PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN

KampusA : Jl. P. Diponegoro 17 Tuban (62315) | Telp. (0356) 321287 | Fax. (0356) 333237 | KampusB : Jl. LetdaSucipto 211 Tuban
(62351) | Telp. (0356) 325789 | (0356) 712572 | Website.http://www.stikesnu.com | Email. info@stikesnu.com

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK INDIVIDU

Tangal Pengkajian :…………………………..

A. DATA BIOGRAFI
Nama : ……………………………….L / P
Tempat & Tgl Lahir : ………………………………..Gol. Darah : O / A / B / AB
Pendidikan Terakhir : SD / SLTP / SLTA / D. I / D. III / D.IV / S.1 / S. 2 / S. 3
Agama : Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Konghucu / LL
Status Perkawinan : Kawin / Belum / Janda / Duda ( Cerai : Hidup / Mati )
TB / BB : ……………Cm / ……….. Kg
Penampilan : …………………………….. Ciri-Ciri Tubuh : ………………
Alamat : …………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………Telp ……/………………...
Orang Yang Dekat Dihubungi : …………………………………………….L / P
Hubungan dengan Usila : ………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
……………………………………Telp :……./ ……………..

B. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Keterangan :

C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini : …………………………………………………………………
Alamat Pekerjaan : …………………………………………………………………
Berapa Jarak Dari Rumah : ……………….Km
Alat Tarnsportasi : …………………………
Pekerjaan Sebelumnya : …………………………………………………………………
Berapa Jarak Dari Rumah : ……………….Km
Alat Tarnsportasi : …………………………
Sumber-Sumber Pendapatan & Kecukupan terhadap kebutuhan : .………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe Tempat Tinggal : …………………………………………………………

Jumlah Kamar : ……………. Jumlah Tongkat : ……………..
Kondisi Tempat Tinggal : …………………………………………………………
Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki = ……orang / Perempuan =……orang
Derajat Privasi : ………………………… Tetangga Terdekat : ………………………
Alamat/Telepon : …………………………………………………………………………

E. RIWAYAT REKREASI
Hobbi / Minat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Keanggotaan Organisasi : …………………………………………………………………
Liburan / Perjalanan : …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat / Bidan / Dokter / Fisioterapi : …………………………………………………
Jarak dari rumah : ……………..Km
Rumah Sakit : …………………………………..…..Jaraknya :…………..Km
Klinik : …………………………………..…..Jaraknya :…………..Km
Pelayanan Kesehatan di rumah : …………………………………………………………
Makanan yang dihantarkan : …………………………………………………………
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : …………………………………………
Lain – lain : …………………………………………………………………

G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan ritual : …………………………………………………………………………
Yang lainnya : …………………………………………………………………………

H. STATUS KESEHATAN
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : …………………………………
………………………………………………………………………………………………

Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : …………………………………

…………………………………………………………………………………………………..
Keluhan Utama : …………………………………………………
 Provokative / Paliative : …………………………………………………………
………………………………………………………..
……………………………………………………….

 Quality / Quantity : …………………………………………………………

……………………………………………………….
 Region : …………………………………………………………

 Severity Scale : …………………………………………………………

 Timming : …………………………………………………………
 Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan : …………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Obat-Obatan :

No. Nama Obat Dosis Keterangan

Status Immunisasi : (catat tanggal terbaru)

Tetanus, Difteri :…………………………………. Influensa : …………………………
Pneumovaks : ……………………………

Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan : …………………………………………………………………………
Makanan : …………………………………………………………………………
Faktor Lingkungan: ………………………………………………………………………
Penyakit Yang Diderita :
Hipertensi Rheumatoid Asthma Dimensia
Lain – Lain : Sebutkan ………………………………………………………………

