I.

INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/tgl/jam Diagnosa keperawatan SLKI SIKI Rasional

Rabu, 24 Ansietas b.d penyakit Setelah dilakukan tindakan Terapi Relaksasi (I.09326) - Untuk
Februari keperawatan selama 4x kunjungan Observasi mengetahui tanda
2021 - Identifikasi tanda dan gejala yang
diharapkan masalah nyeri akut
13.30 WIB dan gejala terkait
teratasi dengan indikator
- Identifikasi teknik - Untuk
relaksasi yang mengetahui
Tingkat Ansietas (L.09093)
pernah digunakan teknik yang
- Verbalisasi khawatir
Terapeutik pernah digunakan
akibat kondisi yang
- Untuk
dihadapi menurun - Berikan informasi memberikan
tentang persiapan pengetahuan
dan prosedur teknik tentang relaksasi
relaksasi - Untu
Edukasi mendemonstrasi
- Jelaskan tujuan, kan teknik
manfaat relaksasi relaksasi
- Demonstrasikan dan
latih teknik relaksasi

Rabu, 24 Risiko Jatuh b.d Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh - Keluarga klien
Februari Penurunan kekuatan keperawatan selama 4x kunjungan (I.14540) paham akan
2021 ekstermitas bawah diharapkan masalah risiko jatuh potensi terjadinya
b.d penurunan kekuatan Observasi: jatuh pada klien.
13.30 WIB ekstermitas bawah dapat teratasi - Identifikasi faktor
dengan kriteria hasil : risiko jatuh (mis.
Usia >65th)
Ambulasi (L.05038)
- Identifikasi risiko
- Berjalan dengan
jatuh
langkah yang efektif - Identifikasi faktor
meningkat
lingkungan yang
- Berjalan dengan pelan
meningkat meningkatkan risiko
- Berjalan dengan jatuh
kecepatan sedang - Hitung risiko jatuh
meningkat
dengan skala
- Nyeri saat berjalan
Terapeutik
menurun
- Orientasikan
ruangan pada pasien
dan keluarga
Edukasi
- Berdasarkan
kondisi klien
sangat berpotensi
tejadinya jatuh
- Klien nampak
melaukan
keseimbangan
saat berjalan
- Klien sudah hafal
lokasi rumah dan
keadaan rumah
- Setiap pagi klien
berjalan di dalam
rumah
didampingi oleh
keluarga klien

- Anjurkan
berkonsentrasi untuk
menjaga
keseimbangan tubuh
II. IMPLEMENTASI

Hari/tgl/jam No Dx implementasi Evaluasi Formatif Paraf

Rabu, 24 1&2 - Membina hubungan DS:

Februari saling percaya dengan
2021 keluarga lansia Ny. R mengatakan mau
dilakukan pengkajian
13.30 WIB
DO:

Keluarga klien menerima

dengan baik

- Melakukan kunjungan
dan kontrak waktu DS:
pengkajian
Klien mengatakan mau dikaji
dan ditanya-tanya kapan saja
dan tidak sibuk

DO:

Klien tanpa kooperatif

Selasa, 27 1&2 - Melakukan kunjungan DS:

Februari sesuai kontrak
2021 Klien mengatakan mengingat
kotrak sebeumnya
15.25 WIB
DO:

Klien tampak lebih siap

DS:
15.35 - mengkaji data umum
Klien menceritakan semua apa
yang ditanyakan

DO:
 Klien tampak antusias
bercerita

DS:
- mengkaji riwayat
penyakit Ny. R mengatakan nyeri dikaki
15.40 1&2
karena mempunyai riwayat
asam urat dan pernah
mengalami jatuh kurang lebih
2tahun yang lalu

DO:

Tampak susah untuk berjalan

DS:

Klien mengatakan buat

berjalan sakit

- mengkaji tanda dan DO:

gejala
Tampak kesulitan untuk
15.50 1&2 berjalan

DS:

- P : Ny. R mengatakan
kaki nyeri
- Q : nyeri seperti
- mengkaji nyeri ditusuk-tusuk
- R : nyeri dibagian
telpak kaki dan lutut
- S : dengan skala 6
16.00 1&2 - T : saat berjalan dan
saat istirahat
DO :
- Terlihat sulit untuk
berjalan
 - Ny. R tampak kesakitan
ketika brjalan

Senin, 28 1&2 - Melkukan DS:

Februari kunjungan sesuai
2021 kontrak Klien mengatakan mengingat
kontrak sebelumnya
13.00

DO:

