S T I K E S

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIAL

No: Dokumen No: Revisi Halaman
.......... ..................

STANDARD Tanggal Penetapan Ditetapkan oleh,

OPERSIONAL Ka. Laboratorium Keperawatan
PROSEDUR
Pemeriksaan sistem saraf ditujukan untuk area fungsi mayor meliputi :
PENGERTIAN pemeriksaan : Tingkat kesadaran, fungsi cerebri, saraf cranial, sistem
motorik, respon reflek dan sistem sensorik.
1. Mengevaluasi keadaan fisik klien secara umum.
2. Menilai apakah ada indikasi lainnya selain kelainan
TUJUAN
neurologis.

KEBIJAKAN -
PETUGAS Perawat
1. Bahan bacaan
2. Vial-vial berisi bahan beraroma (vanila atau kopi)
3. Objek-objek yang sudah dikenal (koin, klip kertas, peniti)
4. Jepit pengaman atau jarum steril
5. Kartu snellen
6. Vial-vial berisi gula, garam, bubuk kopi halus secukupnya
PERALATAN 7. Penlight
8. Hammer reflek
9. Dua kom berisi air panas dan dingin
10. Bola-bola kapas yang berujung lancip
11. Garpu tala
12. Spatel lidah

PROSEDUR A. Tahap PraInteraksi

PELAKSANAAN 1. Melakukan pengecekan program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien.
4. Menempatkan alat didekat pasien.
5. Ciptakan lingkungan yang nyaman

B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam dan menyapa nama pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien

C. Tahap Kerja
1. Menjaga privacy.
2. Cuci tangan.

63
Laboratorium STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin 2013
 3. Prosedur Pemeriksaan :
a. Nervus Olfaktorius/N I (sensorik)
Nervus olfaktorius diperiksa dengan zat-zat (bau-bauan)
seperti : kopi,vanila. Pada pemeriksaan ini yang perlu
diperhatikan adalah adanya penyakit intranasal seperti
influenza karena dapat memberikan hasil negatif atau
hasil pemeriksaan menjadi samar/tidak valid.
Cara pemeriksaan :
1) Tiap lubang hidung diuji terpisah.
2) Pasien atau pemeriksa menutup salah satu lubang
hidung pasien.
3) Kemudian pasien disuruh mencium salah satu zat
dan tanyakan apakah pasien mencium sesuatu dan
tanyakan zat yang dicium.
4) Untuk hasil yang valid, lakukan dengan beberapa
zat/bau-bauan yang berbeda, tidak hanya pada 1
macam zat saja.
Penilaian :
Pasien yang dapat mengenal semua zat dengan baik
disebut daya cium baik (normosmi). Bila daya cium
kurang
disebut hiposmi dan bila tidak dapat mencium sama sekali
disebut anosmi.

b. Nervus Optikus/N II (sensorik)

