RESIKO PERILAKU KEKERASAN (RPK)

Perilaku kekerasan adalah salah satu respon marah yang diekspresikan dengan
melakukan ancaman, mencenderai orang lain, dan atau merusak lingkungan
(Keliat, dkk., 2012).
Tanda dan Gejala
Subjektif
1. Mengungkapkan perasaan kesal atau marah
2. Keinginan untuk melukai iri seniri, orang lain, dan lingkungan
3. Suka membentak dan menyerang orang lain
Objektif
1. Mata melotot/pandangan tajam
2. Tangan mengepal dan rahang mengatup
3. Wajah memerah
4. Postur tubuh kaku
5. Mengancam dan mengumpat dengan kata-kata kotor
6. Suara keras
7. Bicara kasar, ketus
8. Menyerang orang lain dan melukai diri sendiri/orang lain
9. Merusak lingkungan
10. Mengamuk/agresif
Tujuan dan Tindakan Keperawatan Pada Pasien
1. Mengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala, serta akibat dari perilaku
kekerasan dan mengontrol perilaku kekerasan dengan cara fisik 1) Tarik
nafas dalam dan cara fisik 2) pukul kasur/bantal
a. Menjelaskan tanda dan gejala, penyebab, dan akibat perilaku
kekerasan
b. Melatih latihan Tarik nafass dalam dan pukul kasur bantal
2. Mengontrol perilaku kekerasan dengan cara minum obat secara teratur
Menjelaskan dan melatih klien minum obat dan kerugian tidak minum
obat
3. Mengontrol perilaku kekerasan dengan cara verbal/bicara baik-baik
Melatih cara verbal/bicara baik-baik
4. Mengontrol perilaku kekerasan dengan cara spiritual
Melatih cara spiritual
Tujuan dan Tindakan Keperawatan Pada Keluarga
1. Mengenal masalah resiko perilaku kekerasan dan mengambil keputusan
untuk merawat klien resiko perilaku kekerasan
a. Menjelaskan masalah resiko perilaku kekerasan
b. Mendiskusikan masalah dan akibat yang mungkin terjadi pada klien
resiko perilaku kekerasan
2. Merawat klien resiko perilaku kekerasan
Menjelaskan dan melatih keluarga cara merawat klien resiko perilaku
kekerasan
3. Menciptakan lingkungan yang terapeutik untuk klien resiko perilaku
kekerasan
Menjelaskan dan melatih keluarga menciptakan lingkungan yang
terapeutik bagi klien resiko perilaku kekerasan
4. Memanfaatkan pelayanan kesehatan untuk follow up keadaan klien resiko
perilaku kekerasan dan mencegah kekambuhan
Menjelaskan cara memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan untuk
follow up, cara rujukan, kesehatan klien dan mencegah kekambuhan.
DEFISIT PERAWATAN DIRI
Keadaan ketika individu mengalami hambatan kemampuan untuk melakukan atau
menyelesaikan aktivitas sehari-hari (Towsend, 2010).
Karakteristik Perilaku
1. Gangguan kebersihan diri, ditandai dengan rambut rontok, gigi kotor, kulit
berdaki, dan bau serta kuku panjang dan kotor
2. Ketidakmampuan berhias/berpakaian, ditandai dengan rambut acak-
acakan, pakaian kotor dan tidak rapi, pakaian tidak sesuai pada klien laki-
laki tiak bercukur, pada klien perempuan tidak berdandan
3. Ketidakmampuan makan secara mandiri ditandai dengan ketidakmampuan
mengambil makan sendiri, makan berceceran, dan makan tidak pada
tempatnya
4. Ketidakmampuan eliminasi secara mandiri, ditandai dengan buang air
besar atau air kecil tidak pada tempatnya, dan tidak membersihkan diri
dengan baik setelah buang air kecil dan buang air besar.