Klien tampak lebih siap

- Memberikan
13.10 edukasi risiko
1&2 DS:
jatuh
Keluarga klien mengatakan
paham tentang pencegahan
asam urat

DO:

Keluarga klien tampak paham

dan mengerti

- Menganjurkan DS:
terapi musik atau
1&2 murotal klien mengatakan
13.45
mendengarkan radio pengajian
untuk menenangkan pikiran
 DO:

Klien tampak antusias

- Mengevaluasi DS:
materi
penyuluhan Keluarga klien mengatakan
1&2 paham dengan apa yang
disampaikan
13.55
DO:

Keluarga klien dan klien bisa

menjawab pertanyaan yang
diberikan

III. EVALUASI

Hari/tgl/jam Diagnosa Evaluasi Sumatif Paraf

Keperawatan

Senin, 01 Maret ansietas bd penyakit S:

2021
- Ny. R mengatakan merasa
14.00 WIB sedikit lega setelah diberikan
pendidikan kesehatan dan cara
mengatasi nyeri yamg
menyebabkan ansietas
O:
- Ny. R tampak rileks
A:
- Masalah keperawatan ansietas
teratasi
P:
- Hentikan intervensi

Senin, 01 Maret Risiko Jatuh b.d S:

Penurunna kekuatan
- Klien dan keluarga menjawab
2021 ekstermitas bawah semua pertanyaan yang
ditanyakan dan mengatakan
14.00 WIB mengerti apa yang sudah
dijelaskan tentang risiko jatuh
- Klien memiliki riwayat jatuh ±
2 tahun yang lalu
O:
- Klien dan keluarga terlihat
mendengarkan dan mengerti
pertanyaan, penjelasan yang
sudah dijelaskan
- Pencahayaan cukup, terdapat
kursi sebagai pegangan saat
berjalan, terdapat pegangan
dikamar mandi, lantai kamar
mandi tidak licin
A:
- Masalah Keperawatan Resiko
Jatuh teratasi sebagian
P:
- Anjurkan klien berjalan
menggunakan tongkat ataupun
pegangan
 LAMPIRAN PENGKAJIAN KHUSUS LANJUT USIA

A. MASALAH KESEHATAN KRONIS

Serin Jaran Tidak
Selalu
NO Keluhan yang dirasakan g g Pernah
3 2 1 0
  Fungsi Penglihatan
1 Penglihatan kabur 
A
2 Mata berair 
3 Nyeri pada mata 
  Fungsi Pendengaran
B 4 Pendengaran berkurang 
5 Telinga berdenging 
  Fungsi Pernafasan
6 Batuk lama disertai keringat malam 
C
7 Sesak nafas 
8 Berdahak/ sputum 
  Fungsi Jantung
9 Jantung berdebar-debar 
D 1
0 Cepat lelah 
1
1 Nyeri dada 
  Fungsi Pencernaan
1
2 Mual/ muntah 
1
E 3 Nyeri ulu hati 
1
4 Makan dan minum banyak/ berlebih 
1
5 Perubahan kebiasaan BAB (diare/ sembelit) 
  Fungsi Pergerakan
1
6 Nyeri kaki saat berjalan 
F 1
7 Nyeri pinggang atau tulang belakang 
1
8 Nyeri persendian/ bengkak 
G   Fungsi persarafan
1 Lumpuh/ kelemahan pada kaki dan tangan 
9
 2
0 Kehilangan rasa 
2
1 Gemetar/ tremor 
2
2 Nyeri/ pegal pada daerah tengkuk 
  Fungsi perkemihan
2
3 BAK banyak 
H 2
4 Sering BAK pada malam hari 
2
5 Ngompol 
ANALISIS HASIL:
Skor < 25 : Tidak ada masalah kesehatan s.d masalah kesehatan kronis
ringan
Skor 26-50: Masalah kesehatan kronis sedang
Skor > 51 : Masalah kesehatan kronis berat

B. Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental

Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1 - 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat sejumlah kesalahan total berdasarkan 10
pertanyaan

JAWABA
NO PERTANYAAN N BENAR SALAH
1 Hari apa sekarang? Selasa   
2 Tanggal berapa hari ini? Tanggal 27   
Ruang
3 Apa nama tempat ini? Dapur   

4 Dimana alamat anda? Bejiruyung   

5 Berapa umur anda? 66 tahun   

6 Kapan anda lahir?  -   

7 Siapa presiden Indonesia sekarang? Jokowi   

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? SBY   

 9 Siapa nama ibu anda? Gomi   
Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari
10 setiap angka baru, semua secara berurutan  11   

