Standar Prosedur Operasional (SPO)

MK. Keperatan Dasar - 2021

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RIAU

PRODI DIII KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

GCS

PENGERTIAN
Suatu tindakan untuk mengetahui integritas sistem syaraf yg meliputi fungsi saraf kranial,
fungsi sensorik, motorik dan refleks termasuk diantaranya kemampuan klien mengenal
kondisi diri, waktu dan tempat dirinya.

DASAR PENERAPAN
Tindakan ini dilakukan pada :
1. Semua pasien yang baru datang di IGD
2. Semua pasien ruang perawatan dengan keluhan sistem neurologik

TUJUAN
1. Mengetahui kelengkapan fungsi saraf kranial pasien
2. Mengidentifikasi tingkat kesadaran pasien
3. Mengidentifikasi kemampuan fungsi motorik pasie
4. Mengetahui kelengkapan dan atau adanya tambahan refleks tubuh pasien

No. Prosedur Tindakan

1. Persiapan Alat :
a. Bahan bacaan
b. Botol / gelas kecil berisi zat beraroma
c. Handscoen
d. Penlight
e. Kapas lidi
f. Tounge spatel
g. Garpu tala
h. Snellen chart
2. Buat kontrak dengan pasien
3. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
4. Cuci tangan
Pemeriksaan Status Mental
5. Cek status kesadaran, cek GCS
Eye = (1-4)
Verbal = (1-5)
Motorik = (1-6)
6. Memori
7. Bahasa dan bicara
8. Mood dan tingkah laku
Saraf Kranial
Pengujian NI (Olfaktori)
9. Minta pasien menutup mata atau tutup dengan kain yang gelap dan cukup tebal bila
Standar Prosedur Operasional (SPO)
MK. Keperatan Dasar - 2021

perlu.
10. Minta klien mengidentifikasi aroma bukan pengiritasi yang telah dipersiapkan
sebelumnya.
11. Bantu atau minta klien mengidentifikasi aroma bukan pengiritasi yang telah
dipersiapkan dengan menutup salah satu hidung secara bergantian.
Pengujian NII (Optikus)
12. Test aktifitas visual, tutup satu mata klien kemudian suruh baca snellen schart pada
jarak 6 m
13. Test lapang pandang, klien tutup mata kiri, pemeriksa di hadapan klien, klien
memandang tepat ke arah pemeriksa yang memegang pena warna cerah, gerakkan
perlahan obyek tersebut dari jarak terjauh, informasikan agar klien langsung
memberitahu klien melihat benda tersebut, ulangi pada mata lainnya.
Pengujian NIII (Okulomotor)
14. Test respons cahaya, menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai menyinari dari
arah belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (jangan keduanya), perhatikan
kontriksi pupil kena sinar.
15. Tes kedudukan bola mata dengan melihat apakah kedua mata simetris, ada tidaknya
strabismus, eksoptalmus, atau endoftalmus
16. Test gerakan otot bola mata: perintahkan klien membuka dan memejamkan mata,
lihat kemampuan kelopak mata.
17. Arahkan jari pemeriksa ke arah rotasi, perintahkan klien mengikuti
Pengujian NIV (Troklear)
19. Arahkan jari pemeriksa ke arah bawah dan dalam, perintahkan klien mengikuti
Pengujian NVI (Abducens)
21. Arahkan jari pemeriksa ke arah lateral kanan kiri, perintahkan klien mengikuti
Pengujian NV (Trigeminal)
23 Fungsi sensasi, caranya : Mata klien ditutup, usap lidi kapas pada area mata
. (ophtalmik), mandibularis, maksilaris. Kaji sensibilitas.
24 Fungsi motorik, caranya : minta mengunyah, pemeriksa melakukan palpasi pada otot
. temporal dan masseter.
Pengujian NVII (Fasialis)
26 Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian 2/3 lidah anterior, terhadap asam, manis,
. asin pahit. Klien tutup mata, usapkan larutan berasa dengan kapas/teteskan, klien
tidak boleh menarik masuk lidahnya karena akan merangsang pula sisi yang sehat.
27 Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta klien untuk :
. tersenyum, mengerutkan dahi, menutup mata sementara pemeriksa berusaha
membukanya
Pengujian NVIII (Akustikus)
29 Fungsi Cochlear (mengkaji pendengaran),
. a. Tes bisik tutup satu telinga klien, pemeriksa berbisik di satu telinga lain.
b. Tes Garputala.
- Uji Rinne : Getarkan garputala,tempelkan pd dekat telinga klien jika suara
garputala tdk di dengar lg oleh penderita,pindahkan ke
telinga pemeriksa.
- Uji Weber: Getarkan garputala dan tempelkan pada calvaria klien. Normalnya
bunyi getaran akan berlateralisasi kedua arah kanan kiri.
Fungsi Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta berjalan lurus, apakah
dapat melakukan atau tidak. Tes Romberg selama 30 detik, klien diminta berdiri
dengan salah satu kaki diangkat dan kedua tangan direntangkan, perhatikan
Standar Prosedur Operasional (SPO)
MK. Keperatan Dasar - 2021