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Indeks Katz :A/B/C/D/E/F/G
Oksigenasi : …………………………………………………………………………
Cairan & Elektrolit: ………………………………………………………………………
Nutrisi : …………………………………………………………………………
Eliminasi : …………………………………………………………………………
Aktivitas : …………………………………………………………………………
Istirahat & Tidur : …………………………………………………………………………
Personal Hygiene : …………………………………………………………………………
Seksual : …………………………………………………………………………
Rekreasi : …………………………………………………………………………
Psikologis : …………………………………………………………………………
 Persepsi Klien … :…………………………………………………………………
 Konsep diri :………………………………………………………………….
 Emosi : …………………………………………………………………
 Adaptasi : …………………………………………………………………
 Mekanisme Pertahanan Diri : …………………………………………………
J. TINJAUAN SISTEM
Keadaan Umum : …………………………………………………………………
Tingkat Kesadaran : Composmentis, Apatis, Sumnolen, Suporus, Coma
Skala Koma Glasgow :Verbal =………Psikomotor =………..Mata = ………...(…….)
Tanda-Tanda Vital : Pols = Temp= RR= Tensi=
1. Kepala : …………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

2. Mata, Telinga, Hidung : ………………………………………………………

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

3. Leher : ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

4. Dada & Punggung : …………………………………………………………

.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
5. Abdomen & Pinggang : …………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

6. Ekstremitas Atas & Bawah : …………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

7. Sistem Immune : …………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

8. Genetalia : …………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

9. Sistem Reproduksi : …………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
 10. Sistem Persyarafan : …………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

11. Sistem Pengecapan : …………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..

12. Sistem Penciuman : …………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

13. Tactil Respon : …………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL

1. Short Porteble Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

2. Mini-Mental State Exam (MMSE)

3. Yesavage Depression Scale

4. APGAR Keluarga

L. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
2. Radiologi : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. EKG : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
4. USG : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5. CT – Scan : ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Obat-Obatan : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 ANALISA DATA

Data Interprestasi Masalah

No ( Sign / Symptom ) ( Etologi ) ( Problem )
1 2 3 4

PRIORITAS MASAALAH

1. …………………………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………
PROSES KEPERAWATAN

Dx. Kep. I : ………………………………………………………

Tujuan :
Kriteria :

INTERVENSI RASIONAL

Therapy Keperawatan

Observasi Monitoring

Health Education

Kolaborasi
Dx. Kep.II : ………………………………………………………
Tujuan :
Kriteria :

INTERVENSI RASIONAL

Therapy Keperawatan

Observasi Monitoring

Health Education

Kolaborasi
 PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Hari & Tanggal Diagnose

No Pukul Keperawatan Perkembangan Keperawatan ttd
1 2 3 4 5
 INDEKS KATZ
(Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari)
========================================================
Nama Klien : ………………………. Tanggal :…………………

Jenis Kelamin : L / P Umur : ……tahun TB / BB: Cm / Kg

Agama : ……………. Suku : ………………… Gol Darah :

Tahun Pendidikan : …………SD, ………..SLTP, ………..SLTA, …….….PT

Alamat : ………………………………………………………………

Skore Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke
A kamar kecil, berpakaian dan mandi.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,
B kecuali satu dari fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,
C kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,
D kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,
E kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi
tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,
F kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah
dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut.
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
Lain-Lain diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F.
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE
( SPMSQ )
(Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia)
========================================================

Nama Klien : ………………………. Tanggal :…………………

Jenis Kelamin : L / P Umur : ……tahun TB / BB: Cm / Kg
Agama : ……………. Suku : ………………… Gol Darah :
Tahun Pendidikan : …………SD, ………..SLTP, ………..SLTA, …….….PT
Alamat : ………………………………………………………………
Pewawancara : …………………………………………..

Skore
Benar Salah Pertanyaan Jawaban
Tanggal berapa hari ini? Tgl Bln Th.
Hari apa sekarang ini ?
Apa nama tempat ini ?
Berapa nomor telepon Anda ?
4.a. Dimana alamat Anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki telepon)
Berapa umur Anda ?
Kapan Anda dilahirkan ?
Siapa nama presiden Indonesia sekarang ?
Siapa nama presiden sebelumnya ?
Siapa nama kecil ibu Anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun!
Jumlah kesalahan total

Keterangan :
1. Kesalahan 0 – 2 = Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 = Kerusakan intelektual Ringan
3. Kesalahan 5 – 7 = Kerusakan intelektual Sedang
4. Kesalahan  8 = Kerusakan intelektual Berat

Kesalahan  1 dimaklumi untuk lansia yang tingkat pendidikan terakhirnya SD. Sementara bagi
lansia yang tingkat pendidikan di atas SMU, hanya ditoleransi 1 atau kurang kesalahan.