Kelainan-kelainan pada mata perlu dicatat sebelum
pemeriksaan misalnya : katarak, infeksi konjungtiva atau
infeksi lainnya. Bila pasien menggunakan kaca mata tetap
diperkenankan dipakai.
1) Ketajaman penglihatan
Cara Pemeriksaan
a) Pasien disuruh membaca buku dengan jarak 35 cm
kemudian dinilai apakah pasien dapat melihat
tulisan dengan jelas, kalau tidak bisa lanjutkan
dengan jarak baca yang dapat digunakan klien,
catat jarak baca klien tersebut.
b) Pasien disuruh melihat satu benda, tanyakan apakah
benda yang dilihat jelas/kabur, dua bentuk atau
tidak terlihat sama sekali /buta.
2) Lapangan penglihatan
Cara pemeriksaan
a) Alat yang digunakan sebagai objek biasanya jari
pemeriksa
b) Fungsi mata diperiksa bergantian.
c) Pasien dan pemeriksa duduk atau berdiri
berhadapan , mata yang akan diperiksa berhadapan
sejajar dengan mata pemeriksa.
d) Jarak antara pemeriksa dan pasien berkisar 60-
100 cm.
64
Laboratorium STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin 2013
 e) Mata yang lain ditutup.
f) Objek digerakkan oleh pemeriksa pada bidang
tengah kedalam sampai pasien melihat objek,
catat berapa derajat lapang penglihatan klien.
c. Nervus Okulomotorius/N III (motorik)
Merupakan nervus yang mempersarafi otot-otot bola mata
ekstena, levator palpebra dan konstriktor pupil.
Cara pemeriksaan :
Diobservasi apakah terdapat edema kelopak mata,
hiperemi, konjungtiva, hiperemi sklerata, kelopak, mata
jatuh (ptosis), celah mata sempit (endophthalmus), dan bola
mata menonjol (exophthalmus).
d. Nervus Trokhlearis/N IV (motorik)
Pemeriksaan pupil dengan menggunakan penerangan senter
kecil. Yang diperiksa adalah ukuran pupil (miosis bila
ukuran pupil < 3 mm, midriasis >5 mm), bentuk pupil,
kesamaan ukuran antara kedua pupil (isokor/sama,
anisokor/tidak sama), dan reaksi pupil terhadap cahaya
(positif bila tampak kontraksi pupil, negative bila tidak ada
kontraksi pupil. Dilihat juga apakah terdapat perdarahan
pupil (diperiksa dengan funduskopi).
e. Nervus Trigeminus/N V (motorik dan sensorik)
Merupakan syaraf yang mempersarafi sensoris wajah dan
otot pengunyah. Alat yang digunakan : kapas, jarum, botol
berisi air panas, kuliper / jangka dan garpu penala.
Sensibilitas wajah.
Rasa raba : pemeriksaan dilakukan dengan kapas yang
digulung memanjang, dengan
menyentuhkan kapas kewajah pasien dimulai
dari area normal ke area dengan kelainan.
Bandingkan rasa raba pasien antara wajah kiri dan kanan.
Rasa nyeri : dengan menggunakan tusukan jarum tajam
dan tumpul. Tanyakan pada klien apakah merasakan
rasa tajam dan tumpul. Dimulai dari area normal ke area
dengan kelainan.
Rasa suhu : dengan cara yang sama tapi dengan
menggunakan botol berisi air dingin dan air panas, diuji
dengan bergantian (panas-dingin). Pasien disuruh
meyebutkan panas atau dingin yang dirasakan.
Rasa sikap : dilakukan dengan menutup kedua mata pasien,
pasien diminta menyebutkan area wajah yang disentuh
(atas atau bawah).
Rasa gelar : pasien disuruh membedakan ada atau tidak
getaran garpu penala yang dientuhkan ke wajah pasien.
Otot mengyunyah.
Cara periksaan :
1) Pasien disuruh mengatup mulut kuat-kuat kemudian
dipalpasi kedua otot pengunyah (muskulus maseter
65
Laboratorium STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin 2013
 dan temporalis) apakah kontraksinya baik,
kurang atau tidak ada.
2) Kemudian dilihat apakah posis mulut klien simetris
atau tidak, mulut miring.

f. Nervus Abdusens/N VI (motorik)

Fungsi otot bola mata dinilai dengan keenam arah utama
yaitu lateral. Lateral atas, medial atas, medial bawah, lateral
bawah, keatas dan kebawah. Pasien disuruh mengikuti arah
pemeriksaan yang dilakukan pemeriksa sesuai dengan
keenam arah tersebut. Normal bila pasien dapat mengikuti
arah dengan baik. Terbatas bila pasien tidak dapat
mengikuti dengan baik karena kelemahan otot mata,
ninstagmus bila gerakan bola mata pasien bolak balik
involunter.

g. Nervus Fasialis/N VII (motorik dan sensorik)

Cara pemeriksaan :
Fungsi sensoris : dengan memberikan sedikit berbagai zat
di 2/3 lidah bagian depan seperti gula, garam dan kina.
Pasien menutup mata dan disuruh menjulurkan lidah pa
da waktu diuji dan selama menentukan zat-zat yang
dirasakan klien menyebutkannya atau ditulis dikertas oleh
klien.
Fungsi motoris : minta pasien mengangkat kedua alis
matanya, cemberut, menutup mata dengan rapat,
memperlihatkan gigi, tersenyum dan menggembungkan
pipinya.

h. Nervus Akustikus/N VIII (sensorik)

