STANDARD OPERATING PROSEDUR ( S O P)

STIKES
PEMERIKSAAN FISIK SISTEM NEUROLOGIS
Nahdlatul
Ulama Tuban

No. Dokumen : No. Revisi : - Halaman : 1

Tanggal Terbit : Ditetapkan

PROTAB 20 April 2012 Ketua STIKES NU Tuban

(H. Miftahul Munir, SKM. M.Kes)

NIP. 19710412 1997303 1 004
Pengertian Pemeriksaan fisik neurologis yaitu memeriksa system persarafan
Indikasi Klien yang mengalami keluhan pada kesehatan tubuhnya
Tujuan Untuk mendata temuan normal dan abnormal neurologis
Petugas Perawat
Pengkajian Kaji keadaan umum klien
Persiapan 1. Jelaskan pada klien tindakan yang akan dilakukan, mengapa tindakan tersebut
klien itu penting, dan bagaimana klien dapat bekerja sama selama tindakan.
2. Diskusikan bagaimana hasil pengkajian tersebut akan digunakan dalam
merencanakan perawatan atau pengobatan
3. Berikan privasi kepada klien
Persiapan alat 1. Bahan bacaan
2. Vial-vial berisi zat beraroma (contoh : vanilla, kopi)
3. Objek-objek yang sudah dikenal seperti koin atau klip kertas
4. Jepit pengaman atau jarum (steril)
5. Kartu snellen
6. Senter kecil
7. Vial-vial berisi gula atau garam
8. Penekan lidah dibungkus kasa
9. Dua tube penguji, satu diisi dengan air panas, satunya diisi dengan air dingin
10. Bola-bola kapas atau pembersih berujung kapas
11. Garputala
12. Palu reflek
Prosedur 1. Cuci tangan
2. Bila klien tampak kesulitan dalam berbicara (afasia):
 Tunjuk beberapa benda umum, dan tanyakan pada klien nama benda-benda
tersebut
 Minta klien untuk membaca beberapa kata dan mencocokkan kata-kata
yang tercetak dan tertulis dengan gambar yang ada
 Minta klien merespons perintah lisan dan tertulis, seperti”tunjuk jari-jari
kaki anda”atau”acungkan lengan kiri anda”
3. Tentukan orientasi klien terhadap waktu, tempat, dan orang dengan
menggunakan pertanyaan langsung
4. Perhatikan adanya memori yang hilang. Tanyakan apakah klien mengalami
kesulitan dalam mengingat (memori kini, memori jangka pendek, memori
jangka panjang
5. Nilai kemampuan klien untuk berkonsentrasi atau rentang perhatian klien
dengan memintanya menyebutkan huruf-huruf alfabet atau menghitung
mundur dari angka 100
6. Lakukan pemeriksaan skala koma Glasgow (GCS)
Parameter Nilai
Mata Membuka secara spontan 4
 Terhadap suara 3
Terhadap nyeri 2
Tidak berespons 1
Respons Verbal Orientasi baik 5
Bingung 4
Kata-kata tidak jelas 3
Bunyi tidak jelas 2
Tidak berespons 1
Respons Motorik Mengikuti perintah 6
Gerakan Lokal 5
Fleksi, menarik 4
Fleksi Abnormal 3
Ekstensi Abnormal 2
Tidak ada 1
Nilai Maksimal 15, minimal 3
Penilaian kesadaran :
1. Compos mentis = 14 – 15
2. Apatis = 12 – 13
3. Somnolent = 11 – 12
4. Sopor/stupor = 8 – 10
5. Sopora comatus = 5 – 7
6. Coma = 3 – 4

Catatan :
1. Respon motorik
 Rangsang nyeri harus kuat
 Tidak ada trauma spinal
2. Respon bicara
 Tidak berlaku bagi pasien dysphasia/aphasia, trauma mulut, terpasang
intubasi trachea
3. Respon mata
Tidak terbalut/edema dll, diberi tanda E = tidak dinilai
7. Lakukan pemeriksaan Saraf kranialis
Saraf Kerja Metode pengkajian
I. Olfaktori Penciuman Minta klien untuk mengidentifikasi aroma-
aroma, seperti kopi, vanila
II. Optic Penglihatan Minta klien untuk membaca kartu snellen atau
bahan bacaan cetak lainya
III. Okulomotor Gerakan ekstaokular Kaji arah pendangan, ukur retraksi pupil
mata, kontiksi dan terhadap pantulan cahaya
dilatasi pupil
IV. Trokhlear Gerakan bola mata Kaji arah tatapan
keatas dan kebawah
V. Trigeminal Saraf sensory kekulit Sentuh ringan kornea dengan usapan kapas
wajah, saraf untuk mengkaji reflek korne, ukur sensasi dari
penggerak otot-otot sentuhan ringan dan nyeri menyilang pada kulit
rahang wajah, kaji kemampuan klien untuk
mengatupkan gigi
VI. Abdusens Gerakan bola mata Kaji arah tatapan
menyamping
VII. Fasial Ekspresi wajah Minta klien tersenyum, mengencangkan wajah,
mengembungkan pipi, menaikan dan
menurunkan alis, perhatikan kesimetrisannya.

