Melakukan rawat S: pasien mau dirawat Nuel
Jam 10.00 luka dengan lukanya dan nyaman
teknik yang tepat, ketika sudah dirawat
lukanya
Monitor
O : teknik rawat luka
karakteristik luka steril, luka tampak
dan bersih, jahitan rapat 12
cm, tidak ada edema,
tidak ada pus
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi
1/1/18 3 3. Melakukan S: pasien mau untuk Nuel
2/1/18 edukasi untuk diet diet TKTP sesuai
3/1/18 TKTP program ahli gizi
Jam 10.00 RSDK
O : diet nasi TKTP
A:masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi

E. EVALUASI

12
Hari/tanggal No Catatan perkembangan Ttd
dx

Juma, 5 1 S : Klien mengatakan mampu menggunakan tindakan Nuel

januari 2018 pengurangan nyeri tanpa analgesic skala 5 (secara
konsisten menunjukkan), Klien mampu melaporkan
nyeri yang terkontrol skala 5 (secara konsisten
menunjukkan)
O : tampak Klien mengatakan menggunakan tindakan
pengurangan nyeri tanpa analgesic guided imagery
dengan skala 5 (secara konsisten menunjukkan). Klien
tampak rileks dan nyaman.
 P: nyeri berkurang saat kaki kiri tidak tertekan
 Q: nyeri cekot cekot
 R: tulang belakang
 S:skala 0
 T: hilang timbul
A: Nyeri akut berhubungan agen injuri fisik teratasi
P: pertahankan intervensi.
Anjurkan untuk melakukan guided imagery saat
diperbolehkan pulang.
Jumat , 5 2 S : pasien mengatakan sudah bisa berjalan degan Nuel
januari 2018 menggunakan kruk, dan bisa berjalan secara efektif
O : pasien tampak Menopang berat badan skala 5 (tidak
terganggu)
Pasien tampak Berjalan dengan langkah efektif skala 5
(tidak terganggu)
A: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
gangguan muskuloskeletal teratasi
P: pertahankan intervensi.
Mobilisasi dengan kruk
Jumat , 5 3 S: Pasien mengatakan tidak ada demam ( skala 5) nuel
januari 2018 O : tidak ada peningkatan leukosit (skala 5): 10.300
Tidak ada aroma busuk pada luka post operasi
reorif(skala 5),
A : masalah resiko infeksi berhubungan dengan prosedur
invasive teratasi
P: pertahankan intervensi.
Rawat luka sesuai program.

13