1. Pendengaran : tes bisik, weber, rinne, swabach (lihat di
pemeriksaan telingga).
2. Keseimbangan : dilakukan dengan memperhatikan
apakah klien kehilangan keseimbangan hingga tubuh
bergoyang-goyang (keseimbangan menurun) dan
normal bila pasien dapat berdiri/berjalar dengan
seimbang.

i. Nervus Glosso-faringeus/N IX (motorik dan sensorik)

Cara pemeriksaan :
Dengan menyentuhkan tongs patel keposterior faring pasien.
Timbulnya reflek muntah adalah normal (positif), negative
bila tidak ada reflek muntah dan amati adanya kesulitan
menelan.

j. Nervus Vagus /N X (motorik dan sensorik)

Cara pemeriksaan :
Fungsi sensoris : pasien disuruh membuka mulut lebar-
66
Laboratorium STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin 2013
 lebar dan disuruh berkata aaah Jika ada gangguan maka
otot stylopharyngeus tak dapat terangkat dan menyempit
dan akibatnya rongga hidung dan rongga mulut masih
berhubungan sehingga bocor.
Fungsi motorik : observasi denyut jantung klien apakah
ada takikardi atau brakardi.

k. Nervus Aksesorius/N XI (motorik)

Cara pemeriksaan : dengan menyuruh pasien menengok ke
satu sisi melawan tangan pemeriksa sedang mempalpasi
otot
wajah.Test angkat bahu dengan pemeriksa menekan bahu
pasien ke bawah dan pasien berusaha mengangkat bahu
ke atas. Normal bila klien dapat melakukannya dengan
baik, bila tidak dapat
kemungkinan klien mengalami parase.

l. Nervus Hipoglosus (motorik)

Cara pemeriksaan : pasien disuruh menjulurkan lidah dan
menarik lidah kembali, dilakukan berulang kali. Normal
bila gerakan lidah terkoordinasi dengan baik, parese/miring
bila terdapat lesi pada hipoglosus. Rapikan pasien seperti
keadaan semula.

D. Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Membereskan alat-alat
3. Berpamitan dengan klien
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan

PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIAL

67
Laboratorium STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin 2013
N TINDAKAN NILAI
o 0 1 2
Persiapan alat
1. Bahan bacaan
2. Vial-vial berisi bahan beraroma (vanila atau kopi)
3. Objek-objek yang sudah dikenal (koin, klip kertas, peniti)
4. Jepit pengaman atau jarum steril
5. Kartu snellen

1 6. Penlight
7. Vial-vial berisi gula, garam, bubuk kopi halus secukupnya
8. Spatel lidah
9. Dua kom berisi air panas dan dingin
10.Bola-bola kapas yang berujung lancip
11.Garpu tala
12.Hammer reflek
Tahap Pra-Interaksi
1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan
2
3. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
4. Menempatkan alat didekat pasien
5. Ciptakan lingkungan yang nyaman
Tahap Orientasi
1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
3
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien/keluarga

3. Menayakan kesiapan klien sebelum tindakan dilakukan

Tahap Kerja
4
Menjaga privacy
5 Cuci tangan
6 Prosedur Pemeriksaan :
1. Nervus Olfaktorius/N I (sensorik)
Nervus olfaktorius diperiksa dengan zat-zat (bau-bauan) seperti : kopi, van
ila. Pada pemeriksaan
ini yang perlu diperhatikan adalah adanya penyakit
intranasal seperti influenza karena dapat memberikan hasil negatif
atau hasil pemeriksaan menjadi samar/tidak valid.

68
Laboratorium STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin 2013
 Cara pemeriksaan :
Tiap lubang hidung diuji terpisah
Pasien atau pemeriksa menutup salah satu lubanghidung pasien..
Kemudian pasien disuruh mencium salah satu zat dan tanyakan
apakah pasien mencium sesuatu dan tanyakan zat yang dicium.
Untuk hasil yang valid, lakukan dengan beberapa zat/bau-
bauan yang berbeda, tidak hanya pada 1 macam zat saja.
Penilaian : Pasien yang dapat mengenal semua zat dengan baik
disebut daya cium baik (normosmi). Bila
daya cium kurang disebut hiposmi dan bila tidak
dapat mencium sama sekali disebut anosmi.
2. Nervus Optikus/N II (sensorik)
Kelainan-kelainan pada mata perlu dicatat sebelum pemeriksaan
misalnya : katarak, infeksi konjungtiva atau infeksi lainnya.
Bila pasien menggunakan kaca mata tetap diperkenankan dipakai.

