BASIC NEUROLOGIC EXAMINATION: GCS, PUPIL,

MOTOR FUNCTION, SENSIBILITY FUNCTION, CRANIAL

NERVE FUNCTION, MENINGEAL EXCITATORY SIGNS.
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Adult Nursing III

Disusun Oleh :
Raihana Ramadhita Widianti
012221039

PROGRAM STUDI ALIH JENJANG S1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BINAWAN
2022/2023
 PEMERIKSAAN NEUROLOGI DASAR
(GCS, PUPIL, KEKUATAN OTOT)

PENGERTIAN Pemeriksaan neurologis dasar adalah serangkaian pemeriksaan neurologis serial

meliputi GCS, pupil dan kekuatan otot yang harus dilakukan pada pasien dengan
gangguan system saraf

TUJUAN 1. Mendapatkan data dasar pada setiap pasien baru

2. Mendeteksi dini defisit neurologis
3. Observasi status neurologis pasien

PROSEDUR A. Persiapan Alat

1. Penlight
2. Alat Pelindung Diri (APD) sesuai kondisi jika diperlukan

B. Persiapan Pasien
1. Cek identitas pasien sesuai dengan SPO identifikasi pasien dengan
benar
2. Posisikan pasien pada posisi supinasi apabila pasien berada di tempat
tidur, dan dudukan pasien dalam posisi yang nyaman apabila
pemeriksaan dilakukan dikursi untuk pasien rawat jalan
3. Jelaskan prosedur dan tujuannya kepada pasien dan keluarga

C. Pelaksanaan
Mengkaji GCS: Respon membuka Mata
1. Datangi pasien dan inspeksi tampilan keseluruhan pasien (general
appearance)
2. Kaji respon membuka mata pasien dengan mengobservasi saat anda
mendatanginya. Apabila membuka mata spontan saat anda datang,
beri skor 4. Perhatikan pada pasien yang memiliki gangguan
pendengaran, tepuk perlahan bahunya, apabila membuka spontan, beri
skor 4.
3. Apabila mata pasien tertutup, berikan rangsang suara dengan volume
normal. Jika pasien membuka mata, beri skor 3. Jika pasien tidak
membuka mata dengan stimulus suara volume normal, keraskan suara
anda dan dekatkan ke arah telinga pasien, bila pasien membuka mata,
beri skor 3. Jika dengan suara yang keras pasien belum membuka
mata, maka sentuh atau goncangkan bahu pasien dengan lembut.
Apabila pasien membuka mata, beri skor 3.
4. Apabila tidak ada respon, berikan stimulus perifer nyeri dengan
menekan pinggir bantalan kuku (nailbed) menggunakan pensil atau
pulpen. Apabila membuka mata beri skor 2. Apabila tidak membuka
mata dengan stimulus perifer, maka dapat diberikan stimulus nyeri
sentral dengan menekan area sternum (sternal rub), periorbita
(kontraindikasi pada pasien dengan cidera kepala), atau otot trapezius
 (trapezus squeeze). Apabila membuka mata dengan stimulus ini, beri
skor 2.
5. Jika tidak membuka mata sama sekali dengan rangsang nyeri, beri skor
1.
6. Apabila kelopak mata tidak membuka karena bengkak, maka tulis “C”

Mengkaji GCS: Respon Verbal

7. Berikan pertanyaan kepada pasien untuk mengkaji orientasi terhadap
waktu, orang, dan tempat, misalnya: hari atau bulan apa sekarang?
Sebutkan nama lengkap anda, atau orang yang mengantar anda?
Dimanakah anda saat ini? Dimanakah alamat rumah anda? Hindari
pertanyaan tertutup yang dijawab dengan ya/tidak. Apabila pasien
dapat menjawab 3 pertanyaan ini dengan tepat, berikan skor 5. Apabila
pasien afasia tuliskan “V-afasia”
8. Apabila pasien tidak menjawab dengan benar seluruh pertanyaan
diatas (hanya 1 atau 2 dari 3 pertanyaan yang dijawab benar), berikan
skor 4.
9. Apabila pasien hanya mengeluarkan kata (tidak termasuk suatu
kalimat), ini dikategorikan sebagai “Inappropriate words”, berikan
skor 3.
10. Apabila pasien mengerluarkan suara suara yang tidak berarti seperti
merintih, berikan skor 2.
11. Apabila pasien tidak mengeluarkan suara sama sekali, berikan skor 1
(no respon)
12. Apabila tidak ada respon verbal karena pasien terpasang ETT atau
trakheostomi, tuliskan “T”.