Dari Pfeiffer E ( 1975 )

 MINI - MENTAL STATE EXAM ( MMSE )
(Menguji Aspek – Aspek Kognitif dari Fungsi Mental)
================================================================================

Nilai
Maksimum Skor Pertanyaan
Orientasi
5 (Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa sekarang) ?
5 Dimana kita : (negara) (propinsi) (kota) (rumah) (lantai) ?
Registrasi
3 Sebutkan nama 3 objek : 1 detik untuk menyebutkan masing-masing.
Kemudian tanyakan klien ketiga objek yang telah anda sebutkan. Beri
1 poin untuk setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia
menghafal ketiganya. Catat berapakali anda mengulang sampai klien
hafal.
Kali pengulangan : ………..
Perhatian dan Kalkulasi
5 Minta klien untuk menyebutkan angka 1-7. Berikan 1 poin untuk
setiap jawaban yang benar. Berhenti setelah klien berhasil menyebut 5
jawaban benar.
Cara lain: minta klien untuk mengeja kata "D-U-N-I-A" dari belakang.
1 poin untuk setiap jawaban benar.
Mengingat
3 Minta klien untuk menyebutkan kembali 3 objek yang telah anda
sebutkan di atas.
Berikan 1 poin untuk setiap jawaban benar.
Bahasa
2 Minta klien menyebutkan nama pensil dan jam dinding
1 Mengulang hal berikut : “Tak ada jika, dan, tetapi”
3 Minta klien untuk melakukan hal berikut :
Pegang kertas-sobek menjadi 2 bagian-letakkan di lantai
1 Minta klien untuk membaca dan mengikuti hal berikut :
Tutup mata anda!
1 Minta klien untuk menulis satu kalimat
1 Minta klien meniru gambar berikut

Nilai Total

Kaji Tingkat Kesadaran sepanjang kontinum :

Composmentis Apatis Somnolen Suporus Coma

Keterangan: Nilai maksimal 30, Nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan
kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.
 INVENTARIS DEPRESI BECK
Untuk Mengetahui Tingkat Depresi Lansia Dari Beck & Deck (1972)
========================================================

Nama Klien : ………………………. Tanggal :…………………

Jenis Kelamin : L / P Umur : ……tahun TB / BB: Cm / Kg

Agama : ……………. Suku : ………………… Gol Darah :

Tahun Pendidikan : …………SD, ………..SLTP, ………..SLTA, …….….PT

Alamat : ………………………………………………………………

1. Kesedihan
2. Pesimisme
3. Rasa kegagalan
4. Ketidakpuasan
5. Rasa bersalah
6. Tidak menyukai diri sendiri
7. Membahayakan diri sendiri
8. Menarik diri dari sosial
9. Keragu-raguan
10.Perubagan gambaran diri
11.Kesulitan kerja
12.Keletihan
13.Anoreksia
(sumber: Beck AT, Beck RW, 1972)
Penilaian :
0-4 Depresi tidak ada atau minimal
5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
≥ 16 Depresi berat
 APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Suatu Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi
Sosial Lansia
========================================================

Nama Klien : ………………………. Tanggal :…………………

Jenis Kelamin : L / P Umur : ……tahun TB / BB: Cm / Kg

Agama : ……………. Suku : ………………… Gol Darah :

Tahun Pendidikan : …………SD, ………..SLTP, ………..SLTA, …….….PT

Alamat : ………………………………………………………………

No Uraian Fungsi Skor

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu Adaptation
menyusahkan saya.
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan Partnership
masalah dengan saya.
3. Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan Growth
aktivitas atau arah baru.
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi- Affection
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai.
5. Saya puas dengan cara teman–teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama-sama. Resolve

Penilaian :
Pertanyaan – pertanyaan yang dijawab ;
 Selalu : skore 2 Total
 Kadang – kadang : skore 1
 Hampir tidak pernah : skore 0

Dari : Smilkstein G : 1982