a. Ketajaman penglihatan
Cara Pemeriksaan
1. Pasien disuruh membaca buku dengan jarak 35 cm kemudian
dinilai apakah pasien dapat melihat tulisan dengan jelas,
kalau tidak bisa lanjutkan dengan jarak baca yang dapat digunakan
klien, catat jarak baca klien tersebut.
2. Pasien disuruh melihat satu benda, tanyakan apakah benda
yang dilihat jelas/kabur, dua bentuk atau tidak terlihat sama
sekali /buta.
b. Lapangan penglihatan
Cara pemeriksaan :
1. Alat yang digunakan sebagai objek biasanya jari pemeriksa
2. Fungsi mata diperiksa bergantian.
3. Pasien dan pemeriksa duduk atau berdiri berhadapan,
mata yang akan diperiksa berhadapan sejajar dengan
mata pemeriksa.
4. Jarak antara pemeriksa dan pasien berkisar 60-100 cm.
5. Mata yang lain ditutup. Objek digerakkan oleh pemeriksa
pada bidang tengah kedalam sampai pasien melihat objek,
catat berapa derajat lapang penglihatan klien.
3. Nervus Okulomotorius/N III (motorik)
Merupakan nervus yang mempersarafi otot-otot bola mata ekstena,
levator palpebra dan konstriktor pupil.
Cara pemeriksaan :
Diobservasi apakah terdapat edema kelopak mata, hiperemi,
konjungtiva,hiperemi sklerata, kelopak mata jatuh (ptosis),
celah mata sempit (endophthalmus), dan bola mata menonjol
(exophthalmus).
4. Nervus Trokhlearis/N IV (motorik)

69
Laboratorium STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin 2013
 Pemeriksaan pupil dengan menggunakan penerangan senter kecil.
Yang diperiksa adalah ukuran pupil (miosis bila ukuran pupil
< 3 mm, midriasis>5 mm), bentuk pupil, kesamaan ukuran
antara kedua pupil (isokor/sama, anisokor /tidak sama),
dan reaksi pupil terhadap cahaya (positif bila tampak kontraksi
pupil, negative bila tidak ada kontraksi pupil. Dilihat juga apakah
terdapat perdarahan pupil (diperiksa dengan funduskopi).
5. Nervus Trigeminus/N V (motorik dan sensorik)
Merupakan syaraf yang mempersarafi sensoris wajah
dan otot pengunyah. Alat yang digunakan :
kapas, jarum, botol berisi air panas, kuliper / jangka dan garpu penala.
Sensibilitas wajah.
Rasa raba : pemeriksaan dilakukan dengan kapas yang
digulung memanjang, dengan menyentuhkan kapas kewajah
pasien dimulai dari area normal ke area dengan kelainan.
Bandingkan rasa raba pasien antara wajah kiri dan kanan.
Rasa nyeri : dengan menggunakan tusukan jarum tajam dan tumpul.
Tanyakan pada klien apakah merasakan rasa tajam dan tumpul.
Dimulai dari area normal ke area dengan kelainan.
Rasa suhu : dengan cara yang sama tapi dengan menggunakan
botol berisi air dingin dan air panas, diuji dengan bergantian
(panas-dingin). Pasien disuruh meyebutkan panas atau dingin
yang dirasakan.
Rasa sikap : dilakukan dengan menutup kedua mata pasien,
pasien diminta menyebutkan area wajah yang disentuh (atas atau bawah).
Rasa gelar : pasien disuruh membedakan ada atau tidak getaran garpu pen
ala yang dientuhkan ke wajah pasien.
Otot mengyunyah
Cara periksaan : pasien disuruh mengatup mulut kuat-kuat kemudian
dipalpasi kedua otot pengunyah (muskulus maseter dan temporalis)
apakah kontraksinya baik, kurang atau tidak ada.
Kemudian dilihat apakah posis mulut klier. Simetris atau tidak,
mulut miring.

