Thrombosis Embolisme Iskemia Hemoragik

STROKE

Sumbatan aliran darah dan O2 serebral

Infark jaringan serebral MK: Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

Hemisfer kiri Hemisfer kanan Infark batang otak

Disfagia Afasia Kelainan Hemipelgi Hemipelgi Nervus Nervus Nervus Nervus Nervus Nervus 5 9 Nervus
visual kanan kanan kiri 1 2 346 7 8 10 11 12

Mk:
Hambatan Kelemahan fisik Daya Penuru Penurunan Menutup Pandangan Kemampuan Reflek
Komunikasi penciuman nan lapang kelopak dan menelan mengunyah
Verbal menurun daya pandang mata keseimban menurun menurun
penglih fungsi gan tubuh
MK: Defisit Mk:
atan pengecap menurun
perawatan Hambatan
menurun
Kerusakan diri : mandi Mobilitas Fisik Perubahan Obstruksi
menelan bentuk jalan nafas
MK:4 pupil
Resiko
Cedera
Mk:
Bola mata tidak
Ketidakef
mengikuti perintah
ektifan
bersihan
jalan
napas
MK: ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Dx : Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak Dx : Hambatan Komunikasi (00051)
(00201) Noc : komunikasi (0902)
Noc : perfusi jaringan serebral (0406) Nic : peningkatan komunikasi kurang bicara (4976)
Nic : Manajemen edema serebral (2540)
1. monitor kecepatan berbicara, tekanan, kecepatan, kuantitas, volume dan
1. monitor tanda-tanda vital
diksi
2. monitor adanya kebingungan, perubahan, pikiran,
2. monitor proses kognitif, anatomis dan fisiologi terkait dengan
keluhan pusing, pingsan
kemampuan berbicara ( misalnya memori, pendengaran, dan bahasa)
3. lakukan latihan ROM pasif
3. sesuaikan gaya komunikasi untuk memenuhi kebutuhan klien (misalnya
4. posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat atau
berdiri di depan pasien saat berbicara, mendengarkan dengan penuh
lebih
perhatian,bicara pelan untuk menghindari berteriak, gunakan komunikasi
5. dorong keluarga/orang yang penting untuk bicara pada
tertulis)
pasien
4. instruksikan pasien untuk berbicara pelan
6. berikan anti kejang, sesuai kebutuhan
5. kolaborasi bersama keluarga dan ahli terapis bahasa patologis untuk
mengembangkan rencana agar bisa berkomunikasi secara efektif

Dx : Hambatan mobilitas fisik (00085)

Dx ; Defisit perawatan diri; mandi (00108)
Noc : perawatan diri kebersihan (0305) Noc : pergerakan (0208)
Nic : Bantuan perawatan diri mandi/kebersihan (1801)
Nic : Tereapi latihan mobilitas sendi (0224)
1. monitor integritas kulit pasien
1. monitor lokasi dan kecenderungan adanya nyeri dan ketidaknyamana
2. monitor kebersihan kuku, sesuai dengan kemampuan merawat diri pasien
selama pergerakan/aktivitas
3. berikan bantuan sampai pasien benar-benar mampu merawat diri secara mandiri
2. lakukan ROM pasif atau ROM bantuan, sesuai indikasi
4. fasilitasi pasien untuk menggosok gigi, dengan tepat
3. dukung pasien untuk melihat gerakan tubuh sebelum memulai latihan
5. fasilitasi pasien untuk mandi sendiri dengan tepat
4. jelaskan pada pasien atau keluarga manfaat dan tujuan melakukan
6. dukung orang tua/keluarga berpatisipasi dalam ritual menjelang tidur yang biasa latihan sendi
dilakukan, dengan tepat 5. instruksikan pasien/keluarga cara melakukan latihan ROM aktiif/pasif ,
ROM dengan bantuan atau aktif
6. kolaborasikan dengan ahli terapi fisik dalam mengembangkan dan
menerapkan sebuah program latihan
Dx : Resiko cedera (00035) Dx : Ketidakefektifan bersihan jalan napas (00031)
Noc : kejadian Noc : status pernafaan kepatenan jalan napas (0410)
Nic : Pencegahan jatuh (6490) Nic : Manajemen jalan napas (3140)
1. monitor gaya berjalan (terutama kecepatan), keseimbangan dan tingkat 1. monitor status pernapasan dan oksigenasi, sebagaimana mestinya
kelelahan dengan ambulasi 2. posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. sediakan alat bantu (misalnya tongkat/walker) untuk menyeimbangan gaya 3. auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada dan
berjalan adanya suara tambahan
3. bantu ambulasi individu yang memiliki ketidakseimbangan 4. instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif
4. letakan benda-benda jangkauan yang mudah bagi pasien
5. kelola pemberian bronkodilator, sebagaimana mestinya
5. instruksikan pasien mengenai penggunaan tongkat atau walker, dengan tepat
6. berkolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain untuk meminimalkan efek
samping dari pengobatan yang berkontribusi pada kejadian jatuh

Dx : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)

Noc : status nutrisi (1004)
Nic : Manajemen nutrisi (1100)
1. identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan yang dimiliki pasien
2. lakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan mulut sebelum makan
3. beri obat-obatan sebelum makan jika diperlukan
4. instruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi
5. anjurkan pasien untuk duduk pada posisi tegak di kursi jika memungkinkan