ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL (RESUME)

Untuk Memenuhi Tugas Individu Profesi Ners Departemen SURGIKAL

di RSUB MALANG

Oleh:

DENNY
190070300011052

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2020
 RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny. N TANGGAL : 28 Desember 2020

DX MEDIS : Adenomiosis Pre Laparatomy RUANG : Ranap Melati RSUB
DX KEPERAWATAN : Ansietas

S O A P I E
- Klien mengatakan - Keadaan umum klien, Anxietas Setelah dilakukan tindakan - Monitor tanda dan S : pasien tidak
gejala Identifikasi
badan sangat wajah terlihat takut,, keperawatan selama 1x 24 jam merarasa gelisah ,
saat tingkat
lemas. dan sedikit gelisah cemas yang dirasakan pasien anxietas berubah wajah terlihgat lebih
(mis. Kondisi,
- Klien - Nafsu makan : berkurang. percaya diri
waktu, stressor)
mengatakan puasa (-) OUTCOME - Monitor Identifikasi O : TD 110/80
kemampuan
khawatir - TD: 110/60mmHg Tingkat Ansietas menurun Perdarahan ±50cc
mengambil
mengenai - N : 72 x/ mnt INTERVENSI KEPERAWATAN keputusan A : Masalah teratasi
- Menjelaskan
penyakitnya - S: 36,3C P : lanjutkan intervensi
A. REDUKSI ANXIETAS (I.09314) Gunakan
- RR: 20x/mnt pedekatan yang
1.  Observasi tenang dan
- Pandangan mata klien
 Identifikasi saat meyakinkan
melihat situasi sekitar tingkat anxietas berubah - Motivasi
(mis. Kondisi, waktu, mengidentifikasi
(tidak fokus)
stressor) situasi yang
- Klien kooperatif selama  Identifikasi memicu kecemasan
kemampuan mengambil - Monitor tanda-
pengkajian
keputusan tanda vital
berlangsung  Monitor tanda
anxietas (verbal dan non
verbal)
2. Terapeutik
 Ciptakan suasana 
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
  Temani pasien
untuk mengurangi
kecemasan , jika
memungkinkan
 Pahami situasi
yang membuat anxietas
 Dengarkan dengan
penuh perhatian
 Gunakan
pedekatan yang tenang
dan meyakinkan
 Motivasi
mengidentifikasi situasi
yang memicu
kecemasan
 Diskusikan
perencanaan  realistis
tentang peristiwa yang
akan datang
3. Edukasi
 Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
 Informasikan
secara factual mengenai
diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
 Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
 Anjurkan
melakukan kegiatan
yang tidak kompetitif,
sesuai kebutuhan
 Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
 Latih kegiatan
pengalihan, untuk
mengurangi ketegangan
 Latih penggunaan
 mekanisme pertahanan
diri yang tepat
 Latih teknik
relaksasi
4. Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian obat anti
anxietas,
 RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny. F TANGGAL : 29 Desember 2020

DX MEDIS : Post Op laparatomy RUANG : Ranap Melati RSUB
DX KEPERAWATAN : Nyeri akut

S O A P I E
- P : pasien mengeluh - GCS 456 Nyeri Akut disebabkan Tujuan: S : pasien tidak
1. Memberikan
nyeri setelah di - TD 110/70 mmHg oleh prosedur operasi Setelah dilakukan tindakan merasakan nyeri pada
Teknik
lakukan Post op - Nadi 71x/mnt ditandai dengan keperawatan selama 1x24 luka post op
nonfarmakologi
laparotomy - RR 20 x/mnt pasien mengeluh nyeri jam nyeri post op dapat O : - TD 110/80
untuk mengurangi
- Q : Pasien mengeluh - Suhu 35,6 °C dan tampak meringis berkurang dengan kriteria
rasa nyeri - N: 91x/m
nyeri seperti di tusuk- - SpO2 : 98% terkait kondisi hasil:
(kompres - RR: 20x/m
tusuk pembedahan - Dukungan orang terdekat A : Masalah belum teratasi
- Mual/muntah : (-) hangat/dingin,
meningkat
- R : Rasa sakitnya P : lanjutkan intervensi
- Nafsumakan (+) teknik relaksasi)
- Keluhan nyeri menurun
pada sekitas bekas - Inj. Ketorolac 3x30mg,
- Penggunaan analgesik 2. Kontrol lingkungan
oprasi pada bagian PCT 3x1mg, Tramadol
menurun
yang memperberat
bawah kanan di 100mg
- Kemampuan
rasa nyeri
bagian perut menggunakan teknik non- - IVFD NS 20tpm
farmakologi (mengatur suhu
- S : Skala nyeri 4
- Pola nafas normal ruangan dan
T : Nyeri dirasakan
- Fungsi berkemih normal pencahayaan)
hilang timbul
Intervensi:
3. Monitor efek
Manajemen nyeri
samping
1. Identifikasi lokasi
penggunaan
dan kualitas nyeri
Analgesik
2. Mengidentifikasi
respon nyeri non 4. Kolaborasi
 verbal
pemberian
3. Monitor efek samping
analgesic
penggunaan
(Ketorolac 3x30mg,
Analgesik
Terapeutik: PCT 3x1mg,
1. Pertimbangkan jenis dan Tramadol 100mg)
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