Pengecapan Minta klien mengidentifikasi rasa asin atau

manis dilidah bagian depan
VIII. Auditori Pendengaran Perikssa kemampuan klien untuk mendengarkan
kata-kata
IX. Glosofarin Pengecapan, Minta klien untuk mengidentifikasi rasa asam,
geal kemampuan asam atau manis pada bagian belakang lidah,
menelan, gerakan gunakan penahan lidah untuk menimbulkan
lidah reflek gag, minta klien untuk menggerakan
lidah
 X. Vagus Sensasi faring Minta klien bersuaara “ah” observasi gerakan
kemampuan menelan palatum dan faringeal, gunakan penahan lidah
gerakan pita suara untuk menimbulkan reflek gag, periksa
kerasnya bicara klien
XI. Asesori Gerakan kepala dan Minta klien untuk mengangkat bahu dan
bahu memalingkan kepala kesisi yang ditahan
pemeriksa secara pasif
XII. Hipogloss Posisi lidah Minta klien untuk mengeluarkan lidah kearah
al garis tengah dan menggerakkanya dari satu sisi
kesisi lainnya

8. Lakukan tes reflek dengan menggunakan reflek hammer. Bandingkan salah

satu sisi tubuh dengan sisi tubuh yang lain untuk mengeevaluasi kesimetrisan
respons.
Tipe Prosedur Reflek Normal
Bisep Fleksikan lengan klien pada Fleksi lengan di siku
bagian siku sampai 450 dengan
telapak tangan menghadap
kebawah; letakkan ibujari anda di
fossa antekubital didasar tendon
bisep dan jari-jari lain anda di atas
tendon bisep; pukul ibu jari anda
dengan palu reflek
Trisep Fleksikan lengan klien bagian Ekstensi pada siku
siku sampai 900 ; pegang lengan
tersebut menyilang didada, atau
pegang lengan atas agar
horizontal dan biarkan lengan
bawah menekuk; pukul tendon
trisep; tepat di atas siku
Patella Minta klien duduk dengan tungkai Ekstensi dari bawah tungkai
tergantung bebas di sisi tempat
tidur atau bangku atau minta klien
agar berbaring terlentang dan
sokong lutut dalam posisi fleksi
900, ketuk cepat tendon tepat di
bawah patella
Achiles Minta klien mempertahankan Dorsofleksi kaki
posisi seperti pada pengujian
reflek patella; dorsofleksikan
pergelangan kaki klien dengan
memegang jari-jari kaki dengan
telapak tangan anda dan naikkan
ke atas; pukul tendon achiles tepat
diatas tumit pada malleolus
pergelangan
Plantar Minta klien tidur terlentang dengan Penekukan ibu jari kaki ke bawah
(babinski tungkai lurus dan kaki rileks,
) ambil ujung pemegang palu reflek
dan tekan bagian lateral telapak
kaki sampai ke pusat kaki,
lengkungan menyilang pusat kaki
kea rah sisi medial
Kutaneus Minta klien melakukan posisi Kontraksi spingter anal
gluteal berbaring miring: buka bokong
klien dan rangsang ringan area
perineal dengan sebuah pembersih
 berujung kapas
Abdomin Minta klien berdiri atau berbaring Otot-otot rektus abdominal berko
al terlentang; tekan kulit abdominal dengan menarik umbilicus ke arah
dengan dasar pembersih berujung yang terangsang
kapas di atas batas lateral otot-otot
rektus abdominal ke arah garis
tengah; ulangi pengujian ini pada
masing-masing kuadran
abdominal
9. Tes motorik kasar dan keseimbangan.
 Gaya berjalan: minta klien berjalan menyebrangi ruangan dan kembali
lagi, lalu kaji gaya berjalan klien
 Tes romberg : minta klien berdiri dengan merapatkan kaki dan meletakkan
kedua lengan di samping, pertama-tama dengan mata terbuka, kemudian dengan
mata tertutup. Berdiri di dekat klien selama pemeriksaan untuk mencegah klien
jatuh
10. Tes motorik halus pada ekstrimitas atas.
 Tes jari ke hidung: minta klien merentangkan kedua lengannya setinggi
bahu dan menyentuh hidungnya menggunakan jari telunjuk kedua tangan