Interpretasi hasil:
a.Salah 0 - 2 : Fungsi Intelektual utuh
b.Salah 3 - 4 : Kerusakan intelektual ringan
c.Salah 5 - 7 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 8 - 10 : Kerusakan intelektual berat

C. MODIFIKASI INDEKS KEMANDIRIAN KATZ

TERGANTUN
NO AKTIVITAS MANDIRI G

1 0
Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan
1 
dan mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakannya 
3 Memakan makanan yang telah disiapkan 
Memelihara kebersihan diri (menyisir, mencuci
4 
rambut, menggosok gigi)
5 Buang air besar di WC 
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses 

7 BAK di kamar mandi 

 8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih 
Berjalan di lingkungan tempat tinggal ke luar ruangan
9 
tanpa alat bantu
10 menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan 

11 Melakukan pekerjaan rumah 

12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri dan keluarga 

13 Mengelola keuangan 
14 Menggunakan sarana transportasi untuk bepergian 

15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai aturan 

Merencanakan dan mengambil keputusan untuk
16 
kepentingan keluarga
17 Melakukan aktivitas di waktu luang 

ANALISIS HASIL
13 - 17 : Mandiri
0 - 12 : Ketergantungan

D. SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE (1983)

NO Apakah Bapak/ Ibu dalam satu Minggu Terakhir YA TIDAK

1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ? 0

Banyak meninggalkan kesenangan/ minat dan aktivitas
2
Anda ? 0
3 Merasa bahwa kehidupan Anda hampa ? 0
4 Sering merasa bosan ? 0
5 Penuh pengharapan akan masa depan ? 0
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? 0
Diganggu oleh pikiran pikiran yang tidak dapat
7
diungkapkan ? 0
8 Merasa bahagia di sebagian besar waktu ? 0
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada Anda ? 0
10 Seringkali merasa tidak berdaya ? 0
11 Sering merasa gelisah dan gugup? 0
Memilih tinggal di rumah daripada pergi melakukan sesuatu
12
yang mermanfaat ? 1
13 Seringkali merasa khawatir akan masa datang ? 1
Merasa lebih banyak masalah dengan daya ingat
14
dibandingkan dengan orang lain ? 1
15 Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang ? 0
16 Seringkali merasa merana ? 0
17 Merasa kurang bahagia ? 0
18 Sangat khawatir terhadapa masa lalu ? 0
19 Merasa bahwa hidup ini sangat menggairahkan ? 0
20 Merasa berat memulai sesuatu hal yang baru ? 1
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ? 0
22 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? 0
23 Berpikir bahwa banyak orang lebih baik daripada Anda ? 1
24 Seringkali menjadi kesal karena hal yang sepele ? 1
25 Seringkali merasa menangis ? 0
26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi ? 1
27 Menikmati tidur ? 0
28 Memilih menghindar dari perkumpulan sosial ? 0
 NO Apakah Bapak/ Ibu dalam satu Minggu Terakhir YA TIDAK

29 Mudah mengambil keputusan ? 1

30 Mempunyai pikiran yang jernih ? 1
  Jumlah Item yang terganggu

ANALISA HASIL
  Terganggu --> Nilai 1
  Normal --> Nilai 0

Nilai 0 - 5 --> Normal

Nilai 6 - 15 --> Depresi ringan sampai sedang
Nilai 16 - 30 --> Depresi berat
E. THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

No LANGKAH

1 Posisi pasien duduk dikursi

2 Minta pasienberdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter)

3 Kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik

Analisis
≤ 10 detik : low risk of falling
11 - 19 detik : low to moderate risk for falling
20 – 29 detik : moderate to high risk for falling
≥ 30 detik : impaired mobility and is at high risk of falling
F. Skor Norton (untuk menilai potensi dekubitus)

NO Indikator Skor Hasil

1 Kondisi Fisik Umum
  Baik 4
  Lumayan 3
  Buruk 2
  Sangat Buruk 1 4
2 Kesadaran
  Kompos Mentis 4
  Apatis 3
  Konfus/ Soporus 2
  Stupor/ Koma 1  4
3 Aktivitas
  Ambulan 4
  Ambulan dengan bantuan 3
  Hanya bisa duduk 2
  Tiduran 1  4
4 Mobilitas
  Bergerak Bebas 4
  Sedikit bebas 3
  Sangat terbatas 2
  Tidak bisa bergerak 1  3
5 Inkontinensia
  Tidak mengalami 4
  Kadang Kadang 3
  Sering inkontinensia urin 2
  Inkontinensia alvi dan urin 1  4
  TOTAL    