2. Berikan Teknik
nonfarmakologi untuk
mrngurangi rasa nyeri
(kompres hangat/dingin,
teknik relaksasi)

3. Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri
(mengatur suhu ruangan
dan pencahayaan)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgesic (Ketorolac 3x30mg,
PCT 3x1mg, Tramadol 100mg)
 RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny. CK TANGGAL : 30 Desember 2020

DX MEDIS : Post Op Laparotomi Eksplorasi Appendictomi RUANG : Ranap Melati RSUB
DX KEPERAWATAN : Nyeri akut

S O A P I E
- Pasien mengeluh - K/U baik Nyeri akut disebabkan Tujuan: S : pasien tidak
1. Memberikan
- Kesadaran CM
nyeri pada area oleh prosedur operasi Setelah dilakukan tindakan merasakan nyeri pada
- GCS 456 Teknik
post op - TD: 120/70mmHg ditandai dengan keperawatan selama 1x24 luka post op
nonfarmakologi
- P: jika digerakkan - N: 91x/m pasien mengeluh jam nyeri post op dapat O : - TD 110/80
untuk mengurangi
Q: seperti tertusuk- - RR: 20x/m sedikit nyeri terkait berkurang dengan kriteria
rasa nyeri - N: 91x/m
tusuk - SpO2 98% dengan kondisi hasil:
(kompres - RR: 20x/m
0
R: pada area perut - S: 36 C pembedahan (post op - Dukungan orang terdekat A : Masalah belum teratasi
hangat/dingin,
meningkat
(Post Op SC) - TFU 2 jari dibawah SC ) P : lanjutkan intervensi
teknik relaksasi)
pusat - Keluhan nyeri menurun
S: skala nyeri 3 - Inj. Ketorolac 3x30mg,
- Perdarahan ± 20cc - Penggunaan analgesik 2. Kontrol lingkungan
T: timbul terus PCT 3x1mg, Tramadol
menurun
- Ma/Mi (+) yang memperberat
menerus 100mg
- Kemampuan
- Bab/Bak (-)/(+) rasa nyeri
menggunakan teknik non- - IVFD NS 20tpm
- Mual/Muntah (-) farmakologi (mengatur suhu
- Pola nafas normal ruangan dan
- Fungsi berkemih normal pencahayaan)
Intervensi:
3. Monitor efek
Manajemen nyeri
samping
1. Identifikasi lokasi
penggunaan
dan kualitas nyeri
Analgesik
2. Mengidentifikasi
 respon nyeri non
4. Kolaborasi
verbal
pemberian
3. Monitor efek samping
analgesic
penggunaan
(Ketorolac 3x30mg,
Analgesik
Terapeutik: PCT 3x1mg,
4. Pertimbangkan jenis dan Tramadol 100mg)
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

5. Berikan Teknik
nonfarmakologi untuk
mrngurangi rasa nyeri
(kompres hangat/dingin,
teknik relaksasi)

6. Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri
(mengatur suhu ruangan
dan pencahayaan)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgesic (Ketorolac 3x30mg,
PCT 3x1mg, Tramadol 100mg)
 RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny. W TANGGAL : 3 Januari 2021

DX MEDIS : Post Op Laparotomi Appendictomi RUANG : Ranap Melati RSUB
DX KEPERAWATAN : kerusakan integritas kulit

