TINGKAT KESADARAN

No. : PKM Kencong/C/ /

Dokumen REV.SOP- 265 /20
SOP No. Revisi : 02
Tanggal : 16 Maret 2020
terbit
Halaman : 1/8
UPT. PUSKESMAS
dr. ERLINA HADI
KENCONG NIP. 196412012003122001

1. Pengertian Suatu tindakan untuk mengetahui integritas sistem syaraf yang

meliputi fungsi syaraf kranial, fungsi sensorik, motorik dan refleks
termasuk diantaranya kemampuan klien mengenal kondisin diri,
waktu dan tempat dirinya.

2. Tujuan 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengetahui

kelengkapan fungsi syaraf cranial pasien
2. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
mengidentifikasi tingkat kesadaran pasien
3. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
mengidentifikasi kemampuan fungsi motorik pasien
4. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengetahui
kelengkapan dan adanya tambahan reflek tubuh pasien
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Kencong Nomor :
445/ /311.36/2020 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di
UPT Puskesmas Kencong
4. Referensi Permenkes no 5 tahun 2014 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter Di Faslitas Pelayaanan Kesehatan Primer.
5. Alat dan 1. Handscoon, Masker
Bahan
2. APD
3. Bahan bacaan
4. Botol atau gelas kecil berisi zat beraroma
5. Penlight, Kapas lidi
6. Tongue spatel

6. Langkah-langkah 1. Persiapan alat

a. Bahan bacaan
b. Botol atau gelas kecil berisi zat beraroma
c. Handscoon
d. Penlight
e. Kapas lidi
f. Tongue spatel
2. Buat inform consent
3. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
4. Petugas mencuci tangan dan memakai APD
Pemeriksaan status mental

5. Cek status kesadaran, cek GCS

Eye =1–4

Verbal =1–5

Motorik =1–6

6. Memori
7. Bahasa dan bicara
8. Mood dan tingkah laku
Syaraf cranial

Pengujian NI (olfaktori)

9. Minta pasien menutup mata atau menutup dengan kain yang

gelap dan cukup tebal bila perlu
10. Minta klien mengidentifikasi aroma bukan pengritasi yang telah
dipersiapkan sebelumnya
11. Bantu atau minta klien mengidentifikasi aroma bukan pengiritasi
yang telah dipersiapkan dengan menutup salah satu hidung
secara bergantian
Pengujian NII (optikus)

12. Tes aktifitas fisual , tutup satu mata klien kemudian suruh baca
snellen chart pada jarak 6 meter
13. Tes lapang pandang, klien tutup mata kiri , pemeriksaan
dihadapan klien, klien memandang tepat kearah pemeriksaan
yang memegang pena warna cerah, gerakkan perlahan objek
tersebut dari jarak terjauh, informasikan agar klien langsung
memberitahu klien melihat benda tersebut, ulangi pada mata
lainnya.
Pengujian NIII (okulomotor)

14. Tes respon cahaya, menyorotkan senter kedalam tiap pupil

mulai menyinari dari arah belakang dari sisi klien dan sinari satu
mata (jangan keduanya), perhatikan kontriksi pupil kena sinar.
15. Ter kedudukan bola mata dengan melihat apakah kedua mata
simetris, ada tidaknya strabismus, eksoptalmus dan
endoftalmus
16. Tes gerakan otot bola mata: perintahkan klien membuka dan
memejamkan mata , lihat kemampuan kelopak mata
17. Arahkan jari pemeriksa kearah rotasi, perintahkan klien
mengikuti
Pengujian nervus ke IV(troklear)

18. Arahkan jari pemeriksa kearah bawah dan dalam, perintahkan

klien mengikuti.
Pengujian nervus ke V (trigeminal)

19. Fungsi sensasi caranya mata klien ditutup , usap lidi kapas pada
area mata (opthalmik), mandibularis, maxilaris, kaji sensibilitas.
20. Fungsi motorik caranya: minta mengunyah , pemeriksaan
melakukan palpasi pada otot temporal dan masseter
Nervus VI (abducens)

21. Arahkan jari pemeriksa kearah lateral kanan kiri, perintahkan

klien mengikuti.
Nervus VII (fasialis)