Mengkaji GCS: Respon Motorik

13. Berikan instruksi motoric sederhana (bila pasien sadar). Misal: angkat
tangan kanannya! Jika ekstremitas pasien tidak dapat digerakan,
namun pasien sadar, minta pasien untuk menjulurkan lidahnya.
Apabila dapat mengikuti perintah ini, berikan skor 6.
14. Jika tidak ada respon motoric, berikan stimulus nyeri sentral, dan catat
respon motoric terbaiknya.
15. Apabila tangan pasien bergerak mengarah ke sumber nyeri (melewati
midline tubuh), berikan skor 5 (melokalisasi nyeri)
16. Apabila tangan pasien bergerak tidak terarah (tidak mengarah ke
sumber nyeri, berikan skor 4.
17. Apabila gerakan menunjukan fleksi abnormal (siku dan pergelangan
tangan fleksi, bahu adduksi) berikan skor 3.
18. Apabila gerakan ekstensi abnormal (siku ekstensi/lurus, pergelangan
tangan fleksi, dan bahu rotasi internal) berikan skor 2.
19. Apabila tidak ada respon, berikan skor 1.
Mengkaji Pupil
1. Kaji riwayat kesehatan pasien yang dapat mempengaruhi pemeriksaan
pupil, missal katarak atau obat obatan yang dapat mendilatasi atau
membuat pupil kontraksi.
2. Perhatikan ukuran, bentuk, dan posisi pupil pada pencahayaan yang
normal.
3. Buka palpebral secara perlahan dan fiksasi menggunakan tangan non
dominan. Menggunakan penlight, arahkan cahaya dari sisi luar mata
menuju sisi dalam. Catat ukuran, bentuk dan rekasi terhadap cahaya.
Apabila reaksi cepat, berikan nilai “++”. Apabila lambat, berikan nilai
“+”, apabila tidak bereaksi, berikan “-“.
4. Tunggu beberapa detik, dan ulangi pada sisi mata lainnya.

Mengkaji Kekuatan Otot

1. Kaji pasien pada posisi supinasi. Perintahkan pasien untuk
mengangkat kaki kananya dan menahannya kurang lebih 5 detik. Jika
bertahan, berikan tahanan dan minta pasien untuk melawan tahanan
yang anda berikan. Lakukan hal yang sama pasa tungkai kiri.
Perhatikan kemampuan pasien melawan gravitasi dan menahan
tahanan pemeriksa.
2. Untuk memeriksa ekstremitas atas, perintahkan pasien untuk
mengangkat kedua tangannya 90 derajat dan minta pasien untuk
menahannya kurang lebih 5 detik. Jika bertahan, berikan tahanan dan
minta pasien untuk melawan tahanan yang anda berikan.
3. Apabila mampu mengangkat dan menahan tahanan, berikan nilai 5,
mampu melawan gravitasi dan sedikit melawan tahanan skor 4, hanya
mampu melawan gravitasi skor 3.
4. Apabila pasien tidak mampu mengangkat ekstremitasnya, perintahkan
pasien untuk menggeser lengan atau tungkainya. Apabila pasien tidak
mampu menggeser namun masih ada tonusnya, beri skor 1.
5. Jika tidak ada respon, beri skor 0.

Pendokumentasian
Tuliskan hasil pengkajian GCS, pupil, dan kekuatan otot pada formulir
yang sesuai atau pada data catatan terintegrasi.
 PENGKAJIAN SARAF KRANIAL
PENGERTIAN Pengkajian saraf kranial adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan untuk
memeriksa kedua belas saraf kranial pada pasien dengan gangguan neurologis

1. Memperoleh data tentang fungsi 12 saraf kranial pada pasien gangguan

TUJUAN neurologis
2. Membuat perencanaan keperawatan sesuai dengan hasil pengkajian yang
didapatkan

A. Identifikasi
PROSEDUR Identifikasi identitas pasien dengan benar

B. Persiapan Pasien dan Lingkungan

1. Perawat memperkenalkan diri, dan identifikasi identitas pasien.
2. Jelaskan tujuan kepada pasien, berikan posisi yang nyaman (bisa
duduk di kursi atau di tempat tidur)
3. Pertahankan privacy, libatkan anggota keluarga bila perlu.

C. Peralatan
1. Kartu Snellen atau Rosenbaum Pocket Vision Screener
2. Bahan pembau yang lazim dikenal : kopi, lemon, kamfer
3. Pensil/ pulpen
4. Tongue spatel
5. Lidi Kapas
6. Kapas/Tissue
7. Refleks hammer
8. Jarum pentul/ peniti
9. Bahan pengecap: gula, citrun, garam
10. Oftalmoskop

D. Prosedur
Nervus I Olfaktorius (Sensori)
1. Periksa apakah ada obstruksi pada kedua lubang hidung
2. Tutup salah satu lubang hidung, minta pasien untuk menutup matanya.
Menggunakan wangi-wangian yang lazim dikenal misalnya kopi,
lemon, atau kamfer dekatkan ke hidung yang tidak ditutupi.
Instruksikan pasien untuk menebak jenis wewangian yang diberikan.