S O A P I E
- Pasien mengeluh nyeri - TD: 100/60mmHg Kerusakan integritas INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Identifikasi penyebab S : saat di lakukan
gangguan integritas
pada area post op - N: 93x/m kulit disebabkan oleh kulit (mis. rawat luka tidak
1. PERAWATAN INTEGRITAS
- Pada saat rawat luka - RR: 19x/m prosedur operasi KULIT (I.11353) Perubahan sirkulasi, terdapat pus dan nyeri
perubahan status
terdapat pus sedikit di - SpO2 99% ditandai dengan nutrisi, peneurunan tekan
1. Observasi
area jahitan . - S: 35.80C pasien terdapat  Identifikasi penyebab kelembaban, suhu O : - TD 110/70
gangguan integritas kulit lingkungan ekstrem,
- Terdapat nyeri tekan - Ma/Mi (-) jahitan luka oprasi ) (mis. Perubahan sirkulasi, penurunan mobilitas - N: 88x/m
perubahan status nutrisi, 2. Lakukan
- Bab/Bak (-)
peneurunan kelembaban, pemijatan pada area
- RR: 20x/m
suhu lingkungan ekstrem, penonjolan tulang,
- Mual/Muntah (-)
penurunan mobilitas) jika perlu A : Masalah belum
2. Terapeutik 3. Bersihkan
 Ubah posisi setiap 2 perineal dengan air teratasi
jam jika tirah baring hangat, terutama P : lanjutkan intervensi
 Lakukan pemijatan selama periode diare
pada area penonjolan 4. Gunakan produk - Pemberian
tulang, jika perlu berbahan petrolium antibiotic dan rawat
 Bersihkan perineal atau minyak pada
dengan air hangat, kulit kering luka .
terutama selama periode 5. Gunakan produk
diare berbahan
 Gunakan produk ringan/alami dan
berbahan petrolium  atau hipoalergik pada kulit
minyak pada kulit kering sensitif
 Gunakan produk 6. Hindari produk
berbahan ringan/alami dan berbahan dasar
hipoalergik pada kulit alkohol pada kulit
sensitif kering
  Hindari produk 7. Kolaborasi
berbahan dasar alkohol pemberian
pada kulit kering analgesic
3. Edukasi (Natrium
 Anjurkan diklofenak,
menggunakan pelembab lafalos)
(mis. Lotin, serum)
 Anjurkan minum air
yang cukup
 Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
 Anjurkan meningkat
asupan buah dan saur
 Anjurkan menghindari
terpapar suhu ektrime
 Anjurkan
menggunakan tabir surya
SPF minimal 30 saat
berada diluar rumah

2. PERAWATAN LUKA( I.14564 )

1. Observasi
 Monitor karakteristik
luka (mis:
drainase,warna,ukuran,bau
 Monitor tanda –tanda
inveksi

1. Terapiutik
 lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
 Cukur rambut di
sekitar daerah luka, jika
perlu
 Bersihkan dengan
cairan NACL atau
pembersih non
toksik,sesuai kebutuhan
 Bersihkan jaringan
nekrotik
  Berika salep yang
sesuai di kulit /lesi, jika
perlu
 Pasang balutan
sesuai jenis luka
 Pertahan kan teknik
seteril saaat perawatan
luka
 Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
 Jadwalkan perubahan
posisi setiap dua jam atau
sesuai kondisi pasien
 Berika diet dengan
kalori 30-35 kkal/kgBB/hari
dan protein1,25-1,5
g/kgBB/hari
 Berikan suplemen
vitamin dan mineral (mis
vitamin A,vitamin
C,Zinc,Asam amino),sesuai
indikasi
 Berikan terapi
TENS(Stimulasi syaraf
transkutaneous), jika perlu
2. Edukasi
 Jelaskan tandan dan
gejala infeksi
 Anjurkan
mengonsumsi makan tinggi
kalium dan protein
 Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
3. Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur
debridement(mis: enzimatik
biologis mekanis,autolotik),
jika perlu
 Kolaborasi pemberian
antibiotik,
 RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny. F TANGGAL : 4 Januari 2021