Tindakan Keperawatan Untuk Klien
a. Tujuan
1) Klien mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri
2) Klien mampu melakukan berhias dengan baik
3) Klien mampu melakukan makan dengan baik
4) Klien mampu melakukan eliminasi secara mandiri
b. Tindakan
1) Melatih klien cara perawwatan kebersihan iri dengan cara:
a) Menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan diri
b) Menjelaskan alat-alat untuk keluarga menjaga kebersihan diri
c) Menjelaskan cara-cara melakukan kebersihan diri
d) Melatih klien mempraktikan cara menjaga kebersihan diri
2) Membantu klien latihan berhias
a) Latihan berhias bagi pria harus dibedakan dengan wanita. Pada
klien laki-laki, latihan meliputi latihan berpakaian, menyisir
rambut, dan bercukur, sedangkan padaklien perempuan latihan
meliputi latihan berpakaian, menyisir rambut dan
berhias/berdandan.
3) Melatih klien makan secara mandiri dengan cara
a) Menjelaskan cara mempersiapkan makan
b) Menjelasskan cara makan dengan tertib
c) Menjelaskan cara merapikan peralatan makan setelah makan
d) Mempraktikan cara makan yang baik
4) Mengajarkan klien melakukan BAB/BAK secara mandiri engan cara:
a) Menjelaskan tempat BAK/BAB yang sesuai
b) Menjelaskan cara membersihkan diri setelak BAK dan BAB
c) Menjelaskan cara membersihakan tempat BAK dan BAB
Tindakan Keperawatan Untuk Keluarga
a. Tujuan
Keluarga mampu merawat klien yang mengalami masalah deficit
perawatan diri
b. Tindakan
1. Diskusikan engan keluarga tentang masalah yang dihadapi keluarga
dalam merawat klien
2. Jelaskan pentingnya perawatan diri untuk mengurangi stigma
3. Diskusikan engan keluarga tentang fasilitas kebersihan diri yang
dibutuhkan oleh klien untuk menjaga perawatan diri klien
4. Anjurkan keluarga untuk terlibat dalam merawat diri klien dan
membantu mengingatkan klien dalam merawat diri sesuai jadwal yang
disepakati
5. Anjurkan keluarga untuk memberikan pujian atas keberhasilan klien
dalam perawatan diri
6. Bantu keluarga melatih cara merawat klien dengan deficit perawatan
diri
RESIKO BUNUH DIRI
Bunuh diri merupakan tinakan yang secara saar dilakukan oleh pasien untuk
mengahirii kehidupannya. Berdasarkan besarnya kemungkinan pasien melakukan
bunuh diri, kita mengenal tiga macam perilaku bunuh iri, yaitu isyarat bunuh diri,
ancaman bunuh diri dan percobaan bunuh diri ( Keliat et.al, 2010 )
Karakteristik perilaku
Karakteristik perilaku bunuh diri yang dapat ditemukan antara lain :
Karakteristik Mayor
1. Ide melakukan bunuh diri
2. Upaya bunuh diri sebelumnya ( Capenito, 200 )
3. Mengekspresikan keinginan dan kecenderungan untuk mati atau bunuh
diri
Karakteristik Minor
1. Melaporkan perasaan tertekan atau depresi
2. Konsep diri yang buruk ( harga diri rendah )
3. Mengungkapkan ananya halusinasi yang menginstrusikann untuk
melakukan tindakan bunuh diri
4. Penyalah gunaan obat / zat
5. Agitasi
6. Putus asa, tidak berdaya
7. Kurangnya system pendukung
8. Emosi sedih yang berlebihan
Tindakan Keperawatan untuk klien dengan Percobaan Bunuh diri
a. Tujuan : Pasien tetap aman dan selamat
b. Tindakan : melindungi pasien yang akan mengancam atau mencoba bunuh
diri , maka anda dapat melakukan tindakan :
1) Menemani klien terus menerus sampai ia dapat dipindahkan ketempat
yang aman
2) Menjauhkan semua benda yang berbahaya ( misalnya : pisau, silet,
gelas, tali yang aman )
3) Memeriksa apakah pasien benar – benar telah minum obatnya, jika
pasien mendaptkan obat
4) Menjelaskan pada pasien bahwa anda akan melindungi pasien sampai
tidak ada keinginan bunuh diri
Tindakan keperawatan untuk keluarga.