22. Fungsi sensasi kaji sensasi rasa bagian 2/3 lidah anterior,
terhadap asam, manis, asin, pahit. Klien tutup mata usapkan
larutan berasa dengan kapas atau teteskan. Klien tidak boleh
menarik masuk lidahnya karena akan merangsang pula sisi
yang sehat
23. Fungsi motorik. Kontrol ekspresi muka dengan cara meminta
klien untuk tersenyum, mengerutkan dahi, menutup mata
sementara pemeriksa berusaha membukanya.
Nervus VIII (akustikus)

24. Fungsi cochlear (mengkaji pendengaran)

Test bisik tutup satu telinga klien, pemeriksa berbisik disatu
telinga lain

25. Fungsi festibulator ( mengkaji keseimbangan ). Klien diminta

berjalan lurus apakah dapat melakukan atau tidak. Tes romberg
selama 30 menit. Klien diminta berdiri dengan salah satu kaki
diangkat dan kedua tangan direntangkan, perhatikan
keseimbangan klien.
Nervus ke NIX ( glussofaringius ) dan nervus X

( vagus)

26. Minta klien mengucapkan Ah atau menguap, perhatikan

 gerakkan palatum mole. Seharusnya bergerak simetris dengan
ovula tetap berada ditengah ( seperti gerakkan layar bioskop )
27. Beritahu klien bahwa anda akan melakukan pemeriksaan refleks
muntah ( gag reflex ).
28. Beri rangsangan ringan dibagian belakang kerongkongan pada
tiap sisi dan tekan lidah secukupnya.
Pengujian nervus XI (accessories spinalis )

29. Minta klien menoleh kesamping dengan melawan tahanan yang

anda berikan.
Apakah sternocledomastodeus dapat terlihat? apakah athropi?

30. Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha

menahan. Perhatikan otot trapezius
Nervus XII ( hipoglossus )

31. Perhatikan suara pasien. Catat adanya sengau (paralis

palatum) atau parau (paralisis pita suara)
32. Petugas mencuci tangan
Pemeriksaan sistem motorik

Pemeriksaan tonus otot

Klien disuruh menggerakkan anggota gerak pada berbagai

persendian , palpasi tunus otot klien (eutoni, hipotoni, atau hipertoni)

Kaji kekuatan otot

Aturlah posisi klien agar tercapai fungsi optimal yang diuji. Klien
secara aktif menahan tenaga yang ditemukan oleh si pemeriksa.
Otot yang diuji biasanya dapat dilihat dan diraba. Gunakan
penentuan skala lovett’s (0 – 5).

Catatan:

Skala kekuatan otot:

0 tidak ada kekuatan otot terdeteksi

1 terdeteksi sedikit getar atau kontraksi otot

2 gerakan aktif bagian tubuh tanpa melawan gravitasi

3 gerakan aktif melawan gravitasi

4 gerakan aktif melawan gravitasi dan tahanan tertentu

5 gerakan aktif melawan gravitasi dan tahanan penuh tanpa terlihat

 gejala kelelahan yang nyata N

GCS (glasgow coma scale)

Skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien

dengan penilaian terhadap rangsangan yang diberikan. Yang
diperhatikan adalah respon membuka mata, bicara, dan motorik.

Eye (4)

4 spontan

3 dengan rangsang suara (meminta pasien membuka mata)

2 dengan rangsang nyeri (menekan kuku pasien)

1 no response

Verbal (5)

5 orientasi baik

4 bingung, bicara ngerancau (sering atau berulang – ulang),

disorientasi tempat dan waktu

3 kata – kata saja (bicara tidak jelas tapi kata – kata masih jelas
tanpa satu kalimat contoh aku, sana )

2 suara tanpa arti (erangan)

1 no response

Motorik (6)

6 mengikuti perintah

5 melokalisir nyeri (menjangkau dan menjauhkan stimullus

saat diberi rangsangan nyeri)

4 withdraw (menghindar, menarik eksremitas / menjauhi

stimulus saat diberi rangsang nyeri)

3 fleksi abnormal (tangan satu dan keduanya posisi kaku diatas

dada dan kaki ekstensi saat diberi rangsang nyeri)

2 ekstensi abnormal (tangan satu atau keduanya ekstensi disisi

tubuh dengan jari mengepal dan kaki ekstensi saat diberi
rangsang nyeri)

1 no response

GCS 14 - 15 : cidera kepala ringan atau normal

 GCS 9 – 13 : cidera kepala sedang

GCS 3 – 8 : cidera kepala berat

7. Bagan alir
Persiapan alat

Buat inform consent

Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan

Petugas mencuci tangan dan memakai APD

Cek status kesadaran, cek GCS

Memori

Bahasa dan bicara

Mood dan tingkah laku

Minta pasien menutup mata atau menutup dengan kain yang gelap dan
cukup tebal bila perlu