DX MEDIS : Post Op SC RUANG : Ranap Melati RSUB
DX KEPERAWATAN : Nyeri akut

S O A P I E
- Pasien mengeluh - K/U baik Nyeri akut disebabkan Tujuan: S : pasien tidak
5. Memberikan
- Kesadaran CM
nyeri pada area oleh prosedur operasi Setelah dilakukan tindakan merasakan nyeri pada
- GCS 456 Teknik
post op - TD: 120/70mmHg ditandai dengan keperawatan selama 1x24 luka post op
nonfarmakologi
- P: jika digerakkan - N: 91x/m pasien mengeluh jam nyeri post op dapat O : - TD 110/80
untuk mengurangi
Q: seperti tertusuk- - RR: 20x/m sedikit nyeri terkait berkurang dengan kriteria
rasa nyeri - N: 91x/m
tusuk - SpO2 98% dengan kondisi hasil:
(kompres - RR: 20x/m
R: pada area perut - S: 360C pembedahan (post op - Dukungan orang terdekat A : Masalah belum teratasi
hangat/dingin,
meningkat
(Post Op SC) - TFU 2 jari dibawah SC ) P : lanjutkan intervensi
teknik relaksasi)
pusat - Keluhan nyeri menurun
S: skala nyeri 3 - Inj. Ketorolac 3x30mg,
- Perdarahan ± 20cc - Penggunaan analgesik 6. Kontrol lingkungan
T: timbul terus PCT 3x1mg, Tramadol
menurun
- Ma/Mi (+) yang memperberat
menerus 100mg
- Kemampuan
- Bab/Bak (-)/(+) rasa nyeri
menggunakan teknik non- - IVFD NS 20tpm
- Mual/Muntah (-) farmakologi (mengatur suhu
- Pola nafas normal ruangan dan
- Fungsi berkemih normal pencahayaan)
Intervensi:
7. Monitor efek
Manajemen nyeri
samping
1. Identifikasi lokasi
penggunaan
dan kualitas nyeri
Analgesik
2. Mengidentifikasi
respon nyeri non 8. Kolaborasi
 verbal
pemberian
3. Monitor efek samping
analgesic
penggunaan
(Ketorolac 3x30mg,
Analgesik
Terapeutik: PCT 3x1mg,
7. Pertimbangkan jenis dan Tramadol 100mg)
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

8. Berikan Teknik
nonfarmakologi untuk
mrngurangi rasa nyeri
(kompres hangat/dingin,
teknik relaksasi)

9. Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri
(mengatur suhu ruangan
dan pencahayaan)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgesic (Ketorolac 3x30mg,
PCT 3x1mg, Tramadol 100mg)
 RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny. S TANGGAL : 5 Desember 2020

DX MEDIS : Post Op SC RUANG : Ranap Melati RSUB
DX KEPERAWATAN : Risiko Perdarahan

S O A P I E
- Pasien - Keadaan umum: baik Risiko perdarahan Tujuan: - Monitor tanda dan S : pasien tidak
mengatakan - GCS 456 dengan factor risiko Setelah dilakukan tindakan gejala perdarahan merasakan nyeri pada
mengalami - Kesadaran Compos komplikasi kehamilan keperawatan selama 1x24 - Monitor nilai luka post op
Mentis
perdarahan (plasenta previa, jam kontrol risiko meningkat hematokrit/hemoglobin O : TD 110/80
- TD: 100/70mmHg
pervaginam 4 pasien mempunyai dan perdarahan dapat sebelum dan setelah Perdarahan ±50cc
- N: 84x/m
hari sebelum riwayat operasi SC) berkurang dengan kriteria kehilangan darah A : Masalah belum
- SpO2 96%
MRS dan tindakan hasil: - Menjelaskan tanda teratasi
- S : 36,2
- Pasien pembedahan ditandai - Kemampuan melakukan dan gejala perdarahan P : lanjutkan intervensi
- RR : 20x/m strategi kontrol risiko
mengeluh nyeri dengan kondisi klinis - menganjurkan segera Inj. Myotonic 3x1mg
- Warna kulit pucat - Kemampuan
pada area luka tindakan pembedahan melapor jika terjadi IVFD NS 20tpm
mengidentifikasi factor
- BAB/BAK (-)/(+)
post op SC SC risiko perdarahan
- TFU 1 jari dibawah - Pemulihan insisi - Memberikan obat
pusat - Perdarahan vagina
pengontrol perdarahan
- Perdarahan ±100cc - Tekanan darah
(Myotonic 3x1mg)
- Ma/Mi (+) Intervensi:
Pencegahan Pendarahan - Monitor tanda-tanda
- Mual/Muntah (-)
1. Observasi vital
- Mobilisasi (-)
- Hb 11,6 - Monitor tanda dan gejala