a. Tujuan
Keluarga diharapkan dapat berperan serta melindungi anggota keluarga
yang mengancam atau bunuh diri
b. Tindakan
 1) Menganjurkan keluarga untuck ikut mengawasi pasien dan jangan
pernah meninggalkan pasien sendirian
2) Menganjurkan keluarga untuk membantu perawat menjauhi [barang –
barang berbahaya di sekitar pasien
3) Mengidiskusikan dengan keluarga untuk tidak membiarkan pasien
sering melamun sendiri
4) Menjelaskan kepada keluarga pentingnya pasien minum obat secara
teratur
Isyarat Bunuh Diri
1. Tindakan keperawatan untuk klien dengan isyarat Bunuh Diri
a. Tujuan : Pasien tetap aman dan selamat
1) Klien mendapat perlindungan dari lingkunganya
2) Klien dapat mengungkapkan perasaanya
3) Klien dapat meningkatkan harga dirinya
4) Klien dapat menggunakan cara penyelesian masalah yang baik
b. Tindakan :
1) Mendiskusikan tentang cara mengatasi keinginan bunuh diri, yaitu
dengan meminta bantuan dari keluarga atau teman
2) Meningkatkan harga diri pasien dengan cara
a) Memberi kesempatan pasien untuk mengungkapkan perasaanya
b) Memberikan pujian bila pasien dapat mengatakan perasaan
yang positif
c) Menyakinkan pasien bahwa dirinya penting
d) Membicarakan tentang keadaan yang sepatutnya disyukuri oleh
pasien
e) Merencakan aktivitas yang dapat pasien lakukan
3) Meningkatkan kemampuan menyelesaikan masalah, dengan cara
a) Mendiskusikan dengan pasien cara menyelesaikan masalhnay
b) Meniskusikan dengan pasien efektivitas masing – masing cara
penyelesaian masalah
c) Meniskusikan dengan pasien cara menyelesaikan masalah yang
lebih baik
2. Tindakan keperawatan untuk keluarga
a. Tujuan :
Keluarga mampu merawat pasien dengan risiko bunuh iri
b. Tindakan :
1) Mengajarkan keluarga tentang tanda dan gejala bunuh diri
a) Menanyakan keluarga tentang tanda dan gejala bunuh diri yang
pernah muncul pada pasien
b) Mendiskusikan tentang tanda dan gejala yang umumnya
muncul pada pasien risiko bunuh diri
2) Mengajarkan keluarga cara melindungi pasien dari perilaku bunuh
diri
a) Mendiskusikan tentang cara yang dapat dilakukan keluarga bila
pasien memperlihatkan tanda dan gejala bunuh diri
 b) Menjelaskan tentang cara- cara melindungi pasien antara laian
1) Memberikan tempat yang aman
2) Menempatkan pasien di tempat yang mudah diawasi,
jangan biarkan pasien mengunci diri dikamarnya atau
jangan meninggalkan pasien sendirian di rumah
3) Menjauhkan barang – barang yang dapat digunakan untuk
membunuh diri. Jauhkan pasien dari barang – barang yang
dapat digunakan untuk bunuh diri, seperti tali, bahan bakar
minyak / bensin, api, pisau atau benda tajam lainya. Zat
yang berbahaya seperti obat nyamuk atau racun serangga
4) Selalu mengadakan pengawasan dan meningkatkan
pengawasan apabila tanda dan gejala bunuh diri meningkat.
Jangan pernah melonggarkan pengawasan, walaupun pasien
tidak menunjukan tanda dan gejala untuk bunuh diri
c) Menganjurkan keluarga untuk melaksanakan cara tersebut di
atas
3) Mengajarkan keluarga tentang hal – hal yang dapat dilakukan
apabila pasien melakukan percobaan bunuh diri, antara laian :
a) Mencairkan bantuan pada tetangga sekitar atau pemuka
masyarakat untuk menghentikan upaya bunuh diri tersebut
b) Segera membawa pasien ke rumah sakit atau puskesmas
mendapatkan bantuan medis
4) Membantu keluarga mencari rujukan ke fasilitas kesehatan yang
tersedia bagi pasien
a) Memberikan informasi tentang nomor telepon darurat tenaga
kesehatan
b) Menganjurkan keluarga untuk mengantar pasien berobat /
control secara teratur untuk mengatasi masalah bunuh diri
c) Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien minum obat
sesuai prinsip lima benar yaitu benar orangnya, benar obatnya,
benar dosisnya, benar cara menggunakannya, benar waktu
penggunaanya

WAHAM
Waham merupakan suatu keyakinan yang salah yang di pertahankan secara kuat /
terus meneru, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan (Keliat et.al, 2010).