Analisis
16 - 20 = Kecil sekali/ tak terjadi resiko dekubitus
12 - 15 = Kemungkinan kecil terjadi resiko decubitus
< 12 = Kemungkinan besar terjadi
 PRE PLANNING
KEPERAWATAN GERONTIK

Pertemuan ke: 1 Tanggal: 22-02-2021

I. Latar Belakang
Lansia merupakan seseorang yang telah memiliki umur 60 tahun keatas.
Lansia merupakan kelompok umur pada manusia yang telah memasuki tahapan akhir
dari fase kehidupannya (Notoatmodjo,2014).
Dengan bertambahnya umur, fungsi fisiologis mengalami penurunan akibat
proses penuaan sehingga penyakit tidak menular banyak yang muncul pada lanjut
usia.Untuk meningkatkan derajat kesehatan lansa atau mewujudkan lansia sehat,
mandiri berkualitas dan produktif harus dilakukan pembinaan kesehatan sedini
mungkin selama siklus kehidupan manusia sampai memasuki fase lanjut usia dengan
memperhatikan fakto-faktor risiko yang harus dihindari

II. Rencana Keperawatan

A. Diagnosa : -
B. Tujuan umum
(Kegiatan hari ini) Menanyakan kesediaan dan mengadakan kontrak waktu untuk
dilakukan kunjungan pengelolaan sebagai lansia binaan.
C. Tujuan khusus
Membina hubungan saling percaya antara klien dengan perawat
III. Rancangan Kegiatan
A. Strategi Pelaksanaan

No Waktu Kegiatan Kunjungan Kegiatan Keluarga

1. 10 menit Memberi Salam - Menjawab salam

Perkenalan - Memutuskan
Menjelaskan tujuan kunjugan bersedia atau tidak
Menjelaskan prosedur wawancara dilakukan
pengkajian
2. 5 menit Penutup
- Meminta kontrak kembali untuk - Memutuskan
kunjungan pengkajian kontrak yang akan
- Mengucapkan terimakasih dan meminta datang
maaf - Menjawab salam
- Mengucapkan salam

B. Waktu dan Tempat : Rumah Ny. M

C. Setting tempat

B A

Keterangan A: Perawat
B: Keluarga Ny. M
D. Metode : Wawancara dan observasi
E. Media dan Alat :
a. Wawancara
- Panduan wawancara
- Bolpoin
- Format pengkajian
b. Observasi
 - Lembar observasi kuisioner
IV. Kriteria evaluasi
A. Kriteria Struktur
Menyiapkan pre planning
Kontrak waktu dengan lansia binaan
Menyiapkan panduan wawancara, menyiapkan format pengkajian
B. Kriteria Proses
Lansia menyambut kedatangan sesuai kontrak yang disepakati.
Lansia kooperatif dan bersikap terbuka untuk menyampaikan kondisi apa saja yang
terkait dengan kesehatannya
C. Kriteria Hasil (sebutkan persentase pencapaian yang diinginkan) Diharapkan dari
hasil pengkajian wawancara dapat ditemukan masalah keperawatan apa saja yang
terjadi pada kondisi lansia tersebut dengan prosentase >90%
LAMPIRAN

SATUAN ACARA PENYULUHAN

(SAP)

1. Topik : Risiko jatuh

2. Sub topik : Risiko Jatuh pada lansia
3. Pertemuan : ke 3
4. Tujuan
a. Tujuan Umum : Setelah dilakukan pendidikan
kesehatan selama 1 x 30 menit diharapkan lansia dan keluarga dapat memahami
tentang risiko jatuh
b. Tujuan Khusus :
- Menjelaskan pengertian jatuh.
- Menyebutkan faktor resiko penyebab jatuh
- Menyebutkan akibat jatuh.
- Menyebutkan cara pencegahan jatuh.
- Melakukan pencegahan jatuh.
1. Waktu :
2. Tempat : Rumah Ny. M
3. Sasaran : lansia
4. Metode : Ceramah, Tanya jawab
5. Media : Leafleat
6. Pelaksana : Umi Salamah
7. Materi : Terlampir
8. Strategi pelaksanaan

Waktu kegiatan Respon

5 menit Pre interaksi - Menjawab salam

- Menyepakati kontrak
- Salam waktu
- Menyepakati kontrak waktu
dengan klien
Menjelaskan maksud dan tujuan