- Ht 13,4 perdarahan
- Monitor nilai
hematokrit/hemoglobin sebelum
dan setelah kehilangan darah
2. Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
- Anjurkan segera melapor jika
terjadi perdarahan
3. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian produk
darah jika perlu
- kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan
(Myotonic 3x1mg)
Pemantauan tanda vital
Observasi:
2. Memonitor tekanan darah
3. Memonitor nadi
4. Memonitor pernafasan
5. Memonitor suhu tubuh
6. Memonitor oksimetri nadi
Terapeutik:
1. Mengatur interval
pemantauan
2. Mendokumentasikan hasil
pemantauan
 RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny. E TANGGAL : 8 Januari 2021

DX MEDIS : Post Op Stiffnes Wrist RUANG : Ranap Melati RSUB
DX KEPERAWATAN : Nyeri akut

S O A P I E
- Pasien - K/U baik Nyeri akut disebabkan Tujuan: S : pasien tidak
1. Berikan Teknik
- Kesadaran CM
mengeluh oleh prosedur operasi Setelah dilakukan tindakan merasakan nyeri pada
- GCS 456 nonfarmakologi
nyeri pada - TD: 140/90mmHg ditandai dengan pasien keperawatan selama 1x24 jam luka post op
untuk mengurangi
pergelangan - N: 79x/m mengeluh sedikit nyeri nyeri post op dapat berkurang O : - TD 140/90
rasa nyeri
tangan kiri, - RR: 20x/m terkait dengan kondisi dengan kriteria hasil:
(kompres - N: 79x/m
terkadang - SpO2 98% pembedahan - Dukungan orang terdekat
hangat/dingin,
meningkat - RR: 20x/m
kesemutan - S: 36,30C
teknik relaksasi)
- Keluhan nyeri menurun A : Masalah belum
- P: jika - Ma/Mi (+)
- Penggunaan analgesik 2. Kontrol lingkungan teratasi
digerakkan - Bab/Bak (-)/(+)
menurun
yang memperberat P : lanjutkan intervensi
Q: tumpul - Mual/Muntah (-)/(+)
- Kemampuan menggunakan
rasa nyeri pemeberian obat oral
R: pada - Skala 1-2 teknik non-farmakologi
(mengatur suhu - Calnic 1x1
pergelangan - Mobilisasi (+) - Pola nafas normal
ruangan dan - Meloxicam 7,5mg
tangan kiri - ROM exercise (+) Intervensi:
pencahayaan) 2x2 tablet
S: skala nyeri 1-2 Manajemen Nyeri
T: menetap Observasi 3. Kolaborasi
1. Identifikasi lokasi
pemberian
dan kualitas nyeri
analgesic (Calnic,
2. Mengidentifikasi respon
Meloxicam tablet)
nyeri non verbal
3. Monitor efek samping
penggunaan
 Analgesik
Terapeutik:
1. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan
nyeri

2. Berikan Teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
(kompres hangat/dingin,
teknik relaksasi)

3. Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri
(mengatur suhu ruangan dan
pencahayaan)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik
(Calnic, Meloxicam tablet)
 RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny. I TANGGAL : 10 Januari 2021

DX MEDIS : Post Op Laparotomy Abdominal Pain Susp KET RUANG : Ranap Melati RSUB
DX KEPERAWATAN : Nyeri akut

