FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

1. DEFINISI
2. ETIOLOGI
3. MANIFISTASI KLINIS
4. PATOFISIOLOGI (Buat Diagram Panah)
5. KOMPLIKASI
6. PENGOBATAAN
7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC
8. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : -

DO :

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN

10. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

11. DAFTAR PUSTAKA

 LAPORAN KASUS

NAMA : ....
NIM : ....

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

AKEDEMI KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
- Nama : ...
- Tempat/tgl lahir (Umur) : ...
- Jenis Kelamin : ...
- Agama : ...
- Status kawin : ...
- Pendidikan : ...
- Pekerjaan : ...
- Suku/Bangsa : ...
- Alamat : ...
- Tgl masuk RS : ...
- Tgl Pengkajian : ...
- Diagnosa Medis : ...
2. Identitas Penanggung jawab
- Nama : ...
- Umur : ...
- Jenis Kelamin : ...
- Pendidikan : ...
- Pekerjaan : ...
- Alamat : ...
- Hubungan dengan klien : ...

B. KELUHAN UTAMA

C. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Riwayat kesehatan sekarang (PQRST)

2. Riwayat kesehatan klien dahulu

3. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram)

D. TEMPAT KEADAAN LINGKUNGAN TINGGAL
Lingkungan sanitasi/rumah tinggal, endemis

E. STATUS PSIKOLOGI

F. STATUS SOSIAL

G. STATUS SPIRITUAL

H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : .
2. kesadaran (GCS) : .
3. TTV - tekanan darah : .
- nadi : .
- pernafasan : .
- suhu : .
4. BB/TB : .

J. PEMERIKSAAN (infeksi, Auskultasi, Palpasi, Perkusi)

1. SISTEM PENDENGARAN
2. SISTEM PENCERNAAN
3. SISTEM PERKEMIHAN
4. SISTEM KARDIOVASKULER
5. SISTEM PERNAFASAN
6. SISTEM PERSYARAFAN
7. SISTEM INTEGUMENT
8. SISTEM MUSCULOSKELETAL
9. SISTEM ENDOKRIN
H. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
NO POLA KEBIASAAN (ADL SEBELUM SAKIT SESUDAH SAKIT
1 NUTRISI
A. MAKAN
a. Jenis
b. Frekuensi
c. Porsi
d. Makanan kesukaan
e. Makanan pantangan
f. Nafsu makan
g. Cara makan sendiri /dibantu
h. Kesulitan makan
B. MINUM
a. Jenis
b. Frekuensi
c. Cara minum sendiri/dibantu

Masalah ;
2. ELIMINASI
A. BAB
a. Jenis
b. Frekuensi
c. Warna
d. Konsistensi
e. Obstipasi
f. Penggunaan pencahar
g. Diare (cantumkan .cc)
h. Stoma (Colostomi, Ileustomy)
i. Cara pengeluaran sendiri/dibantu
B. BAK
a. Jenis
b. Frekuensi
c. Warna
d. Bau, darah
e. Kesulitan
f. Inkontinensia
g. Hematuria
h. Penggunaan kateter
i. Cara proses pengeluaran dibantu /
sendiri
MASALAH :
3. ISTIRAHAT DAN TIDUR
1. Waktu tidur malam
a. Malam, pukul
b. Siang, pukul
c. Lamanya
d. Kebiasaan pengantar tidur
e. Masalah tidur
MASALAH :
4. PERSONAL HYGIENE
1. Pemeliharaan badan (mandi)
a. Frekuensi
b. Penggunaan sabun atau tidak
c. Cara melakukan sendiri atau dibantu
2. Pemeliharaan mulut dan gigi
a. Frekuensi
b. Penggunaan sikat gigi atau tidak
c. Penggunaan pasta gigi atau tidak
d. Cara melakukan sendiri atau dibantu
3. Pemeliharaan kuku
a. Frekuensi
b. Cara melakukan sendiri atau dibantu
4. Pemeliharaan rambut
a. Frekuensi
b. Penggunaan shampoo
c. Cara melakukan sendiri atau dibantu
MASALAH :
5. AKTIVITAS /LATIHAN
a. Olah raga
- Jenis
- Frekuensi
b. Kegiatan diwaktu luang
c. Cara melakukan sendiri atau dibantu
 K. TERAPI PENGOBATAN

L. PEMERIKSAAN LAB ATAU PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

M. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Hipertermi
Pasien mengatakan
DO :

2 Perubahan nutrisi
3 Intolerasi aktivitas

N. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

2.

3. dan seterusnya
 PERENCANAAN
NO DX. KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
TGL : 29 APRIL 2016 S:
09.00 WIB Klien mangatakan
OBSERVASI TANDA MELAKUKAN PEMERIKSAAN badan masih panas
TANDA VITAL TANDA TANDA VITAL
- RR = 34 X/MENIT O:
- SUHU = 40 C -suhu tubuh masih
- NADI = 100 tinggi 38,3 c
- TD = 140/90 - bibir masih kering
TTD
MIRA A : ttindakan belum
teratasi
KOMPRES HANGAT 10.00 WIB
BASAH MELAKUKAN KOMPRES P : tindakan d
HANGAT BASAH DI BAGIAN lanjutkan
LIPATAN BADAN

SUHU TUBUH DARI 40

MENJADI 39
 Format Soapier terdiri dari :

S = Data Subjektif
Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien.

O = Data Objektif
Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data
fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara,
observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium.

A = Pengakajian (Assesment)
Analisis data subjektif dan objektif dalam menetukan masalah pasien.

P = Perencanaan
Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan datang dari intervensi tindakan utnuk
mencapai status kesehatan optimal.

I = Intervensi
Tindakan yang dilakukan oleh perawat.

E = Evaluasi
Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan.

R = ReVISI

visi
Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan
keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan
keperawatan.
 FORMAT LAPORAN KASUS
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT II
AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

1. BIODATA
a. Biodata Pasien
1) Nama :
2) Umur :
3) Jenis Kelamin :
4) Agama :
5) Tanggal Masuk RS :
6) Alamat :

b. Biodata Penanggung Jawab

1) Nama :
2) Umur :
3) Jenis Kelamin :
4) Hubungan dengan Pasien :
5) Alamat :

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama :
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
c. Riwayat Kesehatan Dahulu :
d. Riwayat Kesehatan Keluarga :

3. FARMAKOLOGI
....................................................................................................................................................

4. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
PRIMARY SURVEY
1. AIRWAY :
 -
2. BREATHING :
-
3. CIRCULATION :
-
4. DISABILITY :
-
5. EXPOSURE :
SECONDARY SURVEY
1. SAMPLE :
-
2. TANDA TANDA
VITAL :
-
3. DOTS :
-
4. PEMERIKSAAN FISIK
HEAD TO TOE :
-
5. PEMERIKSAAN
PENUNJANG :
-

5. DIAGNOSA KEPERAWATAN
.
..
6. ASUHAN KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
1. PRIMARY SURVEY

2. SECONDARY SURVEY