Penyebab waham
Waham kemungkinan disebabkan oleh ketidakmampuan untuk mempercayai
orang lain, panik, menekankan rasa takut, stres yang cukup berat yang
mengancam ego yang lemah, kemungkinan factor hereiter. Menurut WHO dan
FKUI (2006)
Intervensi Keperawatan
1. Intervensi ditujukan ke klien
a. Tujuan keperawatan
1) Klien dapat berorientasi pada realistis secara bertahap
2) Klien dapat memenuhi kebutuhan dasarnya
3) Klien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan
4) klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar
b. Intervensi
1) Membina hubungan saling percaya
Sebelum memulai mengkaji pasien waham, perawat harus
membina hubungan saling percaya terlebih dahulu agar klien
merasa aman dan nyaman saat berinteraksi dengan perawat.
Tindakan yang harus dilakukan dalam rangka membina hubungan
saling percaya, yaitu :
a) Mengucapkan salam terapeutik
b) Berjabatan tangan
c) Menjelaskan tujuan interaksi
d) Membuat kontrak topic, waktu dan tempat setiap kali bertemu
klien .
2) Membuat orientasi realita
a) Tidak mendukung atau membantah waham klien
b) Menyakinkan klien berada dalam keadaan aman
c) Mengobservasi pengaruh waham pada aktivitas sehari – hari
d) Jika klien terus menerus membicarakan wahamnya, dengarkan,
tanpa memberikan dukungan atau menyangkal sampai klien
berhenti membicarakannya
e) Memberikan pujian jika penampilan dan orientasi klien sesuai
dengan realitas
f) Mendiskusikan kebutuhan psokologi / emosional yang tiak
terpenuhi sehingga menimbulkan kecemasan, rasa takut dan
marah
g) Meningkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebuhuna fisik
dan emosional klien
h) Mendiskusikan tentang kemampuan positif yang dimiliki
i) Membantu melakukan kemampuan yang dimiliki
j) Mendiskusikan tentang obat yang diminum
k) Melatih minum obat yang benar.
2. Intervensi itujukan ke keluarga
a. Tujuan
1) Keluarga mampu mengidentifikasi waham klien
2) Keluarga mampu memfasilitasi klien untuk memenuhi kebutuhan
yang tidak terpenuhi akibat wahamnya
3) Keluarga mampu mempertahankan program pengobatan klien
secara normal
b. Intervensi keperawatan
1) Diskusikan dengan keluarga masalah yang dihadapi selama
merawat klien dirumah
2) Diskusikan dengan keluarga tentang waham yang ialami klien
3) Diskusikan dengan keluarga tentang
a) Cara merawat klien dengan waham dirumah
b) Tindakan tindak lanjutan dan pengobatan yang teratur
c) Lingkungan yang tepat untuk klien
d) Obat Klien ( nama obat, frekuensi, efek samping, akibat
penghentian pengobatan )
e) Kondisi klien yang memerlukan konsultasi keluarga
4) Berikan latihan kepada keluarga tentang cara merawat klien
waham
5) Menyusun rencana pulang klien bersama keluarga
KETIDAK BERDAYAAN
Ketidak berdyaan adalah persepsi seseorang bahwa tindakanya tidak akan
mempengaruhi hasil secara bermakna ; suatu keadaan dimana inividu kurang
dapat mengendalikan kondisi tertentu atau kegiatan yang baru dirasakan
(NANDA, 2005).