S O A P I E
- Pasien - K/U baik Nyeri akut disebabkan Tujuan: S:
1. Berikan Teknik
- Kesadaran CM
mengeluh nyeri oleh prosedur operasi Setelah dilakukan tindakan - pasien tidak
- GCS 456 nonfarmakologi
perut sejak 1 - TD: 110/70mmHg ditandai dengan pasien keperawatan selama 1x24 jam merasakan nyeri
untuk mengurangi
bulan yang lalu - N: 109x/m mengeluh sedikit nyeri nyeri dapat berkurang dengan pada luka post op
rasa nyeri
- Pasien - RR: 20x/m dan frekuensi nadi kriteria hasil: - masih sedikit mual
(kompres
mengatakan - SpO2 98% meningkat terkait - Dukungan orang terdekat O : - TD 110/70mmHg
hangat/dingin,
meningkat
jarang makan - S: 36,30C dengan kondisi
teknik relaksasi) - N: 109x/m
- Keluhan nyeri menurun
dan sering - Ma/Mi (+) pembedahan
- Penggunaan analgesik 2. Kontrol lingkungan - RR: 20x/m
mengkonsumsi - Bab/Bak (-)/(+)
menurun
yang memperberat A : Masalah belum
alcohol - Mual/Muntah (+)/(-)
- Kemampuan menggunakan
rasa nyeri teratasi
- P: jika digerakkan - Pusing teknik non-farmakologi
(mengatur suhu P : lanjutkan intervensi
dan ditekan - Skala 2-3 - Pola nafas normal
ruangan dan - Inj. IV Paracetamol,
Q: tumpul Intervensi:
pencahayaan) Ketorolac,
R: pada area perut Manajemen Nyeri
Dexketoprofen,
(Post Op) Observasi 3. Kolaborasi
1. Identifikasi lokasi Ondansetron
S: skala nyeri 3 pemberian
dan kualitas nyeri - IVFD NS 28tpm
T: hilang timbul analgesik
2. Mengidentifikasi respon
(Paracetamol,
nyeri non verbal
Ketorolac,
3. Monitor efek samping
Dexketoprofen,Ond
penggunaan
 Analgesik ansetron )
Terapeutik:
1. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

2. Berikan Teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
(kompres hangat/dingin,
teknik relaksasi)

3. Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri
(mengatur suhu ruangan dan
pencahayaan)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik
(Paracetamol, Ketorolac,
Dexketoprofen,Ondansetron )
 RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny. N TANGGAL : 12 Januari 2021

DX MEDIS : Efusi Pleura Susp Pneumonia RUANG : Ranap Melati RSUB
DX KEPERAWATAN : Pola nafas tidak efektif

S O A P I E
- Pasien - K/U lemas Pola nafas tidak efektif Tujuan 1. Monitor S:
- Kesadaran CM
mengeluh disebabkan oleh Setelah dilakukan tindakan frekuensi, irama - pasien merasakan
- GCS 456
sesak nafas - TD: 132/69mmHg hambatan upaya nafas keperawatan selama 1x24 jam dan upaya masih sedikit nyeri
sudah 1 - N: 115x/m (nyeri saat bernafas) diharapkan pola nafas efektif napas saat batuk
minggu dan - RR: 26x/m dengan gejala mayor Dengan kriteria : 2. Monitor pola - pasien mengatakan
nyeri dada - SpO2 92% pola napas abnormal - Dyspnea napas sesak berkurang
kanan jika - S: 36,60C (takipnea) - Frekuensi nafas 3. Monitor O : - K/U baik
batuk - NC 3 lpm Intervensi kemampuan - TD 130/800mmHg
- Payudara - Ma/Mi (+) Pemantauan respirasi batuk efektif
- N: 89x/m
kanan nyeri - Bab/Bak (-)/(+) Observasi 4. Auskultasi bunyi
- RR: 23x/m
jika bergerak - Mual/Muntah (+)/(-) 1. Monitor frekuensi, irama napas
A : Masalah belum
- Pneumonia (+) dan upaya napas 5. Monitor adanya
teratasi
- Efusi pleura kiri (+) 2. Monitor pola napas sputum
P : lanjutkan intervensi
3. Monitor kemampuan 6. Informasikan
- Observasi TTV dan
batuk efektif hasil
keluhan
4. Auskultasi bunyi napas pemantauan
5. Monitor adanya sputum
6. Monitor hasil x-ray thorax
7. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan
 RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn. S TANGGAL : 15 Januari 2021

DX MEDIS : Post Op Rekontruksi Soft Tissue gaglion elbow RUANG : Ranap Melati RSUB
DX KEPERAWATAN : Nyeri akut