secara bergantian dengan cepat. Jika klien dapat melakukan tes tersebut
dengan mudah, ulangi dengan mata tertutup
 Melakukan supinasi dan pronasi tangan pada lutut secara bergantian:
minta klien menepuk-nepuk lututnya dengan kedua telapak tangan, lalu
dengan punggung tangannya secara bergantian, dengan kecepatan yang
terus meningkat
 Jari ke hidung dan jari ke perawat : minta klien menyentuh hidungnya dan
kemudian jari telunjuk anda pada jarak sekitar 45 cm dengan cepat dan
lebih cepat
 Jari ke jari: minta klien merentangkan kedua lengannya dengan lebar
setinggi bahu, kemudian menempelkan jemari kedua tangan ditengah-
tengah, pertama-tama dengan mata terbuka lalu dengan mata tertutup,
pertama-tama dengan lambat dan kemudian dengan cepat
 Jari ke ibu jari (tangan yang sama): minta klien menyentuh tiap-tiap jari
salah satu tangan dengan ibu jari tangan yang sama secepat mungkin
11. Tes motorik halus pada ekstrimitas bawah
 Minta klien berbaring telentang dan melakukan beberapa tes berikut
 Tumit menyusuri tulang kering: minta klien meletakkan tumit salah satu
kaki tepat di atas lutut kaki yang lain dan mendorong tumit tersebut
menyusuri tulang kering hingga ke kaki. Ulangi langkah ini pada kaki yang
berbeda. Klien juga dapat melakukan tes ini dalam posisi duduk
 Ibu jari kaki atau bantaan kaki ke jari perawat: minta klien menyentuh jari
anda dengan ibu jari kedua kaki
12. Sensasi sentuhan lembut
 Bandingkan sensasi sentuhan lembut pada area-area tubuh yang simetris:
o Minta klien menutup matanya dan menjawab pertanyaan perawat dengan
jawaban ”ya” atau ”sekarang” saat klien merasakan sentuhan kapas di kulit
o Dengan ujung kapas, sentuh lokasi tertentu pada tubuh dengan lembut dan
kemudian sentuh area yang sama pada sisi tubuh yang berlawanan
o Tes beberapa area pada dahi, pipi, tangan, lengan bawah, abdomen, kaki,
dan tungkai bawah. Periksa area tertentu pada ekstrimitas terlebih dahulu (mis.
Tangan sebelum lengan, dan kaki sebelum tungkai), karena saraf sensori dapat
dianggap berfungsi baik apabila sensasi dirasakan pada area paling perifer
o Minta klien menunjuk ke lokasi tempat ia merasakan sentuhan. Langkah ini
memperlihatkan apakah klien mampu menentukan lokasi taktil (lokalisasi titik)
yaitu dapat merasakan tempat sentuhan secara akurat
o Apabila ditemukan sejumlah area yang mengalami disfungsi sensori,
tentukan batas-batas sensasi dengan menilai respons pada area tersebut setiap 2,5
cm. Buat sketsa penurunan sensori untuk dokumentasi
 13. Sensasi nyeri
 Kaji sensasi nyeri sebagai berikut:
o Minta klien menutup matanya dan mengatakan ”tajam”, tumpul, atau
”tidak tahu” ketika klien merasakan sentuhan ujung depresor lidah
yang tajam atau tumpul
o Cara yang lain, gunakan ujung peniti atau jarum yang tajam dan
tumpul untuk menusuk area anatomis tertentu dengan lembut dalam
urutan acak, mis: tangan, lengan bawah, kaki, tungkai bawah, kaki,
tungkai bawah, abdomen
o Beri jeda sedikitnya 2 detik antar tes untuk mencegah penggabungan
efek-efek stimuli, yaitu beberapa stimulus dianggap sebagai satu
stimulus
14. Sensasi suhu
 Sensasi suhu tidak selalu diuji apabila sensais nyeri berada dalam batas
normal. Apabila sensasi nyeri tidak normal atau tidak ada, uji sensitivitas terhadap
suhu mungkin terbukti lebih reliabel
o Sensasi suhu
Referensi 1. Kozier, Barbara. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep,
Proses, Dan Praktik/Penulis. Edisi 7. EGC: Jakarta