Nervus II Optikus (Sensori)

1. Pemeriksaan dilakukan pada masing-masing mata. Pemeriksaan ini
menilai ketajaman pandangan (visual acuity) dan lapang pandang
(visual fields) serta pemeriksaan funduskopi.
2. Lakukan pemeriksaan ketajaman pandangan.
a. Gunakan Kartu Snellen. Tampatkan Kartu Snellen sejauh kurang
lebih 6 meter (20 feet). Minta pasien untuk membaca tulisan
 terkecil yang masih dapat terbaca. Lihat angka jarak pandang yang
tertera pada tulisan tersebut. Tuliskan rasionya. (Misal 16/20).
b. Untuk pemeriksaan di tempat tidur, dapat menggunakan.
Tempatkan kartu tersebut sejauh kurang lebih 14 inchi (35 cm).
Instruksikan pasien untuk membaca tulisan yang terkecil. Catat
rasionya.
3. Lakukan pemeriksaan lapang pandang dengan teknik tes konfrontasi.
a. Pemeriksa berdiri berhadapan dengan pasien sejauh kurang lebih
2 kaki (60 cm)
b. Instruksikan pasien untuk menutup salah satu matanya, dan
menatap mata pemeriksa. Pemeriksa menutup mata, berlawanan
dengan mata pasien yang ditutup (jika mata kanan pasien yang
ditutup, maka pemeriksa menutup mata kiri).
c. Menggunakan pensil atau jari pemeriksa, arahkan mulai dari sisi
paling luar menuju area lapang pandang pasien. Pasien diminta
untuk mengatakan “ya” ketika pensil atau jari pemeriksa terlihat
untuk pertama kalinya.
d. Kaji tiap kuadran atas dan bawah dengan menggerakkan pensil
atau jari pemeriksa. Bandingkan dengan lapang pandang
pemeriksa. Normalnya pasien dapat melihat hingga sejauh 60
derajat dari sisi hidung, 100 derajat pada sisi temporal, dan 130
derajat vertikal.
4. Pemeriksaan funduskopi
a. Pemeriksaan dilakukan dalam kondisi gelap
b. Apabila mata kanan yang akan diperiksa, tempatkan oftalmoskop
di tangan kanan pemeriksa dan gunakan mata kanan untuk
memeriksa. Instruksikan pasien untuk tetap melihat lurus ke
depan.
c. Atur diopter hingga terlihat fundus, maculam dan pembuluh darah.
d. Catat bentuk fundus (optic disc). Normalnya adalah bulat atau
sedikit oval dan berbatas tegas. Catat juga perbandingan pembuluh
darah vena dan arteri mata. Normalnya perbandingan arteri:vena
= 1:3. Pada pemeriksaan macula, catat adanya perdarahan,
bengkak, atau eksudat

Nervus III Occulomotor, IV Trochlear, dan VI Abducens (Motorik)

1. Pemeriksaan berhadapan dengan pasien.
2. Instruksikan pasien mengikuti arah gerak jari pemeriksa ke 6 arah
cardinal membentuk huruf H.
3. Apabila kedua bola mata bergerak secara bersamaan, dengan
kecepatan dan alignment yang sama, maka ini disebut “gaze
conjugate”. Apabila terdapat gerakan yang tidak parallel disebut
dysconjugate gaze atau strabismus.
Nervus V Trigeminal (Motorik dan Sensorik)
1. Test sensitivitas sentuhan ringan, tajam dan tumpul.
a. Instruksikan pasien untuk menutup mata, sentuhkan menggunakan
kapas atau tissue pada ke tiga area berikut: dahi, pipi, dan dagu.
Minta pasien mengatakan “ya” apabila terasa sentuhannya di
ketiga area tersebut.
b. Sentuhkan juga menggunakan benda yang tajam (dapat
menggunakan ujung jarum yang terdapat pada palu refleks, atau
peniti/jarum pentul), kemudian bagian yang tumpul. Instruksikan
pasien untuk mengenali kedua stimulus tersebut. Katakan “tajam”
bila terasa sentuhan menggunakan jarum, dan katakana “tumpul”
bila terasa sentuhan menggunakan bagian yang tumpul
2. Test fungsi motorik nervus V dilakukan dengan cara mengintruksikan
pasien untuk mengatupkan rahangnya dan menggigit kuat-kuat.
Palpasi otot maseter dan temporalnya. Nilai tonus pada kedua sisinya.