S O A P I E
- Pasien mengeluh - K/U baik Nyeri akut disebabkan Tujuan: S:
1. Berikan Teknik
- Kesadaran CM
nyeri pada luka oleh prosedur operasi Setelah dilakukan tindakan - pasien tidak
- GCS 456 nonfarmakologi
post op - TD: 140/80mmHg ditandai dengan pasien keperawatan selama 1x24 jam merasakan nyeri
untuk mengurangi
- pasien - N: 100x/m mengeluh sedikit nyeri nyeri dapat berkurang dengan pada luka post op
rasa nyeri
mengatakan - RR: 20x/m terkait dengan kondisi kriteria hasil: O : - TD 140/80mmHg
(kompres
bengkak pada - SpO2 94% pembedahan - Dukungan orang terdekat
hangat/dingin, - N: 90x/m
meningkat
siku tangan - S: 36,10C
teknik relaksasi)
- Keluhan nyeri menurun - RR: 20x/m
kanan 1 bulan - Ma/Mi (+)
- Penggunaan analgesik 2. Kontrol lingkungan A : Masalah belum
yang lalu - Bab/Bak (-)/(+)
menurun
yang memperberat teratasi
- P: jika digerakkan - Mual/Muntah (-)
- Kemampuan menggunakan
rasa nyeri P : lanjutkan intervensi
Q: perih teknik non-farmakologi
(mengatur suhu - Inj. IV
R: pada area siku - Pola nafas normal
ruangan dan Dexketoprofen,
kanan (Post Op) Intervensi:
pencahayaan) Tramadol (k/p jika
S: skala nyeri 2 Manajemen Nyeri
skala nyeri 3)
T: hilang timbul Observasi 3. Kolaborasi
1. Identifikasi lokasi - P.O Nadic tablet
pemberian
dan kualitas nyeri - IVFD NS 20tpm
analgesik
2. Mengidentifikasi respon
(Dexketoprofen,
nyeri non verbal
Tramadol, Nadic
3. Monitor efek samping
tablet)
penggunaan
 analgesik
Terapeutik:
1. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

2. Berikan Teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
(kompres hangat/dingin,
teknik relaksasi)

3. Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri
(mengatur suhu ruangan dan
pencahayaan)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik
(Dexketoprofen, Tramadol, Nadic
tablet)
 RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn. J TANGGAL : 16 Januari 2021

DX MEDIS : Susp HNP Cervical + DM Hiperglikemia RUANG : Ranap Melati RSUB
DX KEPERAWATAN : Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

S O A P I E
- Pasien - K/U lemah Ketidaktstabilan kadar Tujuan: 1. Monitor kadar S:
- Kesadaran CM
mengatakan glukosa darah disebabkan glukosa darah - pasien
- GCS 456 Setelah dilakukan tindakan
badan terasa - TD: 158/90mmHg oleh gangguan toleransi 2. Monitor tanda dan mengatakan nyeri
keperawatan selama 1x24
kaku dan - N: 102x/m glukosa darah dengan gejala hiperglikemia dan kaku pada
jam kadar glukosa darah
dingin - RR: 20x/m gejala kadar glukosa (poliuria, kelemahan) telapak tangan dan
berada pada rentan normal
- Pasien - SpO2 95% darah/urin tinggi dengan 3. Monitor tekanan kaki mulai
dengan kriteria hasil:
mengatakan - S: 36,40C kondisi klinis diabetes darah dan frekuensi berkurang dan
- Kadar glukosa dalam darah
sering buang - Ma/Mi (+) melitus nadi mulai bias berdiri
dan urine
air kecil terus - Bab/Bak (-)/(+) 4.Ajarkan O : K/U sedang
- Mulut kering
menerus - Mual/Muntah (-) pengelolaan diabetes - TD 140/80mmHg
- Lelah/lesu
- GD Post rehidrasi (penggunaan insulin,
- Gemetar - N: 96x/m
403mg/dL
obat oral)
- Saat diperiksa GDS Intervensi: - RR: 20x/m
5.Memberikan Insulin
200mg/dL
Manajemen Hiperglikemia
(Novorapid 5 unit/jam - Pemeriksaan GDS
- Mukosa mulut kering
Observasi
Mecobalamin) ke-2 198mg/dL
1. Identifikasi penyebab
A : Masalah teratasi
hiperglikemia
P : lanjutkan intervensi
2. Monitor kadar glukosa
- 100mg, Amlodipin
darah
10mg, Diazepam
3. Monitor tanda dan gejala
10mg, PCT 500mg
hiperglikemia (poliuria,
kelemahan) - Suntik insulin 10 unit
4. Monitor tekanan darah x 3 kali sehari
dan frekuensi nadi - Malam suntik 14 unit
Terapeutik sebelum tidur
1. konsultasi dengan medik
jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada
atau memburuk
Edukasi
1. Anjurkan menghindari
olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari
250mg/dL
2. Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan olahraga
3. Ajarkan pengelolaan
diabetes (penggunaan
insulin, obat oral)
Kolaborasi
1. Pemberian Insulin
(Novorapid 5 unit/jam
2. Pemberian cairan IV (NS
16tpm, Mecobalamin)