6. Nervus Abdusens/N VI (motorik)

70
Laboratorium STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin 2013
 Fungsi otot bola mata dinilai dengan keenam arah utama yaitu lateral.
Lateral atas, medial atas, medial bawah, lateral bawah, keatas
dan kebawah. Pasien disuruh mengikuti arah pemeriksaan
yang dilakukan pemeriksa sesuai dengan keenam arah tersebut.
Normal bila pasien dapat mengikuti arah dengan baik.
Terbatas bila pasien tidak dapat mengikuti dengan baik karena
kelemahan otot mata, ninstagmus bila gerakan bola mata
pasien bolak balik involunter.
7. Nervus Fasialis/N VII (motorik dan sensorik)
Cara pemeriksaan :
Fungsi sensoris : dengan memberikan sedikit berbagai zat di 2/3 lidah
bagian depan seperti gula, garam dan kina.
Pasien menutup mata dan disuruh menjulurkan lidah pada waktu diuj
i dan selama menentukan zat-zat yang dirasakan klien
menyebutkannya atau ditulis dikertas oleh klien.
Fungsi motoris : minta pasien mengangkat kedua alis matanya,
cemberut, menutup mata dengan rapat, memperlihatkan gigi,
tersenyum dan menggembungkan pipinya.
8. Nervus Akustikus/N VIII (sensorik)
1. Pendengaran : tes bisik, weber, rinne, swabach (lihat di pemeriksaan
telingga).
2. Keseimbangan : dilakukan dengan memperhatikan apakah klien
kehilangan keseimbangan hingga tubuh bergoyang-goyang
(keseimbangan menurun) dan normal bila pasien dapat
berdiri/berjalar dengan seimbang.
9. Nervus Glosso-faringeus/N IX (motorik dan sensorik)
Cara pemeriksaan :
Dengan menyentuhkan tongs patel keposterior faring pasien.
Timbulnya reflek muntah adalah normal (positif), negative bila tidak ada
reflek muntah dan amati adanya kesulitan menelan.
10. Nervus Vagus/N X (motorik dan sensorik)
Cara pemeriksaan :
Fungsi sensoris : pasien disuruh membuka mulut lebar-lebar dan disuruh
berkata aaah Jika ada gangguan maka otot stylopharyngeus tak dapat
terangkat dan menyempit dan akibatnya rongga hidung dan rongga mulut
masih berhubungan sehingga bocor.
Fungsi motorik : observasi denyut jantung klien apakah ada
takikardi atau brakardi.

11. Nervus Aksesorius/N XI (motorik)

71
Laboratorium STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin 2013
 Cara pemeriksaan : dengan menyuruh pasien menengok kesatu
sisi melawan tangan pemeriksa sedang mempalpasi otot wajah
Test angkat bahu dengan pemeriksa menekan bahu pasien ke
bawah dan pasien berusaha mengangkat bahu ke atas.
Normal bila klien dapat melakukannya dengan baik, bila tidak dapat
kemungkinan klien mengalami parase.
12. Nervus Hipoglosus (motorik)
Cara pemeriksaan : pasien disuruh menjulurkan lidah dan
menarik lidah kembali, dilakukan berulang kali.
Normal bila gerakan lidah terkoordinasi dengan baik, parese/miring
bila terdapat lesi pada hipoglosus. Rapikan pasien seperti keadaan semula
8 Tahap Terminasi
9 Mengevaluasi hasil tindakan
10 Berpamitan dengan pasien
11 Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula
12 Mencuci tangan
13 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
Total

Nilai : Penguji,

(.)

Keterangan :

1 : Tidak Dilakukan.
2 : Dilakukan Tidak Sempurna.
3 : Dilakukan Dengan Sempurna.

Rumus : Nilai :
x
N: x 100%
2y

Keterangan :
N : Total nilai
72
Laboratorium STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin 2013
 x : Total skore
y : Jumlah tindakan

A = 85 100
Range Nilai :
B = 75 84

NB : kelulusan apabila 75% dari jumlah keseluruhan kegiatan dilakukan.

73
Laboratorium STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin 2013