Tanda dan Gejala
Subjektif
1. Mengungkapkan dengan kata – kata bahwa tidak mempunyai kemampuan
mengendalikan atau mempengaruhi situasi
2. Mengungkapkan tidak dapat menghasilkan sesuatu
3. Mengungkapkan ketidak puasan dan frustasi terhadap ketidak mampuan
untuk melakuka tugas atau aktivitas sebelumnya
4. Mengungkapkan keraguan – raguan terhadap penampilan peran
5. Mengatakan ketidakmampuan perawatan diri
Objektif
1. Menunjukan perilaku ketidakmampuan untuk mecari informasi tentang
perawatan
2. Tidak berpartisipasi dalam pengambilan keputusan saat diberikan
kesempatan
3. Enggan mengungkapkan perasaan sebenarnya
4. ketergantungan terhaap orang lain yang apat mengakibatkan iritabilitas,
ketiaksukaan, marah dan rasa bersalah
5. Gagal mempertahankan ide/pendapat yang berkaitan dengan orang lain
ketika mendapat perlawanan
6. adaptis dan pasif
7. Ekspresi muka murung
8. Bicara dan gerakan lambat
9. Tidur berlebihan
10. Nafsu makan tidak ada atau berlebihan
11. Menghindari orang lain
Tindakan keperawatan untuk pasien
Tujuan klien mampu :
1. Mengenali ketidak berayaan yang dialaminya
2. Mengontrol ketidak berdayaan dengan latihan berfikir positif
3. Mengontrol ketidak berdayaannya dengan berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan yang berkenan dengan perawatanya sendiri
4. Mengontrol ketidak berdayaan melalui peningkatan kemampuan
mengendalikan situasi yang masi bisa dilakukan pasien
Tinakan keperawatan pada klien ketidak berdayaan
1. Diskusikan tentang penyebab dan perilaku akibat ketidak berdayaan
 2. Bantu klien untuk mengekspresikan perasaanya dan identifikasi area – area
situasi kehidupannya yang tidak berada dalam kemampuanya untuk
mengontrol
3. Bantu klien untuk mengidentifikasi factor – factor yang dapat berpengaruh
terhadap ketidak berdayaannya
4. Diskusikan tentang masalah yang dihadapi klien tanpa memintanya untuk
menyimpulkan
5. Identifikasi pemikiran yang negative dan bantu untuk menurunkan melalui
interupsi atau subtitusi
6. Bantu pasien untuk meningkatkan pemikiran yang positif
7. Evaluasi ketepatan persepsi. logika dan kesimpulan yang dibuat pasien
8. Identifikasi persepsi klien yang tepat, penyimpangan dan pendapatnya
yang tidak rasional
9. Latihan mengembangkan harapan positif ( afirmasi positif )
10. Latihan mengontrol perasaan ketidak berdayaan melalui peningkatan
kemampuan mengendalikan situasi yang masih bisa dilakukan pasien
Tindakan keperawtan pada keluarga ketidakberdayaan
1. Mendiskusikan masalah keluarga dalam merawat klien ketidak berdayaan
Mendiskusikan maslaah yang dihadapi dalam merawat klien
Menjelaskan pengertian, tana dan gejala, dan proses terjadinya ketidak
berdayaan
2. Mendiskusikan akibat yang mungkin terjadi pada klien ketidakberdayaan
3. Menjelaskan dan melatih keluarga klien ketidakberdayaan cara : afirmasi
positif dan melakukan kegiatan yang masih dapat dilakukan
4. Menjelaskan lingkungan yang terapeutik
5. Melatih, memotifasi, membimbing dan memberikan pujian paa klien
ketidak berdayaan
6. Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk follow-up dan
mencegahkan kekambuhan klien.
Strategi Pelaksanaan
SP 1 Pasien: Menganal penyebab, tanda gejala, apa yang dilakukan akibat marah,
respon, dan latihan fisik 1 dan 2
Fase Orientasi
Salam Terapeutik
“Assalamu’alaikum/Selamat pagi ibu….” Perkenalkan saya Ibu/Bapak X, saya
senang dipanggil X, siapa nama ibu? Senang dipanggil siapa? Saya akan bertemu
dengan