Minta klien mengidentifikasi aroma bukan pengritasi yang telah

dipersiapkan sebelumnya
nutup mata atau menutup dengan kain yang gelap dan cukup tebal bila

Bantu atau minta klien mengidentifikasi aroma bukan pengiritasi yang

telah dipersiapkan dengan menutup salah satu hidung secara bergantian
nutup mata atau menutup dengan kain yang gelap dan cukup tebal bila

Tes aktifitas fisual , tutup satu mata klien kemudian suruh baca snellen
chart pada jarak 6 meter
nutup mata atau menutup dengan kain yang gelap dan cukup tebal bila

Tes lapang pandang, klien tutup mata kiri , pemeriksaan dihadapan klien,
klien memandang tepat kearah pemeriksaan yang memegang pena
warna cerah,

Tes respon cahaya, menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai

menyinari dari arah belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (jangan
keduanya), perhatikan kontriksi pupil kena sinar.

Ter kedudukan bola mata dengan melihat apakah kedua mata simetris,
ada tidaknya strabismus, eksoptalmus dan endoftalmus
nutup mata atau menutup dengan kain yang gelap dan cukup tebal bila

Tes gerakan otot bola mata: perintahkan klien membuka dan

memejamkan mata , lihat kemampuan kelopak mata
nutup mata atau menutup dengan kain yang gelap dan cukup tebal bila
 Arahkan jari pemeriksa kearah rotasi, perintahkan klien mengikuti

Fungsi sensasi caranya mata klien ditutup , usap lidi kapas pada area
mata (opthalmik), mandibularis, maxilaris, kaji sensibilitas.
nutup mata atau menutup dengan kain yang gelap dan cukup tebal bila

Fungsi motorik caranya: minta mengunyah , pemeriksaan melakukan

palpasi pada otot temporal dan masseter
nutup mata atau menutup dengan kain yang gelap dan cukup tebal bila

Arahkan jari pemeriksa kearah lateral kanan kiri, perintahkan klien

mengikuti.
nutup mata atau menutup dengan kain yang gelap dan cukup tebal bila

Fungsi sensasi kaji sensasi rasa bagian 2/3 lidah anterior, terhadap
asam, manis, asin, pahit.

Fungsi motorik. Kontrol ekspresi muka dengan cara meminta klien untuk
tersenyum, mengerutkan dahi, menutup mata sementara pemeriksa
berusaha membukanya.

Fungsi cochlear (mengkaji pendengaran)

Fungsi festibulator ( mengkaji keseimbangan ).

Minta klien mengucapkan Ah atau menguap, perhatikan gerakkan

palatum mole.

Beritahu klien bahwa anda akan melakukan pemeriksaan refleks muntah

( gag reflex ).

Beri rangsangan ringan dibagian belakang kerongkongan pada tiap sisi

dan tekan lidah secukupnya.

Minta klien menoleh kesamping dengan melawan tahanan yang anda

berikan.

Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha menahan.

Perhatikan suara pasien.

Petugas mencuci tangan

8. Unit terkait 1. Unit Gawat Darurat

2. Rawat Inap
3. Ruang Bersalin
9. Dokumen 1. Register
Terkait
2. Rekam Medis

10. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
1. Tata Naskah Diubah sesuai dengan tata 06 Maret 2015
naskah yang baru
2. Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Keputusan Kepala UPT. 06 Maret 2017
Dinas Kesehatan Kabupaten Jember Puskesmas Kencong Nomor
No.440/ /414/2015 tentang :
pemberlakuan SOP penyelenggara 440/ /311.36/2017
dan upaya UPT Puskesmas Kencong tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis di UPT
SK Standart Operasional Prosedur Puskesmas Kencong
Layanan Klinis di UPT Puskesmas
Kencong Nomor : 440/ /414/2015
3. Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Keputusan Kepala UPT. 16 Maret 2020
Kencong Nomor : Puskesmas Kencong Nomor
440/ /311.36/2017 tentang :
Kebijakan Pelayanan Klinis di UPT 445/ /311.36/2020
Puskesmas Kencong tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis di UPT
Puskesmas Kencong
4. Langkah - langkah Di ubah sesuai masa 16 Maret 2020
pandemi