15 menit Interaksi - Klien menjawab sesuai

pengetahuan yang
Memvalidasi pengetahuan klien dimiliki sebelum
sebelum memberikan penyuluhan diberikan penyuluhan
kepada lansia, menjelaskan tentang: - Memperhatikan
a. Menjelaskan pengertian jatuh.
b. Menyebutkan faktor resiko
penyebab jatuh.
c. Menyebutkan akibat jatuh.
d. Menyebutkan cara pencegahan
jatuh.
e. Melakukan pencegahan jatuh.
Memberikan kesempatan untuk
bertanya kepada keluarga atau klien

5 menit Terminasi - Menjawab perasaan

a. Menanyakan perasaan klien klien
setelah diberikan penyuluhan - Menjawab pertayaan
b. Menanyakan kembali - Menjawab salam
- Apa itu risiko jatuh
- Apa faktor risiko jatuh
- Bagaimana cara pencegahan
Memberikan pujian atas jawaban
yang benar

Pamitan pada klien dan mengucapkan

salam
 Penyakit Yang Mempngaruhi
Pergerakan Lansia

RISIKO JATUH PADA 1. Penyakit tulang dan sendi (asam urat dan
osteoporosis)
LANSIA 2. Gangguan penglihatan
3. Gangguan keseimbangan tubuh

APA ITU JATUH ??

Kejadian tidak disengaja yang mengakibatkan
terbaring ketitik terendah.
Apa itu lansia ?
Lansia adalah seorang yang memiliki umur diatas
60 tahun.

Perubahan Yang Terjadi Pada

Lansia

Penyebab Jatuh
1. Usia
2. Jenis kelamin
Di Susun oleh: 3. Penyakit
4. Pandangan kabur
Sari Lestari 5. Masalah otot sendi
(2021030072) 6. Kurang aktivitas
7. Pernah jatuh
1. Berkurangnya kepadatan tulang 8. Lantai licin
2. Menurunnya fungsi panca indra 9. Dataran tidak rata
3. Menurunnya kemampuan syaraf 10. Penerangan kurang
11. Lingkungan yang tidak dikenal
Risiko Yang Dapat Dialami Lansia
12. Barag berantakan
Profesi Ners a. Penurunan keseimbangan
b. Gerak sendi terbatas
STIKES Muhammadiyah c. Meningkatnya risiko jatuh
Gombong d. Penurunan tinggi badan
2020
 Akibat Jatuh `

1. Nyeri Perawatan sederhana lansia dengan

2. Luka risiko jatuh
3. Masalah tulang dan otot
4. Patah tulang lenga, pinggul, kaki 1. Rentang pergerakan sendi
5. Cidera kepala Kegiatan untuk mempertahankan fungsi Perhatian !!!
6. Kematian sendi
Tujuan Jangan lakukan jika sedang bengkak, patah
a. Mempertahankan fungsi gerakan sendi tulang, dan luka pada tubuh yang dilatih
b. Memulihkan fungsi sendi dan kekuatan kepala berat
otot

Pencegahan Jatuh
1. Ciptakan lingkungan yang aman
2. Berhati-hati saat berpisah
3. Letakkana barang-barang
diperlukan mudah dijangkau
4. Pakai sendal jepit kasar dikamar mandi
5. Perhatikan penerangan
pencahayaan dirumah
6. Jangan biarkan ada kabel listrik
menjuntai kemana-kemana
7. Jangan biarkan pulpn, mainan cucu,
gelas plastikberserakan dilantai
8. Hindari penggunaan perabotan yang
beroda
9. Olahraga yang rutin
10. Menggunakan alat bantu jalan yang
tepat
Modifikasi lingkungan
Perhataikan !!
Jangan dilakukan kalau ada yang benkak dan luka 1. Bantu nenek dalam berpindah
Lakukan setiap gerakan 8x 2. Benar meletakan barang-barang
dalam satu hari dilatih 2x 3. Penggunaan karpet atau sendal kasar
jangan yang licin dikamar mandi
4. Pertahankan agar lantai tidak licin
5. Penerangan yang cukup
yang
Fasilitas pelayanan kesehatan
2. Latihan keseimbangan 1. Puskesmas
Latihan yang melibatkan seluruh tubuh 2. Klinik
dan dalam bergerak untuk memelihara, 3. Rumah sakit
meningkatkan, dan mengembalikan
keseimbangan tubuh Manfaat:
Tujuan
1. Memberikan informasi kesehatan
a. Meningkatkan keseimbangan
b. Mengurangi rasa cemas untuk terjatuh 2. Memberikan pengobatan
dan mengurangi resiko jatuh 3. Membantu meningkatkan kesehatan
DOKUMENTASI