keseimbangan klien.
Pengujian NIX (Glossofaringeus) dan NX (Vagus)
30. Minta klien mengucapkan “ah” atau menguap, perhatikan gerakan palatum mole.
Seharusnya bergerak simetris dengan ovula tetap berada di tengah (seperti gerakan
layar bioskop)
31. Beri tahu klien bahwa Anda akan melakukan pemeriksaan refleks muntah (gag
reflex).
32. Beri rangsangan ringan di bagian belakang kerongkongan pada tiap sisi dan tekan
lidah secukupnya.
Pengujian NXI (Accessories Spinalis)
33. Minta klien menoleh kesamping dengan melawan tahanan yang Anda berikan.
Apakah Sternocledomastodeus dapat terlihat ? Apakah atropi ?
34. Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha menahan. Perhatikan
kontraksi otot trapezius.
Pengujian NXII (Hipoglossus)
35. Perhatikan suara pasien,catat adanya sengau (paralisis palatum) atau parau
(paralisis pita suara)
Minta klien menjulurkan lidah kemudian gerakan dengan cepat ditarik serta minta
digerakkan ke kiri dan kanan.
Pemeriksaan Sistem Motorik
Kaji tonus otot
Klien disuruh menggerakkan anggota gerak pada berbagai persendian, palpasi tonus
otot klien (eutoni, hipotoni, atau hipertoni)
Kaji Kekuatan otot
•Aturlah posisi klien agar tercapai fungsi optimal yang diuji. Klien secara aktif
menahan tenaga yang ditemukan oleh sipemeriksa. Otot yang diuji biasanya dapat
dilihat dan diraba. Gunakan penentuan skala Lovett’s (0-5).

Catatan :

Skala Kekuatan Otot :

0  tidak ada kekuatan otot terdeteksi

1  Terdeteksi sedikit getar atau kontraksi otot

2  Gerakan aktif bagian tubuh tanpa melawan gravitasi

3  Gerakan aktif melawan gravitasi

4  Gerakan aktif melawan gravitasi dan tahanan tertentu

5  Gerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa terlihat gejala kelelahan yg nyata  N

GCS (Glasgow Coma Scale)

Standar Prosedur Operasional (SPO)
MK. Keperatan Dasar - 2021

Skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien dengan penilaian terhadap
rangsangan yg diberikan. Yang diperhatikan adalah respon membuka mata, bicara dan
motorik.

Eye (4)

4  spontan

3  dengan rangsang suara (meminta pasien membuka mata)

2  dengan rangsang nyeri (menekan kuku jari)

1  no response

Verbal (5)

5  orientasi baik

4  bingung, bicara ngeracau (sering ditanya berulang-ulang), disorientasi tempat dan waktu

3  Kata-kata saja (bicara tidak jelas tapi kata-kata masih jelas tanpa 1 kalimat, ex. aku...
sana)

2  suara tanpa arti (erangan)

1  no response

Motorik (6)

6  mengikuti perintah

5  melokalisir nyeri (menjangkau dan menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)

4  withdraw (menghindar, menarik ekstremitas / menjauhi stimulus saat diberi rangsang

nyeri)

3  Flexi abnormal (tangan satu dan keduanya posisi kaku diatas dada dan kaki ekstensi saat
diberi rangsang nyeri)

2  Ekstensi abnormal (tangan satu atau keduanya ekstensi di sisi tubuh dengan jari
mengepal dan kaki ekstensi saat diberi rangsang nyeri)

1  no response