Nervus VII Facial (Sensorik dan Motorik)

1. Test Sensorik Nervus VII adalah dengan tes pengecap, dengan
memberikan rangsang manis (ujung lidah), asam (lateral lidah), asin
(hamper seluruh bagian lidah), dan pahit (dipangkal lidah).
2. Test Motorik Nervus VII
a. Observasi bagian wajah pasien saat istirahat. Perhatikan apakah
simetris atau asimetris.
b. Instruksikan pasien untuk tersenyum, perhatikan kesimetrisan
sudut nasolabial.
c. Instruksikan pasien untuk menyeringai dan mengatupkan gigi,
mengernyitkan dahi, atau mengangkat alis. Perhatikan
kesimetrisannya. Nilai apakah simetris atau asimetris.
d. Instruksikan pasien untuk menutup mata kuat-kuat, dan
pemeriksa berusaha untuk membuka kedua mata pasien. Nilai
tonus otot-otot periorbital, apakah kekuatannya sama atau tidak
antara sisi kanan dan sisi kirinya.

Nervus VIII Accoustic (Sensorik)

1. Nervus VIII memiliki dua percabangan yaitu cochlear yang mengatur
pendengaran dan vestibular yang berperan pada keseimbangan.
Apabila didapati riwayat pasien vertigo, tinnitus, atau gangguan
keseimbangan, maka fungsi vestibular tidak diperiksa.
1) Lakukan test pendengaran:
a. Tutup salah satu telinga pasien, lalu pemeriksa berdiri kurang
lebih 1-2 kaki berlawanan dengan telinga yang ditutup.
Bisikkan kata-kata atau angka. Normalnya pasien dapat
mendengar. Lakukan pada sisi satunya. Bandingkan
pendengaran kiri dan kanan pasien.
b. Tes lateralisasi dengan Test Weber. Pukulkan garpu tala (512
Hz) hingga bergetar. Tempatkan pangkal garpu tala di atas dahi
 pasien. Minta pasien untuk menilai apakah bunyi yang
terdengar di telinga kanan sama dengan telinga kiri, atau
adakah salah satu telinga yang mendengar lebih keras.
c. Test Konduksi dilakukan dengan Test Rinne. Pukulkan garpu
tala hingga bergetar. Letakkan pangkal garpu tala pada tulang
mastoid hingga bunyi tidak terdengar lagi oleh pasien,
kemudian pindahkan ujung garpu tala ke kanal telinga.
Tanyakan apakah pasien masih dapat mendengar bunyi atau
tidak. Normalnya, bunyi melalui konduksi udara lebih lama
dibandingkan dengan bunyi konduksi tulang.

Nervus IX Glossopgaringeal dan X Vagus (Sensorik dan Motorik)

1. Instruksikan pasien untuk membuka mulut, dan pemeriksa menekan
lidah menggunakan tongue spatel hingga palatum dan uvula pasien
Nampak.
2. Minta pasien untuk mengatakan “aah”, dan perhatikan pergeakan
uvula. Normalnya palatum terangkat ke atas dan uvula berada di
tengah.
3. Periksa refleks gag, sampaikan ke pasien bahwa anda akan memeriksa
rangsang muntah. Sentuh menggunakan lidikapas pada bagian faring
posterior. Perhatikan rekfleks gag pada pasien.
4. Perhatikan juga kualitas suara pasien. Nilai apakah ada suara serak,
kesulitan bicara, atau disatria. Instruksikan pasien untuk
mengucapkan “Ular melingkar-lingkar di pagar”

Nervus XI Accessory (Motorik)

1. Instruksikan pasien untuk mengangkat kedua bahunya, dan pemeriksa
melawan gerakan bahu pasien untuk mengetahui kekuatan otot
trapezius pasien.
2. Instruksikan pasien untuk menengok ke sisi kiri. Tahan dagu pasien
dan minta pasien untuk melawan menggerakkan ke arah kanan.
Palpasi tonus pada otot sternocleidomastoid. Lakukan hal yang sama
pada sisi satunya.
3. Catat kesimetrisan kekuatan otot trapezius dan sternocleidomastoid
pasien.

Nervus XII Hypoglossal (Motorik)

1. Instruksikan pasien untuk menjulurkan lidahnya, perhatikan
kesimetrisannya, atropi, atau deviasi. Minta pasien untuk
menggerakkannya ke kiri dan ke kanan, perhatikan kesimetrisan
gerakan.
2. Pada posisi lidah terjulur di tengah, letakkan tongue spatel pada salah
satu sisi lidah, minta pasien untuk menggerakkan lidah melawan
tongue spatel. Lakukan hal yang sama pada sisi satunya. Nilai
kekuatannya, apakah simetris atau tidak.